腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除.doc

腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除手術(shù)方法患者全麻后取平臥位，常規(guī)臍部10mm觀察孔，劍突下、左肋緣鎖骨中線偏外側(cè)及右肋緣與右鎖骨中線交叉點(diǎn)，各取5或10mm穿刺作為操作孔，氣腹壓力為15mm Hg。32例患者腫瘤位于胃體、胃底部前壁，患者麻醉后，術(shù)中胃鏡確定腫瘤位置，用超聲刀分離腫瘤周?chē)复笮【W(wǎng)膜及粘連，使用線形切割吻合器（EndoGIA）在距腫瘤邊緣23cm處將腫瘤從胃壁完整切除，切割緣用10可吸收線漿肌層包埋連續(xù)縫合，掌握切除范圍，避免形成胃腔狹窄，腹腔操作完成后，用胃鏡檢查胃腔，確定無(wú)出血及胃腔狹窄。21例患者腫瘤位于胃體或胃底后壁，麻醉后術(shù)中胃鏡定位，在腫瘤對(duì)應(yīng)的前壁打開(kāi)胃腔，與胃鏡配合找到腫瘤后，將后壁腫瘤從胃前壁切口提出，用EndoGIA在距腫瘤23cm處切除。全層縫合胃前壁，加強(qiáng)漿肌層，完成腹腔鏡操作后，用胃鏡復(fù)查，確定切割緣完整，無(wú)出血及胃腔狹窄。3例患者腫瘤位于胃前壁，距賁門(mén)口小于2cm，腫瘤直徑約1.5cm，術(shù)中胃鏡定位，打開(kāi)對(duì)應(yīng)的胃前壁漿膜，將腫瘤切除，不破壞胃粘膜，縫合漿肌層。完成腫瘤切除后，胃鏡復(fù)查，確定無(wú)賁門(mén)口狹窄及出血。切下標(biāo)本立即裝入標(biāo)本袋取出送冰凍，常規(guī)放置引流。胃腸道間質(zhì)瘤 (gastric stromal tumors，GST) 是一組起源于胃腸道Cajal細(xì)胞，以KIT或PDGFRA基因突變?yōu)橹饕l(fā)病機(jī)制，大部分細(xì)胞表達(dá)KIT的梭形、上皮樣或混合類(lèi)型的間葉源性腫瘤，是最常見(jiàn)的消化道間葉源性腫瘤1，2，是一種有低惡性潛能的胃腸道粘膜下腫瘤。GST多發(fā)生于胃體及胃底，男女發(fā)病率及臨床表現(xiàn)差異較大，可表現(xiàn)為腹部隱痛不適、腹部包塊、消化道出血等。依據(jù) Amln分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)判斷良惡性：(1)良性：有絲分裂計(jì)數(shù)550HPF，腫瘤直徑5cm；(2)交界性：有絲分裂計(jì)數(shù)5cm；(3)惡性：有絲分裂計(jì)數(shù) 5/50HPF的任何直徑腫瘤3。本組患者術(shù)前均行胃鏡、超聲胃鏡等檢查，以確定腫瘤來(lái)源、大小、部位。術(shù)中用胃鏡、腹腔鏡聯(lián)合定位，根據(jù)腫瘤部位及大小不同，采用不同術(shù)式，以取得最好的療效。位于胃前壁的腫瘤術(shù)中定位及切除相對(duì)較容易，可直接將腫瘤提出，用EndoGIA直接切除。切除時(shí)需掌握切除范圍，一般切緣要距腫瘤23cm。腫瘤切除后，術(shù)中用胃鏡檢查胃腔，避免術(shù)后胃出血及發(fā)生胃腔狹窄。位于胃后壁和賁門(mén)部的腫瘤，手術(shù)時(shí)需精確定位，因?yàn)楹蟊谀[瘤不能直接切除，需從前壁打開(kāi)胃壁，將腫瘤從前壁切口提出后切除，打開(kāi)胃壁在胃腔內(nèi)尋找后壁腫瘤較困難，因腫瘤表面仍為正常胃粘膜，打開(kāi)胃腔后胃皺壁與腫瘤難以區(qū)分，腹腔鏡下無(wú)手感，因此，需腹腔鏡與術(shù)中胃鏡精確定位才能盡快找到并切除腫瘤4。賁門(mén)部腫瘤，如距賁門(mén)口小于2cm，切除時(shí)不能直接用EndoGIA，因可能會(huì)導(dǎo)致賁門(mén)口狹窄，行近端胃切除術(shù)，患者則損傷太大。本組有3例患者腫瘤距賁門(mén)口小于2cm，腫瘤直徑約1.5cm，我們采用打開(kāi)腫瘤表面漿肌層，剝離腫瘤的做法，完成切除后，術(shù)中胃鏡檢查胃粘膜均完整，避免了術(shù)后賁門(mén)狹窄的可能，同時(shí)完整切除了腫瘤，術(shù)后隨訪12個(gè)月，3例患者均無(wú)復(fù)發(fā)。切下的腫瘤裝入標(biāo)本袋后從擴(kuò)大的左下腹切口取出，避免腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和切口轉(zhuǎn)移。本組患者1例復(fù)發(fā)，此例切除的腫瘤直徑約6cm，術(shù)中冰凍及術(shù)后病理報(bào)告為惡性間質(zhì)瘤，因患者年齡較大，與家屬交待病情后未行擴(kuò)大手術(shù)，術(shù)后隨訪10個(gè)月CT檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤，并對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤行綜合治療，是有待解決的問(wèn)題。傳統(tǒng)的放、化療對(duì)胃間質(zhì)瘤效果不佳，目前仍以手術(shù)切除為主，因間質(zhì)瘤惡性程度與腫瘤大小密切相關(guān)，建議發(fā)現(xiàn)間