抑郁癥和焦慮癥的識(shí)別和處理.ppt

1 抑郁癥和焦慮癥的識(shí)別和處理 2 情緒低落和緊張不安是人類常見(jiàn)的正常心理反應(yīng) 3 下述情況則應(yīng)想到 抑郁癥或焦慮癥 1 沒(méi)有明顯的心理的或軀體的原因而有持續(xù)較久的情緒低落 2周以上 2 緊張不安 6個(gè)月以上 3 反復(fù)發(fā)生短暫的驚慌恐懼 4 下述情況則應(yīng)想到 抑郁癥或焦慮癥 4 有誘因 心理或軀體 但引起的抑郁或焦慮情緒嚴(yán)重而持久5 特別是誘因已經(jīng)消失 而情感障礙并無(wú)好轉(zhuǎn) 甚至更加嚴(yán)重時(shí) 5 下述情況則應(yīng)想到 抑郁癥或焦慮癥 6 情緒障礙嚴(yán)重影響了病人的工作 學(xué)習(xí)或社會(huì)交往 7 同時(shí)還有認(rèn)知 行為等偏離正常 如 自我評(píng)價(jià)過(guò)低 自責(zé)自罪 反復(fù)自傷或試圖自殺等 6 典型的臨床表現(xiàn)類型 抑郁癥 焦慮癥 抑郁發(fā)作 惡劣心境 驚恐發(fā)作 廣泛性焦慮 7 常見(jiàn)抑郁心情的描述 心情不好悲觀壓抑消極高興不起來(lái)懶散沒(méi)力氣絕望很郁悶沮喪愛(ài)哭泣活著沒(méi)意思空虛喜怒無(wú)常很傷心沒(méi)有笑容難過(guò)很無(wú)助效率下降對(duì)什么都沒(méi)興趣憤世嫉俗 8 以軀體癥狀作為主訴的抑郁癥 情緒低落 心情壓抑興趣喪失 缺乏樂(lè)趣軀體癥狀 基本癥狀不突出 頭痛 頸痛 腰背痛 肌肉痙攣 惡心 嘔吐 咽喉腫脹 口干 便秘 胃部燒灼感 消化不良 腸胃脹氣 視力模糊以及排尿疼痛等等 9 診斷 以心境低落為主 并至少有下列4項(xiàng) 1 興趣喪失 無(wú)愉快感 2 精力減退或疲乏感 3 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越 4 自我評(píng)價(jià)過(guò)低 自責(zé) 或有內(nèi)疚感 5 聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降 6 反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺 自傷行為 7 睡眠障礙 如失眠 早醒 或睡眠過(guò)多 8 食欲降低或體重明顯減輕 9 性欲減退 10 惡劣心境 病程 2年以上抑郁 程度較輕 主訴 頭痛頭昏 睡眠不佳 四肢無(wú)力等軀體不適 11 抑郁障礙的總體識(shí)別率 1 內(nèi)科醫(yī)生55 6 WHO 上海21 2 患者 家屬 醫(yī)生忽視3 軀體疾病伴發(fā)的抑郁被忽視4 抑郁引發(fā)的自殺自傷和藥物 酒精依賴問(wèn)題等的治療 干預(yù)更低 12 廣泛性 不局限于任何特殊情境 和持續(xù)的緊張 擔(dān)心 坐立不安 以及相伴隨的顫抖 肌肉緊張 出汗 頭暈 心悸等植物神經(jīng)癥狀是廣泛性焦慮的典型特征 廣泛性焦慮癥 13 廣泛性焦慮癥 又稱慢性焦慮癥 是焦慮癥最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式 緩慢起病 患者有緊張 不安或恐懼的內(nèi)心體驗(yàn)并表現(xiàn)相應(yīng)的植物神經(jīng)功能失調(diào) 期待性焦慮 擔(dān)心 警醒水平增高 嚴(yán)重者有大禍臨頭 惶惶不可終日之感 運(yùn)動(dòng)性不安 坐臥不寧 好比熱鍋上的螞蟻 自主神經(jīng)功能紊亂 心悸 出汗 尿頻 震顫 眩暈 惡心等 14 驚恐發(fā)作是急性焦慮癥的基本特征 常突然發(fā)生心悸 胸痛 氣急 頭暈 哽咽感 并常伴有瀕死感 不真實(shí)感 害怕失控或發(fā)瘋 急切求得幫助 但伴發(fā)的癥狀往往被病人或醫(yī)生所忽視 驚恐發(fā)作 15 驚恐發(fā)作 又稱急性焦慮癥 