藥物洗脫球囊.ppt

藥物洗脫球囊與臨床 藥物洗脫球囊的現(xiàn)狀與前景 冠心病介入治療的出現(xiàn)開創(chuàng)了冠心病再血管治療的新紀(jì)元 而術(shù)后再狹窄是其面臨的主要挑戰(zhàn)之一 再狹窄的發(fā)生不僅導(dǎo)致了心絞痛癥狀的復(fù)發(fā) 需要再次血運重建緩解癥狀 在部分患者亦可引發(fā)急性冠脈綜合征 支架的應(yīng)用降低了再狹窄率 卻帶來了另一棘手的問題 支架內(nèi)再狹窄 ISR ISR是一病理生理演變過程 組織學(xué)上的表現(xiàn)不同于再狹窄 以新生內(nèi)膜形成為特征 在藥物洗脫支架時代 ISR仍有發(fā)生 且一旦出現(xiàn)缺乏有效的處理方法 在再狹窄的藥物支架內(nèi)疊加另一藥物支架會使隨后的再狹窄發(fā)生率高達(dá)43 近年來新器械和治療策略不斷涌現(xiàn)旨在攻克這一難題 藥物洗脫球囊 DEB 是其中較有前途的技術(shù)之一 一 DEB的概念及潛在優(yōu)勢 藥物洗脫支架 DES 本身存在一些無法克服的局限性 這種局限性一方面源自支架的金屬構(gòu)架 其可造成通過困難 或作為異物持續(xù)刺激新生內(nèi)膜增生 導(dǎo)致再狹窄 另一方面源自多聚物載體 后者可延緩內(nèi)皮修復(fù) 增加支架血栓發(fā)生率 使得雙重抗血小板療程一再延長 傳統(tǒng)的球囊成形術(shù)和先進(jìn)的藥物洗脫技術(shù)的結(jié)合產(chǎn)物 藥物洗脫球囊 DEB的獨特構(gòu)造避免了由金屬構(gòu)架和多聚物載體造成的副反應(yīng) 將藥物涂布于特定區(qū)域的血管壁 使該處局部藥物濃集 而不引起全身副作用 DEB的優(yōu)點包括 特定血管壁區(qū)域藥物的均勻分布 局部藥物的高濃度和一周內(nèi)的短時作用 不影響長期的愈合進(jìn)程 無多聚物載體 減少慢性炎性反應(yīng)和晚期血栓形成 無金屬骨架 保存了血管原有的解剖形態(tài) 在處理小血管和分叉病變過程中 避免了對血流模式的影響 縮短了抗血小板治療的療程 DEB缺點 缺乏金屬骨架因而不能預(yù)防急性彈性回縮的發(fā)生 亦不可用于處理急性夾層形成 二 DEB的臨床研究結(jié)果 DEB為冠脈介入提出了一個新理念 其臨床前和早期臨床研究結(jié)果令人滿意 但現(xiàn)有的數(shù)據(jù)尚有限 需要長期隨訪數(shù)據(jù) 及進(jìn)一步隨機 雙盲 對照研究的結(jié)果驗證其有效性 以大規(guī)模地應(yīng)用于臨床 PACCOCATH 和 研究是在德國進(jìn)行的隨機 雙盲多中心臨床研究 旨在評估紫杉醇涂層的球囊導(dǎo)管治療支架內(nèi)再狹窄的有效性和持久性 Scheller博士共入選了108名造影顯示單一ISR病變的患者 PACCOCATH 入選了52人 PACCOCATH 入選了56人 隨機分入DEB球囊成形術(shù)組 PACCOCATH紫杉醇涂層球囊 或同類型普通球囊組 一級終點為造影節(jié)段內(nèi)管腔丟失 隨訪6個月后 普通球囊組的節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失為 0 81 0 79 mm 而DEB組為 0 11 0 45 mm P 0 001 術(shù)后12個月 DEB組僅2名患者需行靶血管再血管化 而對照組則高達(dá)20名 P 0 001 PEPCAD ISR是一項前瞻性隨機研究 入選了131名ISR患者 隨機分入DEB導(dǎo)管 SeQuentPlease 組 或紫杉醇洗脫Taxus支架組 術(shù)后隨訪6個月 在Taxus支架組有6 2 患者因支架無法通過病變 轉(zhuǎn)入球囊導(dǎo)管組 DEB組術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷3個月 支架組延長至6個月 DEB組ISR發(fā)生率為7 0 而Taxus支架組則為20 3 支架組的心血管不良事件發(fā)生率為22 DEB組則為9 P 0 08 兩組的靶病變再血管率分別為6 3 和15 4 DEB組較低 這些結(jié)果提示在處理ISR病變中DEB至少不劣于DES 三 DEB的臨床應(yīng)用及尚需解決的問題 正在進(jìn)行的研究旨在回答DEB技術(shù)能否有效地應(yīng)用于再狹窄病變 這項技術(shù)在處理再狹窄病變中的前景一直被看好 紫杉醇涂層的藥物球囊的臨床前和早期臨床試驗均提示其可用來治療ISR 在小血管原位病變處理中單用DEB亦可降低再狹窄和靶病變再血管化概率 DEB尚有許多懸而未決的問題 1 抗增生藥物涂層球囊方法的安全性需評估 不同的涂層方法需進(jìn)行比較 除紫杉醇以外的藥物是否有效需驗證 及藥物洗脫特性的研究 2 聯(lián)合DEB和BMS的臨床療效需明確 現(xiàn)有的資料提示DEB成形術(shù)后置入BMS可出現(xiàn)較高的再狹窄率和靶病變再血管化率 單純球囊成形術(shù)中約30 患者因結(jié)果不滿意需置入支架 削弱了DEB用于治療原位病變的價值 若在DEB前置入BMS則更無從體現(xiàn)其相對于DES的優(yōu)越性 3 DEB相比普通球囊外廓較大 有時難以達(dá)到與血管壁的完美貼合 與DES置入相關(guān)的邊緣效應(yīng)和血管正性重構(gòu)是否會出現(xiàn)在DEB處理的病變中有待長期造影隨訪結(jié)果證實 4 涂布于球囊的藥物濃度較高 一旦進(jìn)入血循環(huán)是否會引起遠(yuǎn)期全身副反應(yīng)尚需觀察 特別是在彌漫周圍血管病變應(yīng)用長球囊情況下 約80 的涂層藥物會沖刷入血 潛在的毒副作用監(jiān)測更為重要 5 目前的DEB僅用作單次充盈 不可重復(fù)使用 對長病變或初次擴張效果不滿意病變需使用多個藥物球囊 增加了費用 6 涂層藥物濃度和藥物釋放藥代動力學(xué)相比DES更為復(fù)雜 7 DEB是否如同普通球囊一樣可減少晚期血管負(fù)性重構(gòu)的發(fā)生還不十分明確 現(xiàn)有的研究結(jié)果支持DEB用于治療ISR 但在ISR處理中DEB和DES哪個更有優(yōu)勢尚無定論 周圍血管病研究如T