兒科2016年12月病毒性心肌炎護(hù)理查房.doc

2016年12月份護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房時(shí)間：2016-12-13 查房地點(diǎn)：兒科辦公室查房?jī)?nèi)容：病毒性心肌炎主持人：兒科護(hù)士長(zhǎng) 蔣慶林參加人員：劉永芬、楊娜、全院護(hù)士長(zhǎng)、兒科全體護(hù)士一、查房目的：1、通過(guò)護(hù)理查房，掌握病毒性心肌炎的病因、病理生理，臨床表現(xiàn)。 2、重點(diǎn)：病毒性心肌炎的病情觀察及護(hù)理要點(diǎn)。二、查房?jī)?nèi)容： 趙芳1、一般資料包括:姓名:胡雨晗 床號(hào):28床 性別:女 年齡:8歲3月 職業(yè): / 婚姻情況: / 病歷號(hào):165016 家族史:否認(rèn) 即往史/2、病情介紹主訴:：間斷性咳嗽2周，加重伴心悸4天。 生命體征：T37.0，P100次/分R24次/分 BP100/60mmhg （3）現(xiàn)病史：患兒2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性咳嗽，無(wú)發(fā)熱，咳痰，無(wú)胸悶，氣喘，未予治療，四天前咳嗽加重，次數(shù)頻繁，伴間斷心悸，每次癥狀持續(xù)數(shù)分鐘，休息后好轉(zhuǎn)，今為診治來(lái)我院就診，查肌鈣蛋白：0.373ng/ml,以“病毒性心肌炎” 診斷收入我科。 （4）輔助檢查結(jié)果（陽(yáng)性）：血常規(guī)：wbc：12.6109/L，肌鈣蛋白：0.373ng/ml，心電圖：S-T段偏移。3、概述：病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所致的炎性過(guò)程，處心肌炎外，部分病例可伴有心肌炎和心內(nèi)膜炎。本病臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者預(yù)后良好，重者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。近年統(tǒng)計(jì)，小兒病毒性心肌炎的發(fā)病率在上升，但重癥患兒仍然占少數(shù)。4、病因和發(fā)病機(jī)制： 很多病毒引起心肌炎。主要是腸道和呼吸道病毒，尤其是柯薩奇病毒最常見(jiàn)，約占半數(shù)以上，其次為?？刹《?。其他病毒如腺病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感和副流感病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒等均可引起心肌炎。輪狀病毒是嬰幼兒秋季腹瀉的病原體，也可引起心肌的損害。本病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為與病毒及其病毒早期經(jīng)血循環(huán)直接侵犯心肌細(xì)胞有關(guān)，另外病毒感染后的變態(tài)反應(yīng)和自身免疫也與發(fā)病有關(guān)。5、臨床表現(xiàn)：1、呼吸道感染：咳嗽；2、心悸，乏力。6、相關(guān)檢查: 血常規(guī)、肝腎功、心肌酶、心電圖、胸片7、治療原則：1減輕心臟負(fù)擔(dān)，強(qiáng)調(diào)臥床休息；2藥物治療：維生素C、腎上腺皮質(zhì)激素。8、護(hù)理計(jì)劃科室兒科姓名胡雨晗年齡8歲3月床號(hào)28床住院號(hào)165016入院日期2016-11-20入院診斷病毒性心肌炎護(hù)理診斷/問(wèn)題預(yù)期效果護(hù)理措施（理論依據(jù)）效果評(píng)價(jià)20/11 活動(dòng)無(wú)耐力患兒逐漸增加活動(dòng)量1、告知患兒需臥床休息至癥狀消失。2、進(jìn)行必要的解釋和鼓勵(lì)，解除心理緊張和焦慮，使患兒能積極配合治療和得到充分休息。3、不要過(guò)量限制活動(dòng)，與患兒共同制定每日活動(dòng)計(jì)劃，并監(jiān)督患兒活動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施。4、下床活動(dòng)前為患兒做好活動(dòng)準(zhǔn)備，為其自理活動(dòng)提供方便，如抬高床頭，使患兒便于起身下床；把障礙物從走動(dòng)區(qū)移開(kāi)，以提供病人安全的活動(dòng)場(chǎng)所。5、活動(dòng)期間密切觀察生命體征的變化，必要時(shí)給予氧氣吸入。6、不斷激發(fā)患兒活動(dòng)的興趣和信心。05/12 患兒活動(dòng)量逐漸增加20/11 潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克?；純鹤≡浩陂g不出現(xiàn)并發(fā)癥1、密切觀察和記錄患兒精神狀態(tài)、面色、心率、心律、呼吸和血壓及血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取緊急護(hù)理措施。2、出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸時(shí)應(yīng)休息，必要時(shí)給予氧氣吸入，有心力衰竭的患兒給予半臥位，盡量保持其安靜，嚴(yán)格控制液體速度，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。05/12 患兒未發(fā)生并發(fā)癥。20/11 3焦慮患兒和家屬焦慮減輕并樹(shù)立康復(fù)的信心1、傾聽(tīng)患兒的傾訴，提供指導(dǎo)；并鼓勵(lì)家屬對(duì)患兒進(jìn)行安慰。2、各項(xiàng)護(hù)理操作細(xì)致、耐心，給病人安全感；處理好病人之間的關(guān)系，增加休息活動(dòng)的協(xié)調(diào)性。25/11 患兒和家屬焦慮減輕并建立康復(fù)的信心20/11 家屬知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)疾病知識(shí)家長(zhǎng)能夠掌握和了解相關(guān)知識(shí)和技能向家屬作疾病知識(shí)宣教及護(hù)理示范。