醫(yī)學(xué)護(hù)理文獻(xiàn)-(29).doc

1例鼻出血病人經(jīng)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后成功止血的護(hù)理作者：邵宏瑛 作者單位：310016，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 【關(guān)鍵詞】 鼻出血;動(dòng)脈栓塞術(shù);護(hù)理鼻出血是耳鼻咽喉科最常見(jiàn)癥狀之一，也是耳鼻咽喉科的急癥,大量?jī)疵偷谋浅鲅梢鹗а孕菘?甚至危及生命，其關(guān)鍵在于查出病因、判明出血部位1。臨床大多數(shù)鼻出血病人經(jīng)過(guò)局部處理(紗球、止血藥物、海綿、氣水囊填塞等)和全身輔助治療(止血、降壓、抗炎、病因治療),多能收到較好療效,上述方法無(wú)效時(shí),遂根據(jù)出血部位的供血來(lái)源采用上頜動(dòng)脈、篩動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈血管結(jié)扎術(shù)、電凝、微波、冷凍、YAG激光和鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻等治療2。本科于2009年9月收治了1例高血壓性鼻出血病人，其病情復(fù)雜，鼻腔反復(fù)大量出血，基本已采用以上治療方案，仍反復(fù)大量出血，最后行經(jīng)腹主動(dòng)脈頸外動(dòng)脈造影+頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后成功止血。經(jīng)介入行動(dòng)脈栓塞止血法微創(chuàng)、安全、有效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。 1 病例介紹 病人,男,76歲,1 d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左鼻出血，當(dāng)時(shí)病人睡在床上，無(wú)挖鼻，無(wú)外傷，出血量大，鼻血呈直線(xiàn)形往下流，平躺在床上，約過(guò)了20 min才停止出血，出血量100 mL左右，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈頭痛，病人未予重視未就診。9 h前再次出現(xiàn)上述癥狀，左鼻腔出血量大,血流不止,出現(xiàn)頭暈,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予以做鼻腔填塞止血,左鼻腔仍有滲血,出血量約200 mL。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以輸液后出現(xiàn)胸悶氣急,鼻腔血流不止。9月9日為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院，急診重新鼻腔填塞徹底止血后送CCU病房監(jiān)護(hù)。病人既往有高血壓史，入院查體：意識(shí)清楚,體溫36 ，脈搏121/min,呼吸23/min,血壓128/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。見(jiàn)左鼻腔紗布填塞，血紅蛋白128 g/L,住院后多次行經(jīng)鼻腔填塞及靜脈使用止血?jiǎng)┖蟊乔怀鲅晕粗梗翌l繁嘔血，量多,每日100 mL200 mL,血紅蛋白進(jìn)行性下降，9月15日血紅蛋白僅為76 g/L,當(dāng)日經(jīng)消化內(nèi)科會(huì)診予以行胃鏡檢查后已排除胃腸道活動(dòng)性出血。9月17日經(jīng)介入科會(huì)診后行經(jīng)腹主動(dòng)脈頸外動(dòng)脈造影+頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后鼻腔出血明顯減少，病人精神趨于穩(wěn)定。于9月22日轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療，1周后出院。2 護(hù)理2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 2.1.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理貫穿整個(gè)過(guò)程,病人的心理狀態(tài)是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵,且因多日的鼻腔大量出血造成病人及家屬心理壓力較大，對(duì)手術(shù)能否成功存在緊張、恐懼心理。因此，向其詳細(xì)講解疾病的有關(guān)知識(shí)，介紹手術(shù)方法、注意事項(xiàng)，并介紹成功病例，以減輕心理壓力，積極配合治療護(hù)理。