呼 吸 機 的 撤 離 及 困 難 脫 機 的 對 策.doc

呼 吸 機 的 撤 離 及 困 難 脫 機 的 對 策廣州市第一人民醫(yī)院 中心ICU 陳裕勝一、呼吸機的撤離機械通氣的撤離是指行機械通氣患者在原發(fā)病得到控制，通氣與換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機械通氣對呼吸的支持，使患者恢復完全自主呼吸的過程(簡稱撤機)。機械通氣的撤離過程是一個重要的臨床問題。當導致呼衰的病因好轉后，應盡快開始撤機。延遲撤機將增加醫(yī)療費用和機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生，過早撤機又可導致撤機失敗，增加再插管率和病死率。1 、積極地為撤機創(chuàng)造條件一旦病人上機，除了有效糾正引起呼吸衰竭的直接原因外，還應從保持呼吸中樞驅動力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后負荷等多個環(huán)節(jié)創(chuàng)造條件，積極地為撤機創(chuàng)造條件。（1）有效地糾正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤離機械通氣的首要條件。只有在這一條件具備后，才可以考慮撤機問題。（2）促進、改善患者呼吸泵的功能。a、 保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅動力。撤機前應使患者有良好的睡眠，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑；糾正代謝性堿中毒，以免反射性地引起肺泡通氣量下降；糾正感染中毒、電解質紊亂等原因所致腦病。b、糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素。b.1 長期機械通氣患者常存在營養(yǎng)不良，使呼吸肌能量供應不足，肌力下降并會導致呼吸肌萎縮,使呼吸肌難于適應撤機時的負荷增加。在機械通氣中積極、適量地補充營養(yǎng)，將對保持呼吸肌功能有極大幫助。b.2 長期機械通氣的患者亦常合并呼吸肌的廢用性萎縮。在病情允許并注意避免呼吸肌疲勞的前提下,及早改用部分通氣支持,加一部分呼吸負荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的廢用性萎縮。b.3 低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會影響呼吸肌的收縮功能,需積極糾正。b.4 維持良好的循環(huán)功能和氧輸送能力是撤機的重要前提條件。一般認為撤機前患者的血壓、心率、心輸出量宜基本在正常范圍并保持穩(wěn)定,無心律失常,外周灌注良好,血紅蛋白含量不宜低于100g/L。b.5 低氧、高碳酸血癥、酸中毒將使呼吸肌肌力下降,需根據(jù)患者的背景疾病情況將其維持在一個可以耐受的范圍內。（3 ）減小呼吸負荷和呼吸功耗。a、 減小呼吸阻力a.1 減小患者氣道阻力。a.2 減小人工氣道及呼吸機氣路阻力：小口徑氣管插管會明顯增加氣流阻力，需盡可能采用大口徑導管；呼吸機管道過細或過長及某類型的濕化器對氣道阻力有較大影響，需盡量調換；呼吸機參數(shù)中吸氣流速設置過低將增加吸氣做功；有條件采用流量觸發(fā)型或有2功能的呼吸機,有助于減少患者呼吸功耗。a.3 減小內源性呼氣末正壓（PEEPi）。PEEPi的存在會引起吸氣功耗增加。減小PEEPi主要方法是加用一個小于PEEPi水平的PEEP，可以起到降低吸氣做功和延緩呼吸肌疲勞的作用。另一種減小PEEPi的方法為改善通氣后使呼吸頻率降低，呼氣時間延長而起到降低PEEPi的作用。b、 減少呼吸前負荷b.1 發(fā)熱、感染中毒、代謝性酸中毒會明顯增加氧耗和二氧化碳產生量,使通氣量增加，呼吸負荷加大，撤機前應努力糾正。b.2 避免熱量攝入過多,減少營養(yǎng)成分中碳水化合物比例,適當增加脂肪產熱比例，以降低二氧化碳產生量，減小呼吸負荷。