患者常在日常生活中無(wú)特殊的恐懼性處境時(shí) 突然感到一種突如其來(lái)的驚恐體驗(yàn) 伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀 通常起病急驟 迅速終止 一般歷時(shí)5 20分鐘 很少超過(guò)1個(gè)小時(shí) 但不久又可突然再發(fā) 發(fā)作期間相對(duì)正常 有預(yù)期性焦慮 擔(dān)心下次再發(fā) 60 的患者由于擔(dān)心發(fā)病時(shí)得不到幫助而產(chǎn)生回避行為 如不敢單獨(dú)出門(mén) 不敢到人多熱鬧的場(chǎng)所 發(fā)展為場(chǎng)所恐怖癥 16 抑郁與焦慮合并 60 以上的抑郁癥 焦慮癥狀焦慮性抑郁 是抑郁癥中的一種亞型焦慮癥 持續(xù)的情緒低落者少見(jiàn)40 焦慮障礙病人在其一生中有過(guò)抑郁發(fā)作 而且符合DSM IV抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 17 焦慮癥的診斷 臨床表現(xiàn) 以急性或慢性焦慮為主要臨床表現(xiàn) 原因 焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的 凡是繼發(fā)于軀體疾病和其他精神障礙如妄想 抑郁 強(qiáng)迫等 均不能診斷為焦慮癥 病程 驚恐障礙要求一個(gè)月之內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作 或首先發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月 而廣泛性焦慮癥病期要求6個(gè)月 18 焦慮癥的鑒別診斷 軀體疾病所致焦慮 臨床上許多軀體疾病可以出現(xiàn)焦慮癥狀 如甲狀腺疾病 心臟疾病 某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎 腦血管病 腦變性病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等等 藥源性焦慮 許多藥物在中毒 戒斷或長(zhǎng)期應(yīng)用后可致典型的焦慮障礙 其他精神障礙所致焦慮 精神分裂癥 抑郁癥 疑病癥 強(qiáng)迫癥 恐懼癥 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等常可伴發(fā)焦慮或驚恐發(fā)作 19 臨床各科抑郁焦慮癥狀多發(fā)疾病 各科惡性腫瘤突發(fā)毀容與失明 截肢 截癱 男女性生殖器官摘除手術(shù) 內(nèi)分泌疾病 發(fā)作性心腦血管疾病 偏癱 心肌梗塞 重要臟器功能衰竭與器官移植 預(yù)后嚴(yán)重的慢性軀體疾病與性病 慢性酒精依賴與藥物依賴 更年期與老年人 單身 獨(dú)居 無(wú)業(yè) 貧病者 災(zāi)民 難民 非法移民 被拘禁者 在這些人群中因不識(shí)抑郁癥自殺而無(wú)人問(wèn) 20 長(zhǎng)期心理壓力導(dǎo)致一肌肉應(yīng)激癥狀 1 肌肉緊張或肌肉疼痛2 不自主抽動(dòng)3 口吃 聲音顫抖或緊迫4 經(jīng)常皺眉皺額5 緊張性頭痛6 上下頜疼痛7 磨牙或經(jīng)常咬緊牙關(guān)8 來(lái)回走動(dòng) 指 足敲擊 坐立不安9 軀體顫抖或搖擺10 腰背疼痛 21 長(zhǎng)期心理壓力導(dǎo)致 副交感神經(jīng)應(yīng)激癥狀 1 食欲改變2 惡心3 腹脹或胃腸痙攣性痛4 返酸 燒灼感5 排小便有困難6 大便秘結(jié)7 腹瀉8 口干舌燥9 性欲減退 性功能障礙10 吞咽困難 22 長(zhǎng)期心理壓力導(dǎo)致 交感神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激癥狀 1 高血壓2 頭昏3 心悸4 手心出汗 多汗5 手腳冰涼6 心跳加快7 突感渾身用勁 緊張8 偏頭痛9 胸痛10 氣短 23 長(zhǎng)期心理壓力導(dǎo)致 內(nèi)分泌應(yīng)激癥狀 1 關(guān)節(jié)疼痛2 月經(jīng)不調(diào)3 體溫異常波動(dòng)4 多尿癥或糖尿病5 皮疹或丘疹6 易倦 無(wú)力7 不孕癥8 浮腫9 煩渴10 皮膚變色 如灰白 蒼白 24 長(zhǎng)期心理壓力導(dǎo)致 免疫性應(yīng)激癥狀 1 反復(fù)受寒2 ?