循證醫(yī)學(xué)重點(diǎn).doc

.1循證醫(yī)學(xué)：臨床醫(yī)生在獲取患者疾病相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，分析患者主要臨床問(wèn)題（病因、診斷、治療、預(yù)后及康復(fù)等），通過(guò)檢索評(píng)價(jià)當(dāng)前最新的相關(guān)研究成果和最佳證據(jù)，在結(jié)合患者的實(shí)際臨床問(wèn)題與臨床醫(yī)療的具體環(huán)境做出科學(xué)、適用的診治決策，在患者的配合下付諸實(shí)施并最后做出相關(guān)分析與效果評(píng)價(jià)。2臨床問(wèn)題的類型（1）背景問(wèn)題：關(guān)于疾病一般知識(shí)的問(wèn)題，主要由詢證醫(yī)學(xué)初學(xué)實(shí)踐者提出。提出問(wèn)題涉及的知識(shí)除基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)外，還有人類健康和疾病的生物、心理及社會(huì)因素等諸多方面。（2）前景問(wèn)題：往往是醫(yī)學(xué)的前沿問(wèn)題，是關(guān)于疾病最新治療學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)和當(dāng)前關(guān)于病因知識(shí)的問(wèn)題，這些問(wèn)題是循證醫(yī)學(xué)的核心問(wèn)題。3、*原始研究證據(jù)：是直接以人群，即病人和（或）健康人為研究對(duì)象，進(jìn)行有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等研究所獲得的第一手研究資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)而形成的研究報(bào)告。4、*二次研究證據(jù)：是在全面收集針對(duì)某一問(wèn)題的所有原始證據(jù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合處理、分析總結(jié)而形成的研究報(bào)告。它是對(duì)原始研究證據(jù)進(jìn)行二次加工后得到的更高層次的研究證據(jù)。5、系統(tǒng)評(píng)價(jià)：是指針對(duì)某一特定臨床問(wèn)題，系統(tǒng)全面的收集全世界所有已經(jīng)發(fā)布或尚未發(fā)表的相關(guān)研究，采用統(tǒng)一的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章，進(jìn)行合并分析，盡可能的減少偏倚，得到綜合、可靠的結(jié)論。可分為定性和定量?jī)煞N。6、Meta分析：又稱薈萃分析，是對(duì)同一課題的多項(xiàng)獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、定量的綜合性分析。是對(duì)文獻(xiàn)的量化綜述，是以同一課題的多項(xiàng)獨(dú)立研究的結(jié)果為研究對(duì)象，在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)多個(gè)研究成果進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、定量的綜合分析。7、病因?qū)W：研究病因作用于人體，在內(nèi)外環(huán)境綜合影響下，導(dǎo)致人體發(fā)病及其發(fā)病機(jī)制的科學(xué)。8、危險(xiǎn)因素：又稱致病因素，是指與疾病的發(fā)生及其消長(zhǎng)具有一定因果關(guān)系的因素，但尚未充分證據(jù)能闡明其致病效應(yīng)。然而，當(dāng)這些因素存在時(shí)或被消除后，其相關(guān)的疾病發(fā)生率會(huì)相應(yīng)的增高或下降。9、藥物不良反應(yīng)ADR：一般是指在正常用量和用法的情況下，藥物在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時(shí)所發(fā)生意外的、與防治目的無(wú)關(guān)的不利或有害的反應(yīng)。10、相對(duì)危險(xiǎn)度RR：病因暴露組的發(fā)病率與未暴露組的發(fā)病率的比值，或治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率與非治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率的比值。11、比值比OR：病例組中暴露于該因素者與未暴露者之間的比值為對(duì)照組中該項(xiàng)比值的倍數(shù)。12、致成危害需要的人數(shù)NNH:導(dǎo)致一例病例的發(fā)生所需要暴露在該可疑危險(xiǎn)的因素中易感個(gè)體的人數(shù)。 需要治療的患者數(shù)NNT：為了預(yù)防一例不良結(jié)果事件而需要治療的病例數(shù)。13、金標(biāo)準(zhǔn)：即標(biāo)準(zhǔn)方法，是指公認(rèn)的診斷某病最可靠的標(biāo)準(zhǔn)方法，它能夠正確地講研究對(duì)象區(qū)分為“有病”和“無(wú)病”，是新的診斷性試驗(yàn)的參照標(biāo)準(zhǔn)。14、靈敏度SE、真陽(yáng)性率：是指將實(shí)際有病的人正確的判斷為患者的能力。15、特異度SP、真陰性率：是指將實(shí)際未患某病的人真確的判斷為非患者的能力。16、假陰性率FNR、漏診率：是指實(shí)際有病者而被判定為非病者的百分率。17、假陽(yáng)性率FPR、誤診率：是指實(shí)際無(wú)病者而被判定為有病者的百分率。18、約登指數(shù)、正確診斷指數(shù)：是指靈敏度和特異度之和減去1，是綜合評(píng)價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)。