醫(yī)師執(zhí)業(yè)-變更執(zhí)業(yè)-多機(jī)構(gòu)備案申請審核表新.doc

醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請審核表醫(yī) 師 姓 名： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填 表 時(shí) 間： 年 月 日國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會監(jiān)制填表說明1.本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、重新注冊、跨省級行政區(qū)劃增加執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、變更執(zhí)業(yè)、跨省級行政區(qū)劃變更主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、多機(jī)構(gòu)備案等事項(xiàng)時(shí)使用。2.一律用鋼筆或碳素筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號所學(xué)系、專業(yè) 學(xué) 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位 技術(shù)職務(wù)證明人注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（供首次注冊、重新注冊、區(qū)域內(nèi)變更主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、跨省級行政區(qū)劃增加執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見 申請人簽字： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 意 見： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 印章 年 月 日3. 醫(yī)師變更（供醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)級別、跨省級行政區(qū)劃變更主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)注冊者填寫）擬變更注冊事項(xiàng):申請變更注冊理由:申請人簽字： 年 月 日 原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 意 見： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 印章 年 月 日4.多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話有效期開始時(shí)間有效期結(jié)束時(shí)間擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意