擴(kuò)張性心肌病課件.ppt

擴(kuò)張性心肌病 葛斌 擴(kuò)張型心肌病概念 擴(kuò)張型心肌病 dilatedcardiomyopathy DCM 是一類(lèi)既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病 以左室 右室或雙心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙等為特征 通常經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖診斷 DCM導(dǎo)致左室收縮功能降低 進(jìn)行性心力衰竭 室性和室上性心律失常 傳導(dǎo)系統(tǒng)異常 血栓栓塞和猝死 DCM是心肌疾病的常見(jiàn)類(lèi)型 是心力衰竭的第三位原因 一 病因和分類(lèi) 1 特發(fā)性DCM 原因不明 需要排除全身疾病和有原發(fā)病的DCM 有文獻(xiàn)報(bào)道約占DCM的50 2 家族遺傳性DCM DCM中有30 50 有基因突變和家族遺傳背景 部分原因不明 與下列因素有關(guān) 1 除家族史外 尚無(wú)臨床或組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)家族性和非家族性的患者進(jìn)行鑒別 一些被認(rèn)為是散發(fā)的病例實(shí)際上是基因突變所致 能遺傳給后代 2 由于疾病表型 與年齡相關(guān)的外顯率 或沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真全面的家族史調(diào)查易導(dǎo)致一些家族性病例被誤診為散發(fā)病例 3 DCM在遺傳上的高度異質(zhì)性 即同一家族的不同基因突變可導(dǎo)致相同的臨床表型 同一家族的相同基因突變也可能導(dǎo)致不同的臨床表型 除了患者的生活方式和環(huán)境因素可導(dǎo)致該病的表型變異外 修飾基因可能也起了重要的作用 3 繼發(fā)性DCM 3 繼發(fā)性DCM 由其他疾病 免疫或環(huán)境等因素引起 參考Weigner和Morgan分析DCM并且列舉了眾多的原因 結(jié)合國(guó)人資料 常見(jiàn)以下類(lèi)型 1 缺血性心肌病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最主要的原因 有些專(zhuān)家們認(rèn)為不應(yīng)使用 缺血性心肌病 這一術(shù)語(yǔ) 心肌病的分類(lèi)也不包括這一名稱(chēng) 2 感染 免疫性DCM 病毒性心肌炎最終轉(zhuǎn)化為DCM 既有臨床診斷也有動(dòng)物模型的證據(jù) 最常見(jiàn)的病原有柯薩奇病毒 流感病毒 腺病毒 巨細(xì)胞病毒 人類(lèi)免疫缺陷病毒等 以及細(xì)菌 真菌 立克次體和寄生蟲(chóng) 例如Chagas病由克氏錐蟲(chóng)感染引起 等 也有報(bào)道可引起DCM 在克山病患者心肌中檢測(cè)出腸病毒 3 中毒性DCM 包括了長(zhǎng)時(shí)間暴露于有毒環(huán)境 如酒精性 化療藥物 放射性 微量元素缺乏致心肌病等 4 圍產(chǎn)期心肌病 發(fā)生于妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi) 發(fā)生心臟擴(kuò)大和心力衰竭 原因不明 5 部分遺傳性疾病伴發(fā)DCM 見(jiàn)于多種神經(jīng)肌肉疾病 如Duchenne肌肉萎縮癥 Backer征等均可累及心臟 出現(xiàn)DCM臨床表現(xiàn) 6 自身免疫性心肌病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 膠原血管病等 7 代謝內(nèi)分泌性和營(yíng)養(yǎng)性疾病 如嗜鉻細(xì)胞瘤 甲狀腺疾病 肉毒堿代謝紊亂 硒缺乏 淀粉樣變性 糖原累積癥等 二 自然病程與流行病學(xué)資料 DCM常發(fā)生心力衰竭和心律失常 猝死率高 5年病死率為15 50 給社會(huì)和家庭帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān) 美國(guó)對(duì)晚期DCM進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)DCM患病率為36 5 10萬(wàn) 