(4) 幫助患者做好撤機的心理準備，取得患者的配合。2 撤離機械通氣時機的掌握(1) 呼吸泵功能判定：下述指標提示呼吸泵功能可基本滿足自主呼吸需要，可以考慮撤機:最大吸氣負壓2030cmH2O；肺活量1015ml/kg；潮氣量35ml/kg(理想體重)；靜息分鐘通氣量10L/min，呼吸頻率2535次/分鐘；呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)(f/VT)若/80，提示易于撤機；若為80105,需謹慎撤機；大于105則提示難于撤機。 呼吸頻率和呼吸形式是撤機前、中、后均需密切觀察的指標。呼吸頻率具有對撤機耐受性的綜合評價意義；淺快呼吸指數(shù)是近年來較受提倡的指標；出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸可較為可靠地提示發(fā)生了呼吸肌疲勞,需延緩撤機。（2）氣體交換能力的判定： 動脈血氣指標應在可接受范圍：撤機前PO260mmHg(FiO2200；撤機前PCO2達基本正常范圍(3050mmHg)或在患者達緩解期水平，撤機PCO2增高幅度7.30，F(xiàn)iO250mmHg。血流動力學穩(wěn)定,無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺510ugkg-1min-1)。有自主呼吸的能力。3 、撤機的技術方法(1) 自主呼吸試(SBT)：是指運用管或低水平支持的自主呼吸模式(或)于接受有創(chuàng)機械通氣的病人，通過短時間(30分鐘2小時)的動態(tài)觀察,評價患者完全耐受自主呼吸的能力，借此判斷撤機成功的可能性。目前較準確的預測撤機方法是3minSBT，包括3minT管試驗和CPAP、5cmH2O PSV試驗。3min自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30120min，如患者能夠耐受則可以預測撤機成功。成功者多可耐受撤機，但亦有少部分患者在成功后撤機失敗，因此試驗結果只能為預測撤機、拔管提供參考。SBT成功的客觀指標：動脈血氣指標:(FiO20.40,SpO20.850.90；PaO25060mmHg；pH7.32；PaCO2增加10mmHg)；血流動力學指標穩(wěn)定(HR120140次/min且HR改變20%,收縮壓90mmHg、血壓改變2h次或更長)。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中,有較好的咳嗽能力時預示可以拔管。 6、 撤機失敗的原因：機械通氣大于24h嘗試撤機失敗的患者，應尋找所有可能引起撤機失敗的原因，尤其是那些潛在的、可逆的原因，常見的原因包括：神經(jīng)系統(tǒng)因素：位于腦干的呼吸中樞功能失常，可以是結構上的(如腦干中風或中樞性窒息)，也可以是代謝方面的(如電解質紊亂或鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài))；代謝性或藥物性因素也可導致外周神經(jīng)功能失常。呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌方面包括廢用性肌萎縮,嚴重的神經(jīng)性肌病或藥物(如神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物等)導致的肌病等；呼吸負荷增加常見于機體對通氣的需求增加和呼吸力學的改變，如嚴重感染時通氣需求增加，肺水腫、炎癥、纖維化等導致肺順應性下降，支氣管狹窄、炎癥及狹窄的氣管插管使氣道阻力增加。代謝因素：營養(yǎng)、電解質和激素都是影響呼吸肌功能的代謝因素。營養(yǎng)不良導致蛋白質分解代謝和肌肉功能的減退，相反，攝食過度使CO2產生過多，進一步增加了呼吸肌的通氣負荷，故適當?shù)臓I養(yǎng)支持能夠增加撤機成功率；電解質缺乏也可損害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水平可增加跨膈壓。