醫(yī)囑相關(guān)制度.doc

瓦房店第三醫(yī)院醫(yī)囑管理制度及規(guī)范 一、政策由臨床醫(yī)生為病人下達(dá)醫(yī)囑，必須遵循的制度。 二、目的對臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行過程中的行為進(jìn)行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 三、標(biāo)準(zhǔn) 1、醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的職業(yè)醫(yī)生在其范圍內(nèi)下達(dá)，只有經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，有處方權(quán)資格的醫(yī)生才可以下達(dá)電子醫(yī)囑。沒有處方權(quán)的醫(yī)生不可以下達(dá)醫(yī)囑。 2、醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑（24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，或者只執(zhí)行一次，但持續(xù)時間超過24小時的醫(yī)囑， 化療泵給藥）、口頭醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫(yī)囑單、麻醉記錄單。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。在搶救時或手術(shù)中所用的口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后或手術(shù)結(jié)束時補錄醫(yī)囑。門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中。 3、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人達(dá)到病房后2小時內(nèi)開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內(nèi)開出。每天例行查房的醫(yī)囑要求在上午11時以前開出，但病情變化可以隨時開出醫(yī)囑。 4、醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫(yī)囑先后順序要符合醫(yī)院要求。下達(dá)醫(yī)囑的時間要精確到分。 5、藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、每分鐘的滴速或毫升數(shù)量。靜脈輸液超過一組應(yīng)分組列出配方及使用順序。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：克）等內(nèi)容都不可以省略。 特殊藥物的使用要求：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)孢霉素A等藥物必須按Qh給藥，如Q6h、Q8h、Q12h。 對高危藥品，如麻醉藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質(zhì)、高級別抗生素的使用要按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，藥劑科要進(jìn)行監(jiān)督，如有違反規(guī)定適時向臨床醫(yī)生發(fā)出書面通知，建議臨床醫(yī)生及時停藥。臨床醫(yī)生在收到通知時要及時報告上級醫(yī)師，考慮停藥或者向藥劑科說明理由。沒有停藥又沒有合理說明者應(yīng)由藥劑科及時報告醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦。 “自理”藥品管理規(guī)定：由病人或病人家屬在醫(yī)院內(nèi)自己使用的藥品稱自理藥品。目前僅限于使用外用藥、漱口液。首先醫(yī)生評估確定病人可安全自用外用藥，然后在臨時醫(yī)囑欄開出外用藥物醫(yī)囑并應(yīng)詳細(xì)寫明藥物的用法、用量、頻次、使用天數(shù)等內(nèi)容。護士發(fā)藥時向病人/家屬詳細(xì)講解藥物使用方法及注意事項，并教育病人/家屬在用藥前后洗手，以確保病人正確、安全的使用自理藥物。同時臨床醫(yī)生及護士要觀察藥物使用情況、療效及副作用。當(dāng)醫(yī)生評估不能確保病人自理藥的安全時，由醫(yī)生開出長期醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。 “自備”藥品醫(yī)囑：如果藥品是“自備”的，按自備藥品管理制度執(zhí)行。 6、醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，由護士逐項核對并執(zhí)行。護士執(zhí)行要打印分類醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行后在分類執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時間。 醫(yī)生下達(dá)的搶救病人緊急抽血檢查項目醫(yī)囑要求在30分鐘內(nèi)執(zhí)行，抽取樣本，并立即送到檢驗科。檢驗標(biāo)本送到檢驗科30分鐘后要開始追蹤檢驗結(jié)果，并報告給醫(yī)生。除血培養(yǎng)、凝血四項等檢驗時間要求較長的特殊檢查以外，醫(yī)生要在1小時內(nèi)得到急診檢驗結(jié)果。其他緊急檢查項目醫(yī)囑要30分鐘內(nèi)執(zhí)行，并積極配合醫(yī)生和輔助檢查科室盡快完成檢查，使醫(yī)生在1小時內(nèi)得到檢查的初步結(jié)果。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時，如病人拒絕執(zhí)行、病人臨時離開醫(yī)院等，護士要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。醫(yī)生在開出急診檢驗檢查醫(yī)囑后，如果超過一個小時還沒有得到相關(guān)的檢驗結(jié)果時，要及時追問，查找原因。 7、醫(yī)生下達(dá)檢驗醫(yī)囑后所有檢驗標(biāo)本采集前由護士貼上條碼標(biāo)簽，條碼標(biāo)簽上應(yīng)有病人姓名、門診號或住院號、科室、標(biāo)本名稱、檢驗項目，護士采集標(biāo)本后再次確認(rèn)標(biāo)本條碼，外送人員將標(biāo)本送至檢驗科前要確認(rèn)標(biāo)本條碼，以確定標(biāo)本送出的時間。檢驗科接到標(biāo)本后進(jìn)行標(biāo)本的條碼的確認(rèn)，以確認(rèn)標(biāo)本接收的時間。檢驗科工作人員及病區(qū)工作人員在核對標(biāo)本時若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時相互溝通和聯(lián)系、核實。 