尿動力學(xué)的基本概念.doc

一、尿動力學(xué)的基本概念1.它是泌尿外科學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，主要依靠流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排送尿液的功能及機(jī)制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化2.它是一種方法學(xué)，具有所有方法學(xué)所共有的特點(diǎn)，因此，掌握尿動力學(xué)檢測方法十分重要二、尿流率測定（Uroflowmetry）Flow1.概念尿流率（flowrate）是指單位時(shí)間內(nèi)尿液通過尿道排出體外的體積（ml/s），是排尿狀況的量化指標(biāo)2.原理：多種，目前常用兩種：1)重量式測定法2)轉(zhuǎn)盤式測定法3檢查方法：1)在預(yù)約檢查時(shí)，要求受檢者記錄至少2天的排尿日記2)受檢者在測試當(dāng)天離開家時(shí)飲水約1升，到達(dá)醫(yī)院后由護(hù)士檢查其飲水量，飲水不足者立即補(bǔ)充，以便在第一次測定時(shí)獲得合適尿量（200400ml），必要時(shí)可口服速尿20mg3)使受檢者熟悉環(huán)境與尿流計(jì)，當(dāng)其達(dá)到最大尿意后，將尿流計(jì)設(shè)計(jì)在預(yù)備狀態(tài)，所有人員離開檢查室，讓受檢者采取平時(shí)習(xí)慣的排尿體位開始排尿，尿液盡可能固定沖擊集尿器壁的某一點(diǎn)4)最好重復(fù)3次檢測5)使用尿流率列線圖分析3次測定結(jié)果，更正尿量、性別、年齡等因素對最大尿流率的影響4尿流率測定的參數(shù)1)最大尿流率（Qmax）:指尿流率的最大測定值，是尿流率測定中最敏感、最有價(jià)值的參數(shù)。正常成年男性最低值為15ml/s,成年女性為20ml/s2)平均尿流率（Qave）:尿量除以尿流時(shí)間所得的商3)尿流時(shí)間（FT）：指在測定過程中確切測到的時(shí)間段。在間斷排尿模式中，中間無尿流出現(xiàn)的時(shí)間段必須被減除4)達(dá)峰時(shí)間（TQmax）：指尿流出現(xiàn)到尿流達(dá)到最大尿流率的時(shí)間間隔。它無確切的正常參考值，正常男性不低于尿流時(shí)間的1/35)尿量：指測定過程中所排出的尿液容量。必須與排尿日記所得的尿量接近，使測得的尿流率能代表受檢者排尿的真實(shí)狀態(tài)6)排尿時(shí)間：指整個(gè)排尿過程所持續(xù)的時(shí)間。在排尿無間斷時(shí)，它等于尿流時(shí)間三、充盈性膀胱測壓（fillingcystometry）1概念：充盈性膀胱測壓是在恒速膀胱灌注下測量膀胱壓力容量相互關(guān)系的一種檢查，以反映膀胱容量、感覺、順應(yīng)性以及儲尿期和排尿期逼尿肌活動2膀胱測壓儀的結(jié)構(gòu)1)膀胱測壓裝置：測壓導(dǎo)管；壓力傳感器；注水裝置2)直腸測壓裝置3)信號處理和記錄設(shè)備3檢查方法與步驟受檢者自行排盡尿液，截石位，會陰部常規(guī)消毒鋪巾。F8測壓導(dǎo)管與測壓儀連接妥當(dāng)，置于受檢者恥骨上緣水平，標(biāo)記零點(diǎn)。經(jīng)尿道將測壓導(dǎo)管置入膀胱，測殘余尿。