2.1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 常規(guī)行心電圖，胸部X線(xiàn)攝片，血、尿、糞常規(guī)，肝功能、腎功能，出凝血時(shí)間檢查。 2.1.3 病室及物品準(zhǔn)備 監(jiān)護(hù)病房，專(zhuān)人護(hù)理。2 kg沙袋1個(gè),急救藥品及物品等。2.2 術(shù)中護(hù)理 2.2.1 保持合適體位 病人取平臥位,囑病人全身放松，力求感覺(jué)舒適。2.2.2 密切觀(guān)察病情 觀(guān)察病人面色、心率、心律及血壓的變化，準(zhǔn)確記錄介入治療時(shí)間。在治療過(guò)程中，囑病人嚴(yán)格保持規(guī)定體位，以保證穿刺部位準(zhǔn)確。密切關(guān)注病人的主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。 2.3 術(shù)后護(hù)理 2.3.1 環(huán)境準(zhǔn)備 床邊備氧氣、負(fù)壓和皮囊。2.3.2 嚴(yán)密觀(guān)察生命體征的變化 術(shù)后4 h內(nèi)，每30 min測(cè)量1次，以后每1 h測(cè)量1次，并準(zhǔn)確記錄，常規(guī)應(yīng)用抗生素治療3 d。2.3.3 并發(fā)癥的觀(guān)察2.3.3.1 穿刺部位血腫 與拔管后局部壓迫止血不當(dāng)、壓迫時(shí)間過(guò)短、病人出凝血功能差、過(guò)早下床活動(dòng)等有關(guān)，拔管后用無(wú)菌紗布按壓穿刺部位處20 min以上，觀(guān)察局部無(wú)出血后再用繃帶加壓包扎，病人返回病房后，要觀(guān)察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好用沙袋壓迫止血12 h，病人絕對(duì)平臥24 h。2.3.3.2 血栓形成 與動(dòng)脈插管損傷血管內(nèi)膜、術(shù)中置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、抗凝藥物用量不足、沙袋過(guò)度壓迫等因素有關(guān)，護(hù)理上應(yīng)正確應(yīng)用沙袋，密切觀(guān)察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚溫度、感覺(jué)等，若出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、腳趾異常蒼白、小腿刺痛、皮膚溫度下降，提示下肢動(dòng)脈出現(xiàn)栓塞，應(yīng)立即治療，如溶栓治療等。2.3.3.3 栓塞劑灌注及疼痛 栓塞劑灌注后，頜內(nèi)動(dòng)脈部分血管缺血壞死，局部組織炎性水腫，引起鼻部疼痛，1周基本緩解。疼痛輕者一般不做處理，如疼痛嚴(yán)重者，除密切觀(guān)察病情變化外，還應(yīng)做好心理護(hù)理，指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物。 2.3.3.4 發(fā)熱的護(hù)理 栓塞劑應(yīng)用48 h后，均有不同程度的發(fā)熱，一般無(wú)需處理，只要密切觀(guān)察體溫變化，采取物理降溫和藥物降溫相結(jié)合，囑其多飲水，攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以補(bǔ)充其消耗3，4。 2.3.3.5 造影劑的不良反應(yīng) 造影劑對(duì)腎具有腎毒性,雖然造影劑誘發(fā)的腎衰竭總的發(fā)生率較低（1%）。而在原有腎功能不全病人可達(dá)10%20%，60%造影劑誘發(fā)的腎病病人有氮質(zhì)血癥基礎(chǔ)。故術(shù)后要注意補(bǔ)液,可鼓勵(lì)病人多飲水。3 小結(jié) 任何疾病的出血找到出血點(diǎn)非常重要，護(hù)士要嚴(yán)密觀(guān)察病情，要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和搶救技巧。本案例經(jīng)治療積極，使出血部位能快速發(fā)現(xiàn)，致病人術(shù)后恢復(fù)迅速，取得了滿(mǎn)意效果?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1蔣曦.鼻出血診治的臨床分析J.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9(4)：369.2張劍如，何健，于麗.鼻內(nèi)窺鏡下治療難治性鼻出血68例分析J.山東大學(xué)耳鼻喉學(xué)報(bào)，2006，20(1)：4347.3陳星榮，林貴，夏寶樞，等.介入放射學(xué)M.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996:5