19、似然比LR :（1）陽(yáng)性似然比：經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診的患某病組中試驗(yàn)陽(yáng)性者所占的比率（真陽(yáng)性率）與經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診未患某病者中試驗(yàn)陽(yáng)性者所占的比率（假陽(yáng)性率）的比值。 （2）陰性似然比：經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診的患某病組中試驗(yàn)陰性者所占的比率（假陰性率）與經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診未患某病者中試驗(yàn)陰性者所占的比率（真陰性率）的比值。 20、預(yù)測(cè)值、診斷價(jià)值：表示試驗(yàn)?zāi)茏龀稣_判斷的概率，也表示試驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床意義。 （1）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值PPV：是指試驗(yàn)為陽(yáng)性者真正患有該病的可能性。 （2）陰性預(yù)測(cè)值NPV：是指試驗(yàn)為陰性者真正沒(méi)有患該病的可能性。21、ROC曲線、受試者工作曲線：用試驗(yàn)的靈敏度（真陽(yáng)性率）為縱坐標(biāo)、以1-特異度（假陽(yáng)性率）為橫坐標(biāo)作圖，所獲得的不同曲線能較清晰的表示靈敏度與特異度之間的相互關(guān)系，從而能為正常值的確定迅速提供直觀的印象，這種曲線稱。22、雙盲法：研究者和患者都不知道患者接受的是治療藥還是對(duì)照藥。23、沾染：當(dāng)對(duì)照組額外接受了實(shí)驗(yàn)組的治療措施或其他有利的治療，人為的夸大了對(duì)照組的療效，稱為。24、意向治療分析ITT：是在最后資料分析中包括所有納入隨機(jī)分配的患者，不管是否最終接受分配給患者的治療方案。25、完成治療分析PPT：是確定進(jìn)入最終資料分析的病例只限定于那些完全遵循醫(yī)囑的對(duì)象。26、危險(xiǎn)度：表示某一個(gè)給定結(jié)果的頻數(shù)分布。危險(xiǎn)度是概率，波動(dòng)于01.0.27、 疾病預(yù)后：指疾病發(fā)生后，對(duì)疾病未來(lái)發(fā)展的病程和結(jié)局（痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、致殘、并發(fā)癥和死亡等）的預(yù)測(cè)，預(yù)后研究的主要內(nèi)容是探討疾病的各種結(jié)局、影響因素及發(fā)生概率。28零點(diǎn)：被觀察疾病的起始時(shí)間，比如首次出現(xiàn)某種癥狀的時(shí)間、第一次確診的時(shí)間29：效用值：是一種表述疾病或健康結(jié)局相對(duì)優(yōu)劣的數(shù)量化指標(biāo)。一、 循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的條件 1、醫(yī)生：執(zhí)行主體。 2、患者：服務(wù)主體。 3、最佳證據(jù)：主要武器，是解決患者臨床問(wèn)題的手段4、醫(yī)療環(huán)境：必要平臺(tái)。二、 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別循證醫(yī)學(xué) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源 臨床研究 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、體外實(shí)驗(yàn)搜集證據(jù)來(lái)源 系統(tǒng)全面 零散的臨床研究和過(guò)時(shí)的教科書療效指標(biāo) 注重患者最終結(jié)局 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變、 儀器（終點(diǎn)指標(biāo)） 或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo)）臨床決策 依靠最新最佳臨床研究的證據(jù) 個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療模式 以患者為中心 以疾病為中心 三、 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法、步驟：1確定應(yīng)解決的臨床重要問(wèn) 2檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn) 4應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策 5總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力四、 臨床實(shí)踐問(wèn)題的來(lái)源1病史和體格檢查：怎樣恰當(dāng)?shù)牟杉徒忉尣∈芳绑w格檢查的發(fā)現(xiàn)。2查找病因：怎樣識(shí)別疾病的原因（包括醫(yī)源性）3分析臨床表現(xiàn)：疾病的臨床表現(xiàn)的頻度和時(shí)間怎樣？怎樣應(yīng)用這些知識(shí)對(duì)患者分類歸納。 4鑒別診斷：怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對(duì)治療有反應(yīng)的原因。 5診斷性試驗(yàn)：怎樣基于精確性、準(zhǔn)確性、可接受性、費(fèi)用及安全性等因素來(lái)選擇和解釋診斷性試驗(yàn)，以便確定和排斥某種診斷。6預(yù)后估計(jì)：怎樣估計(jì)患者可能的病程、預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥或結(jié)局。7治療效果：怎樣為患者選擇利大于害并且價(jià)有所值的治療方法。