心血管因素：對心功能儲備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭，其可能的機制包括：自主呼吸時代謝增加使循環(huán)的負荷增加：膈肌收縮使血液從腹腔轉移至胸腔，導致回心血量增加；胸膜腔負壓增加左心室后負荷。心理因素：恐懼和焦慮是導致撤機失敗的非呼吸因素。二、呼吸機依賴原因及對策1、對呼吸機產生依賴原因主要原因：呼吸肌疲勞。呼吸機依賴是病人已具備脫機指征,但脫離呼吸機后不能自行調節(jié),從而干擾并延長了脫機的過程。機械通氣患者由于不能說話等原因普遍存在著一些不良心理，如緊張、恐懼、孤獨、急躁、憂慮、抑郁、依賴、絕望等情緒給脫機帶來不利影響，如引起呼吸衰竭原因長期得不到解決，會使病人對呼吸機產生依賴；如肺部嚴重病損、功能不全基礎上并發(fā)嚴重肺部感染時,容易使患者產生呼吸機依賴。呼吸肌疲勞使呼吸肌做功能力減退，呼吸肌“泵”衰竭是呼吸機依賴產生的主要原因。呼吸肌疲勞是指肌肉在負荷下活動而導致其產生力量和(或)速度的能力下降,這種能力的下降可通過休息而恢復。與呼吸肌無力的區(qū)別在于，后者在充分休息后,肌肉產生力量的能力不能恢復。1.1 呼吸肌疲勞的發(fā)病機理：a、中樞疲勞：原發(fā)性呼吸中樞驅動力不足、中樞驅動下調。b、外周疲勞：可以是神經(jīng)肌肉興奮傳導障礙，或由于肌肉本身的興奮收縮偶聯(lián)障礙所致。慢性阻塞性肺病(COPD)患者由于缺氧、酸中毒、營養(yǎng)不良及肺氣腫，普遍存在膈肌萎縮,興奮收縮偶聯(lián)障礙,導致低頻疲勞。c、代謝因素及能量供應不足。缺氧、酸中毒(特別是乳酸堆積)、低鎂、低磷、低鈣血癥是常見的代謝因素。缺氧、pH值下降、乳酸堆積、貧血、營養(yǎng)不良、糖原減少、ATP及磷酸肌酸濃度下降等都可導致能量供應不足。1.2 治療：a、增強中樞驅動力：因中樞疲勞因素所致者, 呼吸興奮劑是重要的治療方法。b、減輕呼吸肌負荷：降低氣道阻力、增加肺順應性；去除增加呼吸肌作功的因素,如發(fā)熱、低氧、酸中毒、運動等。c、改善呼吸肌的收縮性及耐力 ：包括營養(yǎng)支持、休息,重癥患者應注意供給足夠的熱量,特別是蛋白質、氨基酸的補充。糾正代謝紊亂因素,如低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥及高碳酸血癥等。避免：使用降低呼吸肌力的藥物。如異搏定、大環(huán)內酯類等。d、藥物治療 很多藥物具有增強呼吸肌收縮力的作用。如氨茶堿、參麥注射液(人參、麥冬)、2受體興奮劑、咖啡因等。臨床上,以氨茶堿、參麥注射液較常用。e、呼吸訓練及休息 。特殊的呼吸肌訓練能增強呼吸肌的張力和耐力。方法有:呼吸運動鍛煉,如腹式呼吸、深慢呼吸、縮唇呼吸等;體外膈肌起搏。2、對策：存在呼吸肌疲勞，通過撤機篩查試驗而不能撤機患者，可采?。篴、間斷撤機:針對原有慢性肺功能不全，因某種原發(fā)病對肺功能損害嚴重或者是并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥的病人撤離機械通氣的指征和具體指標，雖然已經(jīng)基本達到，可以采用分次或間斷撤離呼吸機的方法；或逐步降低呼吸機支持力度。b、延遲撤機：繼續(xù)尋找撤機失敗原因；改善營養(yǎng)狀態(tài)，過一段時間后重新進行撤機試驗。c、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療。時機的選擇。3、長期機械通氣(PMV)的撤機：除非有明確的不可逆疾病證據(jù)(如高位脊髓損傷或晚期肌萎縮性脊髓側索硬化)，撤機失敗3個月者即為PMV。部分PMV患者通過有計劃的鍛煉仍有撤機希望，不能撤機的患者應制定終生機械通氣方案。 PMV患者很少采用每日SBT，常使用輔助通氣模式并逐步降低呼吸機條件以鍛煉患者的呼吸肌。通常大約在通氣支持條件降低到一半時，患者可轉換到SBT步驟。撤機鍛煉過程中醫(yī)務人員應留在患者身邊，給予心理支持并避免不必要的肌肉疲勞。具體方法如下：第一種叫做順式呼吸，就是在吸氣時把腹部鼓起，呼氣時把腹部縮回；第二種叫做逆式呼吸，就是反過來，吸氣時將腹部收縮，呼氣時再把腹部鼓起。 做腹式呼吸時注