將另一帶氣囊測壓導(dǎo)管經(jīng)肛門置入直腸下端（女性也可置于陰道內(nèi)），與測壓儀連接妥當(dāng)后向氣囊注入適量氣體，以作腹壓零點(diǎn)。上述準(zhǔn)備工作完畢后開始測壓：用生理鹽水以80100ml/min恒速膀胱灌注。標(biāo)記尿意容量和最大尿意容量；作誘發(fā)試驗(yàn)（即在尿意容量出現(xiàn)后囑受檢者作咳嗽和蹬腿等動作）；在出現(xiàn)強(qiáng)烈尿意時(shí)囑受檢者作最大努力排尿。4注意事項(xiàng)：1)膀胱測壓導(dǎo)管插入途徑：經(jīng)尿道插入法（最常用），經(jīng)恥骨上膀胱穿刺插管或利用造瘺管測壓2)腹部測壓導(dǎo)管插入方法：測壓管置入直腸（最常用），經(jīng)陰道測壓（女性），經(jīng)腹腔穿刺測壓3)測壓介質(zhì)：生理鹽水（最常用），CO2，呋喃西林，造影劑4)液體介質(zhì)灌注速度：低速（10ml/min）,中速（10100ml/min），高速（100ml/min）5)液體介質(zhì)的溫度：376)檢查體位：平臥位、立位、蹲位及坐位均可5正常膀胱壓力圖及參數(shù)定義1)膀胱壓零點(diǎn)：以恥骨上緣平面的壓力為膀胱壓的零點(diǎn)(ICS).有人認(rèn)為以膀胱底平面為零點(diǎn)更合理2)膀胱壓、腹壓及逼尿肌壓的相互關(guān)系：v膀胱壓(Pves):膀胱內(nèi)測得的壓力v腹壓(Pabd):膀胱周圍的組織對膀胱產(chǎn)生的壓力。以直腸壓代表。v逼尿肌壓(Pdet):逼尿肌張力和收縮所產(chǎn)生的壓力PvesPabdPdet3)膀胱空虛靜止壓：當(dāng)膀胱內(nèi)的容量為零時(shí)的逼尿肌壓。(正常10cmH2O)4)初始尿意容量：即開始有尿意感時(shí)的膀胱容量。(正常150-200ml)5)最大膀胱容量：出現(xiàn)強(qiáng)烈尿意感時(shí)的膀胱容量。(男：350750ml;女：250550ml)6)充盈靜止壓：當(dāng)膀胱充盈達(dá)到最大尿意容量，并在逼尿肌收縮前的逼尿肌壓。(充盈靜止壓空虛靜止壓15cmH2O)7)殘余尿：排尿后殘存在膀胱內(nèi)的尿量。(20ml/cmH2O)最大膀胱順應(yīng)性膀胱最大容量(充盈靜止壓空虛靜止壓)6膀胱誘發(fā)試驗(yàn)(provocativetest)1)用于診斷逼尿肌不穩(wěn)定及尿失禁2)灌注量達(dá)150250ml3)試驗(yàn)后，逼尿肌壓升高15cmH2O為陽性方法：1)快速灌注法2)腹壓增加法：咳嗽、恥骨上區(qū)壓迫或拍打法、憋氣用力動作(Valsalvamaneuver)四、漏尿點(diǎn)壓測定(leakpointpressures)1.概念：尿液從尿道口流出時(shí)的膀胱壓力2.分類：1)膀胱漏尿點(diǎn)壓或逼尿肌漏尿點(diǎn)壓(BLPPorDLP)膀胱壓升高是逼尿肌壓升高所致2)腹部漏尿點(diǎn)壓或應(yīng)力性漏尿點(diǎn)壓(ALPPorSLPP)膀胱壓升高原因是腹壓升高A膀胱漏尿點(diǎn)壓測定A)只有存在著不穩(wěn)定膀胱和低順應(yīng)性膀胱者才作此檢查，不能區(qū)分逼尿肌壓和腹壓升高者先行充盈性膀胱測壓二、檢查方法：受檢者仰臥位，放松，避免一切用力、排尿及抑制排尿努力，行持續(xù)膀胱灌注，直至出現(xiàn)尿液溢出，即標(biāo)記此時(shí)的膀胱壓力B腹部漏尿點(diǎn)壓測定方法：1.體位：仰臥位置好并固定測壓管后改為立位2.以恥骨聯(lián)合上緣的水平再標(biāo)記零點(diǎn)3.