8預(yù)防措施 ：怎樣通過(guò)識(shí)別和糾正危險(xiǎn)因素來(lái)減少疾病的發(fā)生及通過(guò)篩查來(lái)早期診斷疾病。五、 構(gòu)建臨床循證問(wèn)題的模式：PICO模式 P（Population）特定的患病人群 I(intervention)干預(yù) C(comparator)對(duì)照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施 O(outcome)結(jié)局 六、 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源類型：4S模型：證據(jù)系統(tǒng)（system）、證據(jù)摘要（synopses）、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（syntheses）、原始研究（studies）+總結(jié)(summaries)=5S模型 七、 選擇或評(píng)估信息資源的標(biāo)準(zhǔn)：1循證方法的嚴(yán)謹(jǐn)性2內(nèi)容的全面性和特異性 3易用性4可及性八、*獲取證據(jù)的基本步驟確定臨床問(wèn)題及類型按照PICO原則構(gòu)建問(wèn)題選擇合適數(shù)據(jù)庫(kù) 重新選擇合適數(shù)據(jù)庫(kù)制定檢索詞和檢索策略 重新制定檢索記號(hào)和檢索策略評(píng)價(jià)總結(jié)研究證據(jù) 檢索不滿意 評(píng)價(jià)、總結(jié)研究證據(jù) 應(yīng)用研究證據(jù)九、 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)工作的基本步驟：統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)、收集資料、整理資料、分析資料。十、 假設(shè)檢驗(yàn)的步驟：1建立檢驗(yàn)假設(shè)，確定檢驗(yàn)水平2選擇檢驗(yàn)方法， 計(jì)算檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量3確定P值，做出統(tǒng)計(jì)推斷十一、閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的方法（1）要明確閱讀的目的（2）要具有較高的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索技巧（3）選擇性閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)：1、閱讀文章的題目，看是否與閱讀目的相關(guān)2、快速瀏覽文獻(xiàn)摘要部分，決定是否需要進(jìn)一步精讀3、精讀文章正文，按照證據(jù)評(píng)價(jià)要求提取資料4、重視文章方法學(xué)部分5、慎重使用文獻(xiàn)的結(jié)果十二、*臨床研究證據(jù)評(píng)價(jià)的基本要素1內(nèi)在真實(shí)性：指研究結(jié)果能夠多大程度上反映真實(shí)的情況，是研究證據(jù)評(píng)價(jià)的核心。2臨床重要性：指研究結(jié)果的實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值。3外在實(shí)用性：指研究結(jié)果外推到其他人群的能力，是從一般到個(gè)別的過(guò)程。十三、臨床研究證據(jù)評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容：研究目的、研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、組間可比性、測(cè)量指標(biāo)、結(jié)果表達(dá)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、數(shù)據(jù)分析、研究環(huán)境、研究結(jié)論十四、進(jìn)行診斷性試驗(yàn)必須具備的內(nèi)容包括（1）有明確的金標(biāo)準(zhǔn)（2）有正確選擇的研究對(duì)象（3）進(jìn)行試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比。十五、系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別特征 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 傳統(tǒng)綜述目的 解決某一特定臨床問(wèn)題 全面了解某一問(wèn)題原始文獻(xiàn)來(lái)源 明確、全面 不明確、不全面檢索方法 有明確的檢索的策略和檢索詞 不明確文獻(xiàn)篩選 有清晰的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)清晰的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)評(píng)價(jià) 有嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法 較少評(píng)價(jià)文獻(xiàn)結(jié)果合成 多采用定量方法， 多采用定性分析，具有良好的重復(fù)性 結(jié)果重復(fù)性較差結(jié)果的更新 定期更新 未定期更新所需時(shí)間 需要的更多的時(shí)間、人力、財(cái)力， 所需時(shí)間、人力、財(cái)力較少制作過(guò)程復(fù)雜 十六、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本步驟 1、提出評(píng)價(jià)問(wèn)題，制定納入研究標(biāo)準(zhǔn) 2、檢索研究 3、篩選研究和收集數(shù)據(jù) 4、評(píng)估納入研究的偏倚 5、分析數(shù)據(jù)，進(jìn)行Meta分析 6、解決報(bào)告偏倚 7、陳述結(jié)果 ，匯總研究發(fā)現(xiàn) 8、解釋結(jié)果，推斷結(jié)論十七、Meta分析步驟 