北京阜外心血管病醫(yī)院采用超聲心動(dòng)圖的方法調(diào)查全國(guó)8080例患者 發(fā)現(xiàn)我國(guó)DCM患病率約為19 10萬(wàn) 三 發(fā)病機(jī)制 DCM大多數(shù)是散發(fā)疾病 近十余年研究證實(shí) DCM的發(fā)生與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān) 以病毒感染 尤其是柯薩奇B病毒引發(fā)病毒性心肌炎最終轉(zhuǎn)化為DCM關(guān)系最為密切 認(rèn)為病毒持續(xù)感染對(duì)心肌組織的持續(xù)損害 誘導(dǎo)免疫介導(dǎo)心肌損害可能是重要致病原因與發(fā)病機(jī)理 抗心肌抗體如抗ANT抗體 抗 l受體抗體 抗肌球蛋白重鏈 MHC 抗體和抗膽堿 2 M2 受體抗體等被公認(rèn)為是免疫學(xué)標(biāo)志物 20 仍然有一些DCM患者病因和發(fā)病機(jī)理不明 DCM常呈現(xiàn)家族性發(fā)病趨勢(shì) 不同的基因產(chǎn)生突變和同一基因的不同突變都可以引起DCM并伴隨不同的臨床表型 發(fā)病可能與環(huán)境因素和病毒感染等因素有關(guān) 到目前為止 在DCM的家系中采用候選基因篩查和連鎖分析策略已定位了26個(gè)染色體位點(diǎn)與該病相關(guān) 并從中成功找出22個(gè)致病基因DCM的心腔擴(kuò)大 以左室擴(kuò)大為主 心肌細(xì)胞減少 間質(zhì)增生 心內(nèi)膜增厚及纖維化 常有附壁血栓形成 心肌纖維化使心肌收縮力減弱 左心室射血分?jǐn)?shù) LVEF 降低 收縮期末容積增大 舒張期末壓增高 靜脈系統(tǒng)淤血 晚期出現(xiàn)繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 心肌纖維化病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng) 常合并各種類(lèi)型心律失常 四 臨床表現(xiàn) 癥狀 大 亂 衰 栓大 心腔尤其是左心室擴(kuò)大 晚期多有全新擴(kuò)大 亂 各種類(lèi)型心律失常衰 心力衰竭 是DCM的住院表現(xiàn) 早期一般表現(xiàn)為左心衰竭 不同程度運(yùn)動(dòng)耐力降低 晚期出現(xiàn)全心衰竭 合并腔靜脈淤血癥狀及體征 栓 靜脈 動(dòng)脈血栓事件體征 大 亂 衰 栓輔助檢查 心電圖 胸片 CT 心臟彩超 心臟核素 心肌損傷標(biāo)志物 血常規(guī) 血生化 Pro BNP D 二聚體等 五 臨床診斷 DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 臨床常用左心室舒張期末內(nèi)徑 LVEDd 5 0cm 女性 和 5 5cm 男性 2 LVEF 45 和 或 左心室縮短速率 FS 25 3 更為科學(xué)的是LVEDd 2 7 cm2 體表面積 m2 0 0061 身高 cm 0 0128 體重 kg 0 1529 更為保守的評(píng)價(jià)LVEDd大于年齡和體表面積預(yù)測(cè)值的117 即預(yù)測(cè)值的2倍SD 5 臨床上主要以超聲心動(dòng)圖作為診斷依據(jù) X線(xiàn)胸片 心臟同位素 心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描有助于診斷 磁共振檢查對(duì)于一些心臟局限性肥厚的患者 具有確診意義 在進(jìn)行DCM診斷時(shí)需要排除引起心肌損害的其他疾病 如高血壓 冠心病 心臟瓣膜病 先天性心臟病 酒精性心肌病 心動(dòng)過(guò)速性心肌病 心包疾病 系統(tǒng)性疾病 肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等 鑒別診斷 1 特發(fā)性DCM的診斷 符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 排除任何引起心肌損害的其他疾病 結(jié)合目前國(guó)內(nèi)多數(shù)基層醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備和條件 暫保留特發(fā)性DCM的臨床診斷 有條件的單位應(yīng)盡可能進(jìn)行病因診斷 2 家族遺傳性DCM的診斷 符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 