；剂鞲? 過(guò)敏癥4 多種輕度感染5 蕁麻疹6 感到全身不適或有病7 口腔潰瘍8 ?；佳屎硗? 慢性病毒感染加劇 皰疹病毒 HIV等 10 自身免疫性疾病如劇 白血病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 25 臨床各科常見(jiàn)功能性疾病 一 功能性消化不良 Functionaldyspepsia 二 食道球與吞咽梗阻癥 Globusanddysphagia 三 激惹性結(jié)腸癥 Irritablebowelsyndrome IBS 四 功能性陣發(fā)心動(dòng)過(guò)速與心律不齊 Functionaltachycardiaandcardiacarrhythmia 五 過(guò)度換氣癥與吞氣癥 Hyperventilation aerophagia 26 臨床各科常見(jiàn)功能性疾病 六 尿道綜合癥 UrethralSyndrome 七功能性痛經(jīng) Functionaldysmenorrhea 與經(jīng)前期緊張 premenstrualtension 八 功能性搔癢癥 FunctionalPruritus 九 胸前區(qū)疼痛癥 FunctionalChestpain 十 慢性脊背疼痛癥 Chronicspinalbackpain 十一 纖維肌肉疼痛癥 Fibromyalgia 慢性疼痛綜合征 Chronicpainsyndrome 27 認(rèn)知與情緒 59分 我一定不及格 你小子還有今天 老師太不公平 和我有什么關(guān)系 這么難 今后該怎么辦 焦慮 抑郁 高興 憤怒 無(wú)動(dòng)于衷 28 焦慮癥性格弱點(diǎn)與認(rèn)知誤區(qū) 1 爭(zhēng)強(qiáng)好勝 攀比強(qiáng)求 安排要做的事過(guò)多 時(shí)間緊迫感 力不從心 忌妒別人的成功 不服氣 2 盡善盡美 完美主義 遇事挑剔 對(duì)人對(duì)己都不滿意 3 窮思竭慮 猶豫不決 患得患失 常有焦慮 抑郁 煩躁心境 內(nèi)向 膽小怕事 4 神經(jīng)過(guò)敏 對(duì)內(nèi)外界具體刺激與人際關(guān)系敏感 29 只有不到10 的患者得到足量 足療程的治療 可能原因 醫(yī)生 醫(yī)生對(duì)抑郁 焦慮癥或癥狀漏診對(duì)病人心理及情緒問(wèn)題的重視程度在心理社會(huì)治療與軀體治療方面 醫(yī)生傾向于選擇后者 30 只有不到10 的患者得到足量 足療程的治療 可能原因 患者 患者拒絕治療或治療的依從性低擔(dān)心不良反應(yīng) 其他禁忌癥及藥物過(guò)量中毒患者的自卑心理 源自病理 社會(huì) 對(duì)患者的社會(huì)歧視無(wú)法享受衛(wèi)生保健系統(tǒng) 31 漏診和誤診原因 病人不認(rèn)為自己有精神障礙 不來(lái)找醫(yī)生 就醫(yī)者強(qiáng)調(diào)心理因素對(duì)自己的影響 使醫(yī)生把抑郁和焦慮情緒理解為正常人的心理反應(yīng) 當(dāng)就醫(yī)者突出某些軀體不適 以此作為主訴 前往全科醫(yī)師或某?？