8、醫(yī)生在開出所有申請臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的醫(yī)囑或醫(yī)生認(rèn)為有溝通必要的臨床檢驗醫(yī)囑時，要在申請單或醫(yī)囑說明中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫(yī)生或其他有資格的工作人員根據(jù)相關(guān)信息資料給出正確的檢查報告。開單醫(yī)生同時對申請某些重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結(jié)果及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。 9、同一時間下達(dá)的多項醫(yī)囑，首尾項的時間及簽名相同。一項醫(yī)囑內(nèi)容較多，在一行內(nèi)寫不完整可以跨行，但同一行內(nèi)只允許有一條醫(yī)囑。 10、長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括?？谱o理常規(guī)、護理級別、特別護理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。 藥物長期醫(yī)囑流程：當(dāng)日下達(dá)的長期醫(yī)囑當(dāng)日執(zhí)行。長期醫(yī)囑藥物執(zhí)行時間在一組要求時間的前后一小時內(nèi)均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應(yīng)符合醫(yī)囑要求。 長期備用醫(yī)囑（PRN）應(yīng)記錄在長期醫(yī)囑單上，每次需要執(zhí)行時，醫(yī)生需開具臨時醫(yī)囑方可執(zhí)行，特殊情況下可在執(zhí)行后6小時內(nèi)補開醫(yī)囑。例如退熱藥須在體溫超過38.5時，護士請示醫(yī)生同意后由護士執(zhí)行。 病重醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)：病人有一個或多個臟器功能衰竭已經(jīng)直接威脅病人的生命，或病人生命體征出現(xiàn)明顯異常，或者經(jīng)醫(yī)生評估，病人病情隨時有可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致嚴(yán)重后果時，應(yīng)告病重。病重病人的護理級別應(yīng)與病情相適應(yīng)。 3標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑：由醫(yī)院認(rèn)可的、臨床醫(yī)護人員共同執(zhí)行的常規(guī)醫(yī)囑。詳見附件。 11、臨時醫(yī)囑的書寫順序：先寫三大常規(guī)、肝功能等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥，處置等治療性醫(yī)囑。 12、病人出院時必須開出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。 13、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當(dāng)班護士做特別交待。護士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑，藥學(xué)人員、護士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對有疑問醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。 14、如本班護士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護士口頭交班并在護士交班本上注明。 15、護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的情況下，護士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進(jìn)行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。所有需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)護人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存在病歷中。 16、口頭醫(yī)囑：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生、麻醉師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時可以執(zhí)行電話醫(yī)囑，其他情況不允許使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。護士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時在口頭醫(yī)囑單中記錄醫(yī)囑者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容，并將復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間，并簽名。在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生在口頭醫(yī)囑單上簽名，并記錄簽名時間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求安全執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)補記醫(yī)囑內(nèi)容。 17、病人術(shù)后，應(yīng)停止術(shù)前醫(yī)囑，重開術(shù)后醫(yī)囑。開術(shù)后醫(yī)囑時，必須在長期醫(yī)囑中寫明“術(shù)后醫(yī)囑”，術(shù)后醫(yī)囑開出后，術(shù)前醫(yī)囑自動停止。 18、如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，護士未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生可在醫(yī)囑單寫“取消”，并簽全名和時間。已經(jīng)執(zhí)行過的臨時醫(yī)囑不能再取消，也不準(zhǔn)自行銷毀原有醫(yī)囑。長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消則按照長期醫(yī)囑的停止進(jìn)行操作。 19、如果醫(yī)囑更改過多，須重整醫(yī)囑。 20、由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。 21、護士每日應(yīng)查對全部醫(yī)囑。 22、醫(yī)囑處理過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤科室要按醫(yī)院的政策進(jìn)行登記、上報、總