中速灌注膀胱，達(dá)約200ml或1/2膀胱容量時(shí)停止4.受檢者作Valsalva動作，直到見尿道口有尿液流出，若膀胱壓達(dá)130cmH2O尚未見尿液流出，囑受檢者作咳嗽動作5.可同時(shí)x線電視觀察尿液流出與否注意事項(xiàng)：1.只有在無低順應(yīng)性膀胱及不穩(wěn)定膀胱時(shí)，腹部漏尿點(diǎn)壓值才與尿道括約肌關(guān)閉功能直接相關(guān)。故檢查前應(yīng)先排除上述可能性2.嚴(yán)重的膀胱尿道脫垂、膀胱憩室、膀胱輸尿觀返流等可緩沖膀胱壓力，降低檢查結(jié)果可靠性3.直立位檢查對獲得準(zhǔn)確結(jié)果十分重要五、壓力流率檢查(P/FStudy)本檢查指同步檢測膀胱壓、直腸壓及尿流率，以反映尿道阻力和膀胱功能，是目前確定有否膀胱下尿路梗阻最重要的檢查1.方法：1)受檢者取蹲位、立位或坐位2)膀胱測壓管用F8導(dǎo)管3)膀胱測壓管和直腸測壓管放置及壓力檢測方法同充盈性膀胱測壓4)膀胱灌注達(dá)最大尿意容量時(shí)囑受檢者盡最大努力排尿5)尿液排入集尿器，同時(shí)測量尿流率2參數(shù)定義及圖像分析：1)壓力概念排尿前壓：排尿開始前的壓力開放壓：尿流出現(xiàn)時(shí)的壓力最大尿流率壓：最大尿流率時(shí)的壓力最小尿流率壓：最小尿流率時(shí)的壓力2）每組壓力都包括膀胱壓、腹壓和逼尿肌壓3尿道阻力的確定：1)壓力/流率函數(shù)曲線圖(X-Y曲線圖)：正常為低壓高流率圖，尿道梗阻為高壓低阻力圖2)A-G圖(Abramsandagriffithsnomogram):人為將其分為三個(gè)區(qū)：梗阻區(qū)、可疑區(qū)，無梗阻區(qū)3）Schafer圖：把梗阻程度分為七級，并對逼尿肌收縮的強(qiáng)度進(jìn)行量化分析，分為七級4膀胱功能的確定：1)目的：1.協(xié)助確定尿道阻力2.確定逼尿肌無力所致的排尿困難2）等容積逼尿肌收縮壓(isovolumetricdetrusorpressure):即在排尿過程中囑受檢者突然中斷排尿，此時(shí)膀胱容積未改變，但逼尿肌壓達(dá)到最大。(正常50100cmH2O,逼尿肌收縮亢進(jìn)100cmH2O,逼尿肌收縮無力50cmH2O)3）逼尿肌收縮強(qiáng)度(detrusorcontractionstrength,WF):為排尿過程，單位逼尿肌表面積的機(jī)械收縮力。其計(jì)算方法為：WF=(Pdet+a)(Vdet+b)-ab/2Vdet=Q/23(V+Vt)/4Pdet(逼尿肌壓力);Vdet(逼尿肌收縮速度)；V(膀胱容量);Vt(逼尿肌關(guān)閉在收縮組織內(nèi)的容量，以10ml計(jì)算)a，b(為參數(shù)，分別是25cmH2O,6mm/s)六、尿道壓力圖(urethralpressureprofile,UPP)1.意義：用來連續(xù)測量尿道各段在儲尿期的壓力，反映儲尿期后尿道控制尿液的能力，對后尿道梗阻的確定和定位也有較大的價(jià)值尿道關(guān)閉功能不全表現(xiàn)為尿道長度縮短、尿道壓力降低、尿道關(guān)閉面積減少尿道梗阻表現(xiàn)為在梗阻的相應(yīng)部位出現(xiàn)異常的壓力峰或壓力升高2儀器及其主要結(jié)構(gòu)：測壓導(dǎo)管；灌注裝置；導(dǎo)管牽引裝置；壓力傳感器及記錄裝置3方法：1)排空膀胱，截石位，常規(guī)消毒鋪巾2)F8測壓管連接測壓儀，以恥骨上緣標(biāo)記零點(diǎn)3)測壓管經(jīng)尿道置入膀胱，排空之，測殘余尿4)將測壓管調(diào)至尿道內(nèi)口稍上方5)以9ml/min生理鹽水恒速灌注，2.5cm/min恒速向外牽引測壓管下進(jìn)行測壓4注意事項(xiàng)：1)檢查前應(yīng)排空膀胱2)受檢者應(yīng)保持平靜，避免一切用力動作3)受檢者放松會陰部肌肉A.