鼓勵(lì)家屬參與患兒護(hù)理。3、了解患兒家屬對(duì)患兒疾病及護(hù)理的掌握程度。4、鼓勵(lì)家屬提問(wèn)，根據(jù)病人的顧慮給予解釋或指導(dǎo)。28/11 家屬懂得疾病及有關(guān)護(hù)理知識(shí)。9、健康教育對(duì)患兒及家屬介紹治療過(guò)程和預(yù)后，減少患兒和家屬的焦慮和恐懼心理。強(qiáng)調(diào)休息對(duì)心肌炎的重要性，使其能自覺(jué)配合治療。告知預(yù)防呼吸道感染和消化道感染的常識(shí)，疾病流行期間盡量避免去公共場(chǎng)所并告知其出院后定期到門(mén)診復(fù)查。三、相關(guān)知識(shí)復(fù)習(xí)病毒性心肌炎的病因病理 李榆蘭病毒性心肌炎病因及發(fā)病機(jī)制: 很多病毒感染可引起心肌炎，主要是腸道和呼吸道病毒，尤其是柯薩奇病毒B1-6型最常見(jiàn)，約占半數(shù)以上，其次為?？刹《?。其他病毒有腺病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感和副流感病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒等。輪狀病毒是嬰幼兒秋季腹瀉的病原體，也可引起心肌的損害。本病發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為與病毒及其毒素早起經(jīng)血液循環(huán)直接侵犯心肌細(xì)胞有關(guān)，病毒感染后的變態(tài)反應(yīng)和自身免疫也與發(fā)病有關(guān)。病理生理: 病變分布可為局灶性、散在性或彌漫性，多以心肌間質(zhì)組織和附近血管周?chē)鷨魏思?xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，少數(shù)為心肌變性，包括腫脹、斷裂、溶解和壞死等變化。慢性病例多有心臟擴(kuò)大、心肌間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)和心肌纖維化形成的瘢痕組織。心包可有漿液滲出，個(gè)別發(fā)生粘連。病變可波及傳導(dǎo)系統(tǒng)，甚至導(dǎo)致終身心律失常。病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn) 鄭賢慧（1） 癥狀 急性心肌炎發(fā)病前大對(duì)多有呼吸道或消化道病毒感染的前驅(qū)癥狀。其臨床表現(xiàn)輕重不一，取決于年齡及感染的急性或慢性過(guò)程。預(yù)后大多良好，部分患者起病隱匿，輕型患兒一般無(wú)自覺(jué)癥狀，僅表現(xiàn)心電圖異常。心肌受累明顯時(shí)，可有心前區(qū)不適、胸悶、氣短、頭暈及乏力等癥狀，但少數(shù)重癥患者可發(fā)生心力衰竭并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心源性休克、甚至猝死。部分患者呈慢性進(jìn)程，逐漸演變成擴(kuò)張性心肌病。（2）體征 心臟有輕度擴(kuò)大，伴心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍及部分有奔馬律，可導(dǎo)致心力衰竭及暈厥等。反復(fù)心衰者，心臟明顯擴(kuò)大，兩肺出現(xiàn)濕羅音及肝、脾腫大，呼吸急促和發(fā)紺。（3）危重病例可出現(xiàn)心源性休克，脈搏微弱及血壓下降。病毒性心肌炎的治療原則 楊翠黎（一）明確心肌炎類(lèi)型 根據(jù)心肌炎不同類(lèi)型感染選用相應(yīng)的抗感染治療。（二）減輕心臟負(fù)擔(dān) 應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，心臟情況好轉(zhuǎn)后再逐漸開(kāi)始活動(dòng)。（三）藥物治療 目的是促進(jìn)心肌病變的恢復(fù)和改善心臟功能。 1.維生素C 大劑量維生素緩慢推注，對(duì)心肌病變的好轉(zhuǎn)有一定作用，應(yīng)用10%-12.5%溶液每次100-200mg/kg，急性期每日1次，療程1個(gè)月。 2.腎上腺皮質(zhì)激素 目前有爭(zhēng)論，多數(shù)人同意用于心源性休克和發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，對(duì)難控制的心力衰竭和其它治療無(wú)效的患兒也可試用，但最好不在發(fā)病10d內(nèi)應(yīng)用，以免使病毒感染擴(kuò)散。 3.其它促進(jìn)心肌病變恢復(fù)的藥物 危重患兒可選用：靜脈點(diǎn)滴極化液；靜脈滴注能量合劑；肌內(nèi)注射三磷酸腺苷或輔酶A；肌內(nèi)注射輔酶Q10。（四）糾正心律失常，控制心力衰竭。病毒性心肌炎的護(hù)理要點(diǎn) 杜芬（一）、注意休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)急性期要臥床休息至體溫恢復(fù)后3-4周，基本恢復(fù)正常后可以逐漸增加活動(dòng)量。（二）、嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥 密切觀察和記錄患兒精神狀態(tài)、面色、心率、心律、呼吸和血壓及氧飽和度，做好搶救藥品和器械的準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取緊急護(hù)理措施。 出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸時(shí)應(yīng)休息，必要時(shí)給予氧氣吸入，有心力衰竭的患兒給予半臥位，盡量保持其安靜，嚴(yán)格控制液體速度，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，使用洋地黃時(shí)要注意觀察有無(wú)心率過(guò)慢，出現(xiàn)新的心律失常、惡心、嘔吐等癥狀時(shí)要暫停用藥并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系處理，避免洋地黃中毒。 