呼吸內(nèi)科完整病歷模板1.doc

呼吸內(nèi)科完整病歷模板1姓名 醫(yī)范文 工作單位職別 上海退休 性別 男 住址 上海市新豐路 年齡 68歲 入院日期 2009-12-7 婚否 已 病史采集日期 2009-12-714:30 籍貫 浙江省嵊縣 病史記錄日期 2009-12-7 民族 漢 病史陳述者 本人 主訴反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月?，F(xiàn)病史患者自1969年始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約710天，經(jīng)服四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作23次，多在秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣急。每日痰量約1020ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約3個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱（多在38左右）。痰量每日5060ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時(shí)，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時(shí)靜臥亦覺氣急。今年11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發(fā)紺，進(jìn)食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經(jīng)慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪治療未見好轉(zhuǎn)。今日下午來我院就診，血像：白細(xì)胞11109/L(11000/l)，中性80%，胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、肺氣腫，今日下午收容入院。過去史平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10歲患“流腦”，1965年患“流感”。近10年未作預(yù)防接種。五官器：無畏光、迎風(fēng)流淚及經(jīng)常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。牙因齲病拔除。呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系：過去無心悸、氣急、發(fā)紺、浮腫、心前區(qū)疼痛史。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查，診斷“胃下垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。 神經(jīng)精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。運(yùn)動系：無游走性關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動障礙、骨折史。內(nèi)分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。外傷、手術(shù)史：無中毒及藥物等過敏史：無個(gè)人史出生原籍，23歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫水接觸史。吸煙40年，每日10支左右，1981年已戒煙無飲酒史。擔(dān)任琴師40年，有長期松香接觸史。1976年退休。妻健在。家族史父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認(rèn)家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女身體均健康。體格檢查一般情況體溫36.1，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。皮膚色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結(jié)12個(gè)，質(zhì)軟，無壓痛或粘連。其余淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無畸形，發(fā)花白、較稀疏，頂稍禿。眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運(yùn)動自如。瞼結(jié)膜稍充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)靈敏。耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常。鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味。唇發(fā)紺，無皰疹及口角糜爛。口腔粘膜無潰瘍、出血及色素沉著，缺齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞。頸部對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細(xì)震顫，無血管雜音。胸部胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動。胸壁無靜脈怒張及壓痛。雙乳部無壓痛，未觸及腫塊。肺臟視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則。 觸診：兩側(cè)語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。 叩診：兩肺反響增強(qiáng)，呈過清音，兩側(cè)肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度不明顯。 聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩側(cè)肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音，兩肺上部可聞及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。 心臟視診：心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。 觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細(xì)震顫。 叩診：心濁音界叩不清。 聽診：心音弱，心率104/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞病理性雜音。腹部視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹式呼吸存在。 觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛；肝下緣在鎖骨中線肋緣下3，質(zhì)中等，邊緣鈍，觸痛輕；脾未觸及。全腹未觸及包塊。 叩診：肝上界右鎖骨中線第6肋間，無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。 聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門發(fā)育正常，無包皮過長，尿道口無壓痛，無分泌物，陰囊皮膚無脫屑、皸裂、腫脹、睪丸正常，無觸痛。肛門無痔、瘺。直腸指診，前列腺肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱及四肢脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張；雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動障礙；甲床無血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管壁硬度無特殊。神經(jīng)系 四肢運(yùn)動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.81012/L(480萬/l),血紅蛋白156g/l ,白細(xì)胞計(jì)數(shù)11109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,單核2%，嗜酸2%，嗜堿1%。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑18mm。心影大小正常。小結(jié)患者因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發(fā)作，710天即可好轉(zhuǎn)，每年發(fā)作23次，1974年以來逐漸加重，每次持續(xù)三個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖方可緩解。上樓、干重活時(shí)有氣急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950年病故?；颊邠?dān)任琴師40余年，有長期松香接觸史。體檢：體溫36.1，脈搏104/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區(qū)聞細(xì)濕羅音。心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質(zhì)中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣腫；右肺下