男性尿道壓力圖可得的參數(shù)：膀胱壓、膀胱頸壓、膀胱頸長、前列腺壓(相當(dāng)于精阜處壓力)、前列腺近部長(相當(dāng)于精阜至膀胱頸的距離)、最大尿道壓(膜部尿道壓力)、前列腺長(膜部尿道與尿道內(nèi)口的距離)、最大尿道關(guān)閉壓(最大尿道壓與膀胱壓之差)、尿道關(guān)閉面積(壓力值大于膀胱壓的尿道壓力圖形面積)B.女性尿道壓力圖可得的參數(shù)：膀胱壓、膀胱頸壓、膀胱頸長、最大尿道壓、控制帶長(尿道內(nèi)口至膜部)、最大尿道關(guān)閉壓(最大尿道壓與膀胱壓之差)、尿道功能長(壓力值大于膀胱壓的尿道長度)、尿道關(guān)閉面積(壓力值大于膀胱壓的尿道壓力圖形面積)七、尿道外括約肌肌電圖及神經(jīng)通路檢查（一）運(yùn)動單位肌電圖1目的：確定是否有尿道外括約肌神經(jīng)支配異常2方法：（1）同心圓電極經(jīng)會陰部皮膚穿刺，針頭固定于尿道外括約肌（2）記錄運(yùn)動單位肌電圖，觀察有否去神經(jīng)電位運(yùn)動（二）神經(jīng)反射檢查1目的：（1）確定支配尿道外括約肌的骶神經(jīng)反射弧的完整性（2）確定大腦皮層到骶髓排尿中樞的神經(jīng)通路的完整性2骶反射檢查(Sacralreflexes)：指在會陰、外生殖器或下尿路粘膜受到刺激后盆底肌出現(xiàn)的收縮反應(yīng)(S2S4)（1）方法：1）體檢法：機(jī)械性刺激會陰部皮膚或陰莖(蒂)，觀察肛門括約肌有否反應(yīng)2）用特殊儀器產(chǎn)生特定的電流，刺激骶神經(jīng)支配的組織或器官，記錄骶神經(jīng)支配的橫紋肌的肌電圖3骶皮層誘發(fā)電位(Sacralevokedpotentials)用于評估從骶到大腦皮層的神經(jīng)傳導(dǎo)功能的完整性方法：電刺激會陰、陰莖(蒂)、后尿道或尿道膀胱交界處，記錄大腦皮層特定區(qū)電位波形變化和出現(xiàn)電位變化的潛伏期4運(yùn)動誘發(fā)電位(Motorevokedpotentials)：用于評估從骶到大腦皮層的神經(jīng)傳導(dǎo)功能的完整性方法：電或電磁刺激大腦皮層，用針電極記錄尿道括約肌、肛門括約肌或球海綿體肌電活動（三）募集電位肌電圖(Recruitmentpotential)是測量多個(gè)肌細(xì)胞甚至整塊肌肉組織的電活動的向量，以反映整塊肌肉的收縮和舒張狀態(tài)。是一般尿動力學(xué)所指的肌電圖檢查1目的：觀察儲尿期膀胱容量和壓力變化與尿道外括約肌舒張和收縮活動的關(guān)系，觀察排尿期逼尿肌收縮排尿與尿道外括約肌活動的協(xié)調(diào)性2方法：1)記錄電極可用同心圓電極、肛門栓電極、(會陰部)表面貼附電極及導(dǎo)尿管表面電極2)檢查儲尿期時(shí)，受檢者安靜，避免用力3)檢查排尿期時(shí)，受檢者應(yīng)最大程度的保持自然狀態(tài)的排尿，切忌用腹壓排尿八、影像尿動力學(xué)檢查(Videourodynamics)（一）概念：在普通尿動力學(xué)檢查顯示和記錄尿動力學(xué)參