漆t(yī)師處求治 則可造成誤診 32 治療的誤區(qū) 1 認(rèn)為 心病要用心藥醫(yī) 擔(dān)心藥物有副反應(yīng) 不愿采用藥物治療 更拒絕長(zhǎng)期服藥?kù)柟?2 對(duì)抑郁和焦慮兩類癥狀混淆不清 不能針對(duì)癥狀選擇用藥 33 治療的誤區(qū) 2 3 用藥劑量偏低 不能達(dá)到有效血藥濃度 4 用藥不到1周 甚至還沒(méi)達(dá)到有效劑量 便認(rèn)為該藥無(wú)效 匆忙停藥或改藥 對(duì)藥物起效較慢一般都要在達(dá)到治療劑量后1 2周 甚至4周以上才開(kāi)始顯效認(rèn)識(shí)不足 34 治療的誤區(qū) 3 5 用一種藥物無(wú)效 便懷疑診斷是否正確 不能堅(jiān)持改用另一種藥物治療 6 治療見(jiàn)效便立即減低劑量或停藥 往往導(dǎo)致復(fù)發(fā) 多次復(fù)發(fā) 療效逐漸下降 可演變?yōu)槁噪y治的病例 35 抑郁癥和焦慮癥的處理共同原則 盡早開(kāi)始治療 防止疾病慢性化 藥物治療與心理治療并重 兩者不宜偏廢 治療抑郁癥的藥物主要采用抗抑郁劑 如三環(huán)類 選擇性5 羥色胺回收阻滯劑等 而治療焦慮癥則應(yīng)選用苯二氮類抗焦慮劑 選擇性5 羥色胺回收阻滯劑 治療時(shí)間應(yīng)充分 在癥狀控制之后 應(yīng)繼續(xù)治療 一般病例整個(gè)治療時(shí)間不應(yīng)短于3年 有的病例甚至需要終身服藥?kù)柟?以防復(fù)發(fā) 選擇抗抑郁 抗焦慮藥應(yīng)考慮的問(wèn)題 有效 安全 易服 維持治療方便 價(jià)格便宜 37 抑郁癥 焦慮癥藥物治療原則 1 長(zhǎng)程 治療須至少持續(xù)四個(gè)月2 足量 20 60mg 日 SSRIs 3 對(duì)治療藥物的要求高效 highefficacy 起效迅速 fastonsetofaction 副作用輕微 well toleratedmedication 依從性高 highcompliance 無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)靜 nosedation 不成癮或依賴 nohabituationordependence 38 緩解 恢復(fù) 疾病復(fù)發(fā) 癥狀復(fù)發(fā) 癥狀復(fù)發(fā) 反應(yīng) 無(wú)癥狀 癥狀 綜合征 急性期6 8周 鞏固期3 6月 維持期長(zhǎng)短酌情 時(shí)間 嚴(yán)重程度 治療相 X X 急性期 消除癥狀鞏固期 預(yù)防復(fù)燃維持期 預(yù)防復(fù)發(fā) 抑郁癥 焦慮癥藥物治療基本療程 39 急性期藥物治療 達(dá)到臨床治愈建議足夠療程6 8周足夠劑量 40 維持期治療 預(yù)防復(fù)燃與復(fù)發(fā)建議鞏固治療 3 6月第二次發(fā)作 3 5年2次以上發(fā)作 長(zhǎng)期治療 41 藥物治療 抗抑郁劑 傳統(tǒng)三環(huán)抗抑郁劑二代多環(huán)抗抑郁劑多塞平150 250馬普替林100 225丙咪嗪150 250阿密替林150 250氯丙咪嗪150 250新型SSRI其他抗抑郁藥西酞普蘭20 60萬(wàn)拉法辛 博樂(lè)欣 75 375氟西汀20 60米氮平 瑞美隆 30 45氟伏沙明50 300丁胺苯丙酮 布普品 150 450帕羅西汀20 40達(dá)體朗 路優(yōu)泰 12 5 37 5舍曲林50 200曲唑酮 美舒郁 150 300尼法唑酮300 500 42 藥物治療 苯二氮卓類 BZs 43 十 醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變 1 專科醫(yī)院 HospitalPsychiatry治療重精神病為主 2 綜合醫(yī)院 臨床心理科 行為醫(yī)學(xué)科或心身醫(yī)學(xué)科 ClinicalPsychologyDept orBehavioral PsychosomaticMedicineDept 治療 神經(jīng)癥 人格與情緒障礙 心理生理反應(yīng) 功能性軀體不適 適應(yīng)性障礙 成癮行為 有損健康的生活方式 開(kāi)