應(yīng)進(jìn)高蛋白、高維生素，富于營(yíng)養(yǎng)、易消化的飲食，宜少量多餐，避免過(guò)飽或進(jìn)食刺激性食物，水腫嚴(yán)重者要限制飲食量，心力衰竭者給予低鹽飲食。 保持患兒大小便通暢，防止便秘，要對(duì)患兒采取保護(hù)性隔離，要積極預(yù)防各種感染，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動(dòng)。病毒性心肌炎的健康教育 徐聰（1）囑其注意休息，避免勞累，出院后需繼續(xù)休息3-6個(gè)月，6個(gè)月至1年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。（2）指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白，高維生素，易消化飲食，多食富含維生素C的蔬菜水果，以促進(jìn)心肌代謝與修復(fù)，合理飲食，忌刺激性食物。（3）囑其醫(yī)囑服藥，不得擅自減量或停藥。（4）注意防寒保暖，預(yù)防病毒性感冒。（5）適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（6）保持平和的心態(tài)，及時(shí)釋放壓力。、（7）保證大便通暢，防止便秘。（8）教會(huì)患者及家屬測(cè)脈率，節(jié)律，發(fā)現(xiàn)異?；蛴行貝?，心悸等不適及時(shí)就診。(9) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理休息，適當(dāng)活動(dòng)，定期隨訪。(10) 嚴(yán)密觀察病情變化，定期復(fù)查。胎兒出生前后血液循環(huán)的改變 蔣慶林2、小兒各年齡段呼吸、心率正常值及心臟的位置 蔣慶林不同年齡兒童呼吸頻率（次/分） 蔣慶林年齡呼吸頻率年齡呼吸頻率新生兒404447歲221個(gè)月1歲30814歲2013歲24不同年齡兒童心率（次/分）年齡心率年齡心率新生兒12014047歲801001個(gè)月1歲110130814歲709013歲 100120不同年齡兒童心臟位置年齡心臟位置新生兒2歲心臟多呈橫位。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第四肋間、鎖骨中線外側(cè)，心尖部主要為右心室37歲心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間、鎖骨中線處，左心室形成心尖部7歲以后心尖位置逐漸移到鎖骨中線以?xún)?nèi)0.51cm3、病毒性心肌炎常見(jiàn)的心電圖改變 蔣慶林 呈持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，多導(dǎo)聯(lián)ST段偏移和T波低平、雙向或倒置，QT間期延長(zhǎng)，QRS波群低電壓。心律失常以期前收縮為多見(jiàn)，尚可見(jiàn)到部分性或完全性竇房、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。4、心肌炎患兒出現(xiàn)哪些表現(xiàn)提示發(fā)生心源性休克或心衰？蔣慶林 心臟大小正?；驍U(kuò)大，第一心音低鈍，出現(xiàn)奔馬律，安靜時(shí)心動(dòng)過(guò)速，伴心包炎者可聽(tīng)到心包摩擦音。嚴(yán)重時(shí)甚至血壓下降，發(fā)展為充血性心力衰竭或心源性休克。5、使用洋地黃類(lèi)藥物的注意事項(xiàng)有哪些？（一）、預(yù)防洋地黃中毒： 洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。 與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機(jī)會(huì)，在給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)上述藥物及洋地黃用藥史。 必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。 嚴(yán)格按時(shí)按醫(yī)囑給藥，給藥前數(shù)脈搏，當(dāng)脈搏60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師；用毛花苷丙或毒毛花苷K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢（1015min）靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。（二）、 觀察洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類(lèi)心律失常，最常見(jiàn)者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，其他如房性期前收縮、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等。胃腸道反應(yīng)如食欲下降、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等在用維持量法給藥時(shí)則相對(duì)少見(jiàn)。（三）、洋地黃中毒的處理： 立即停用洋地黃。 低血鉀者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑。 糾正心律失常：快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⒓{，一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫動(dòng)；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時(shí)心臟起搏器。(附)各波形的意義 四、護(hù)理部劉主任點(diǎn)評(píng):兒科病人較多，護(hù)士健康宣教時(shí)面對(duì)的