家族性發(fā)病是依據(jù)在一個(gè)家系中包括先證者在內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上DCM患者 或在DCM患者的一級(jí)親屬中有不明原因的35歲以下猝死者 仔細(xì)詢(xún)問(wèn)家族史對(duì)于DCM的診斷極為重要 3 繼發(fā)性DCM的診斷 繼發(fā)性心肌病特指心肌病變是由其他疾病 免疫或環(huán)境因素等引起心臟擴(kuò)大的病變 心臟受累的程度和頻度變化很大 本建議僅列舉臨床常見(jiàn)的繼發(fā)性DCM 1 感染 免疫性DCM 由多種病原體感染 如病毒 細(xì)菌 立克次體 真菌 寄生蟲(chóng)等引起心肌炎而轉(zhuǎn)變?yōu)镈CM已有了充分的依據(jù) 有成功的動(dòng)物模型 患者心肌活檢證實(shí)存在炎癥浸潤(rùn) 檢測(cè)到病毒RNA的持續(xù)表達(dá) 隨訪到心肌炎自然進(jìn)展到心肌病階段等 診斷依據(jù) 符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌炎病史或心肌活檢證實(shí)存在炎癥浸潤(rùn) 檢測(cè)到病毒RNA的持續(xù)表達(dá) 血清免疫標(biāo)志物抗心肌抗體等 2 酒精性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 長(zhǎng)期過(guò)量飲酒 WHO標(biāo)準(zhǔn) 女性 40g d 男性 80g d 飲酒5年以上 既往無(wú)其他心臟病病史 早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個(gè)月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解 飲酒是導(dǎo)致心功能損害的獨(dú)立原因 建議戒酒6個(gè)月后再作臨床狀態(tài)評(píng)價(jià) 3 圍產(chǎn)期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)發(fā)病 4 心動(dòng)過(guò)速性DCM的診斷 符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)間超過(guò)每天總時(shí)間的12 15 以上 包括竇房折返性心動(dòng)過(guò)速 房性心動(dòng)過(guò)速 持續(xù)性交界性心動(dòng)過(guò)速 心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng)和持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等 心室率多在160次 min以上 少數(shù)可能只有110 120次 min 與個(gè)體差異有關(guān) 部分患者因心力衰竭就診 超聲心動(dòng)圖檢查心臟擴(kuò)大 心室腔內(nèi)存在粗大突起肌小梁和深陷隱窩 將其診斷為心肌致密化不全 遺傳性心肌病 由于這些患者臨床表現(xiàn)與DCM相似 應(yīng)當(dāng)重視DCM致密化不全病因的識(shí)別 DCM的診斷 左心室舒張末內(nèi)徑大于年齡和體表面積預(yù)測(cè)值的117 左心室射血分?jǐn)?shù)160 100mmHg 1mmHg 0 133KPa 冠心病 冠狀埃及主要分支管腔 50 長(zhǎng)期過(guò)量飲酒史 女性 40g d 男性 80g d 飲酒5年以上 持續(xù)性快速室上性心律失常 系統(tǒng)性疾病 心包疾病 先天性心臟 肺心病 先證者評(píng)價(jià) 準(zhǔn)確的2代以上的家系圖 體格檢查 尤其注意神經(jīng)肌肉特征 X線(xiàn)胸片 心胸比 標(biāo)準(zhǔn)和動(dòng)態(tài)心電圖 超聲心動(dòng)圖 M型 二維和彩色多普勒 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查 包括血清肌酸激酶 其他家庭成員篩查 治療原則 治療目標(biāo) 阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害 有效的控制心力衰竭和心律失常 預(yù)防猝死和栓塞 提高DCM患者的生活質(zhì)量和生存率 治療 1 病因治療 對(duì)于不明原因的