1、確定研究目的 ，提出問(wèn)題，制定研究計(jì)劃 2、制定檢索策略，全面廣泛地檢索收集相關(guān)文獻(xiàn) 3、確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不符合要求的文獻(xiàn) 4、納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 5、提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息并描述特征 6、資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 7、敏感性分析 8、結(jié)果報(bào)告和討論十八、*研究方法的論證強(qiáng)度設(shè)計(jì)類型 性質(zhì) 可行性 論證強(qiáng)度隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 前瞻性 差 +隊(duì)列研究 前瞻性 較好 +病例對(duì)照研究 回顧性 好 +橫斷面研究 斷面 好 +描述性研究 前瞻性/回顧性 好 +/-十九、病因?qū)W和不良反應(yīng)研究證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)原則 1、病因和不良反應(yīng)研究是否采用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)方案（研究方法的論證強(qiáng)度）2、實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的暴露因素、結(jié)局的測(cè)量方法是否一致 （偏倚的控制 ） 3、隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否隨訪了全部納入的研究對(duì)象 （隨訪時(shí)間和失訪率 ） 4、因果效應(yīng)的先后順序是否合理 （因果關(guān)系的時(shí)序性 ） 5、危險(xiǎn)因素（或診治干預(yù)措施）和疾?。ɑ虿涣挤磻?yīng)）之間有無(wú)（劑量-效應(yīng)關(guān)系） 6、研究的結(jié)果是否符合流行病學(xué)的規(guī)律 7、所論證的因果關(guān)系是否有充分的生物學(xué)證據(jù) 8、所論證的因果關(guān)系在不同研究中是否有一致性二十、病因?qū)W和不良反應(yīng)研究證據(jù)的適應(yīng)性評(píng)價(jià)原則 ：1你的患者是否與文獻(xiàn)中的研究對(duì)象存在較大差異，導(dǎo)致他人的研究結(jié)果不能應(yīng)用 2你的患者發(fā)生疾病或不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性有多大 3你的患者最關(guān)注什么，希望從治療中獲得什么 4是否終止接觸危險(xiǎn)因素或更改治療措施二十一、診斷性試驗(yàn)研究方法 1、選擇金標(biāo)準(zhǔn) 2確定試驗(yàn)指標(biāo) 3、樣本大小的估計(jì)二十二、臨床治療性問(wèn)題的循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟 1、明確具體的臨床治療問(wèn)題 2、尋找證據(jù) 3、評(píng)價(jià)證據(jù) 4、應(yīng)用證據(jù)解決臨床問(wèn)題二十三、評(píng)價(jià)治療性研究證據(jù)的科學(xué)性：1證據(jù)是否來(lái)源于隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)：隨機(jī)化是評(píng)價(jià)研究證據(jù)科學(xué)性的最重要標(biāo)準(zhǔn) 2報(bào)道的研究結(jié)果是否全面 3評(píng)價(jià)文獻(xiàn)資料的科學(xué)性 4證據(jù)是否來(lái)源于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果 5證據(jù)是否來(lái)源于經(jīng)濟(jì)分析的結(jié)果 6證據(jù)是否來(lái)源于臨床決策分析結(jié)果二十四、如何應(yīng)用評(píng)價(jià)后的證據(jù)解決患者的問(wèn)題 1、患者情況是否與研究證據(jù)中的情況相似 2治療措施的可操作性 3治療措施的利弊和成本 4治療決策時(shí)應(yīng)考慮的其他問(wèn)題 5具體處理相關(guān)患者二十五、應(yīng)用預(yù)后性研究證據(jù)的（1）方法：前瞻性隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、描述性研究 （2）實(shí)施步驟：1根據(jù)具體病人存在的情況提出臨床預(yù)后問(wèn)題2根據(jù)所提出的臨床預(yù)后問(wèn)題收集相關(guān)資料3評(píng)價(jià)文獻(xiàn)資料 、確定預(yù)后證據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性 4評(píng)價(jià)研究結(jié)果的適用性 二十六、影響疾病預(yù)后的常見(jiàn)因素 1疾病的自然史 2患者的人口學(xué)特征 3診療的時(shí)間和水平 4患者對(duì)治療的依從性 5社會(huì)與環(huán)境因素二十七、疾病預(yù)后的判斷指標(biāo) ：病死率、治愈率、緩解率、復(fù)發(fā)率、病殘率、生存率二十八、預(yù)后性研究中常見(jiàn)偏倚 1失訪偏倚 2存活隊(duì)列偏倚 3集合偏倚 4遷移偏倚 5測(cè)量偏倚 6零時(shí)不當(dāng)偏倚二十九、預(yù)后性研究中偏倚的控制 1隨機(jī)化 2限制 3配比 4分層 5標(biāo)準(zhǔn)化 6多因素分析方法 7 減少測(cè)量偏倚的方法三十、研究證據(jù)評(píng)價(jià)的原則和標(biāo)準(zhǔn) 1明確疾病預(yù)后研究的起止點(diǎn) 2樣本是否具有代