周圍血管疾病病人的護(hù)理.ppt

第十八章周圍血管疾病病人的護(hù)理 1 第一節(jié)原發(fā)性下肢靜脈曲張病人的護(hù)理 2 掌握 下肢靜脈曲張的主要臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施 彈力繃帶的使用 熟悉 下肢靜脈曲張的病因及治療要點(diǎn) 常用輔助檢查 了解 護(hù)理目標(biāo) 解剖生理 3 概述 下肢靜脈曲張是指下肢表淺靜脈擴(kuò)張 伸長 迂曲形成曲張狀態(tài)的一種疾病 多見于大隱靜脈及其屬支 常并發(fā)慢性潰瘍 4 解剖生理 大隱靜脈起源于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè) 經(jīng)內(nèi)踝前方 下肢內(nèi)側(cè)上行 穿過卵圓窩 匯入股靜脈 小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè) 經(jīng)外踝后沿小腿后外側(cè)上行 在腘窩穿過深筋膜匯入腘靜脈 在大隱靜脈匯入股靜脈處 小隱靜脈匯入腘靜脈處都有較堅(jiān)韌的瓣膜 5 原發(fā)性下肢靜脈曲張主要病因是 靜脈壁薄弱和靜脈瓣缺陷 基本原因 靜脈內(nèi)壓力增高 誘發(fā)因素 繼發(fā)性下肢靜脈曲張常繼發(fā)于下肢深靜脈瓣膜功能不全 深靜脈阻塞及深靜脈外病變等疾病 病因病理 6 7 大隱靜脈瓣破壞 影響其遠(yuǎn)側(cè)和交通支靜脈瓣及小隱V 離心愈遠(yuǎn) 靜脈壁和瓣膜強(qiáng)度愈差 而承受的壓力愈高 特點(diǎn) 后期比早期進(jìn)展迅速 曲張靜脈在小腿比大腿明顯 淺靜脈擴(kuò)張 血管壁通透性增加 血液中大分子物質(zhì)滲入組織間隙 皮膚和皮下組織攝取營養(yǎng)障礙 皮膚和皮下組織水腫 纖維化 皮下脂肪壞死 皮膚萎縮 壞死 潰瘍 8 健康評估 一 健康史評估病人的身體狀況 有無慢性咳嗽 妊娠 習(xí)慣性便秘 了解病人的工作性質(zhì)是否為長期站立或重體力勞動者 了解病人有無家族遺傳病史 9 二 身體狀況 典型表現(xiàn) 淺靜脈隆起 擴(kuò)張 蜿蜒成團(tuán) 站立時(shí)明顯 10 原發(fā)性靜脈曲張以大隱靜脈曲張為主 少數(shù)嚴(yán)重病人伴小隱靜脈曲張 早期在站立過久后感下肢酸脹沉重 逐漸出現(xiàn)淺靜脈迂曲 擴(kuò)張 病情進(jìn)一步發(fā)展 可出現(xiàn)足靴區(qū)皮膚萎縮 毛發(fā)脫落 瘙癢 脫屑 色素沉著 足靴區(qū)濕疹 甚至踝部腫脹 11 12 主要并發(fā)癥 慢性小腿潰瘍 可惡變?yōu)槠つw癌 血栓性靜脈炎 疼痛 皮膚紅腫 曲張靜脈破裂出血 13 三 心理 社會狀況病人常為之苦惱 焦慮 部分病人還會為體象改變 手術(shù)預(yù)后擔(dān)憂 14 四 輔助檢查 深靜脈通暢試驗(yàn) Perthes佩爾特試驗(yàn) 患者站立 在患肢大腿上1 3處扎止血帶 阻斷大隱靜脈向心回流 然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)10 20次 以促進(jìn)下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流 若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失 表示深靜脈通暢 若曲張靜脈不減輕 甚至加重 說明深靜脈阻塞 考點(diǎn) 15 16 大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn) Trendelenburg特倫德倫堡試驗(yàn) 用來測定大隱靜脈瓣膜的功能 方法 平臥位 下肢抬高 排空淺靜脈內(nèi)的血液 用止血帶綁在大腿根部卵圓窩下方處 17 站立后 10s內(nèi)解開止血帶 大隱靜脈血柱由上向下立即充盈 則提示大隱靜脈瓣膜功能不全 淺靜脈如緩慢地 超過30s 而逐漸充盈 屬于正常情況 是血液由毛細(xì)血管回流入靜脈內(nèi)的緣故 如果病人站立后 止血帶未解開而止血帶下方的淺靜脈迅速充盈 說明小隱靜脈或某些交通靜脈功能不全 18 交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn) Pratt普拉特試驗(yàn) 病人平臥 抬高患肢 在大腿根部扎止血帶 先從足趾向上至胭窩縛纏第一根彈力繃帶 再自止血帶處向下 扎上第二根彈力繃帶 一邊向下解開第一根彈力繃帶 一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶 如果在兩根彈力繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈 即意味著該處有功能不全的交通靜脈 19 2 靜脈造影3 其他下肢靜脈壓測定可了解有無深靜脈瓣膜關(guān)閉不全 超聲多譜勒血流儀和光電容積描記議檢查可明確靜脈有無逆流等 20 靜脈造影 21 超聲多普勒 22 五 治療要點(diǎn)與反應(yīng) 1 靜脈曲張非手術(shù)療法 1 促進(jìn)下肢靜脈回流避免久坐和久立 間歇抬高患肢 穿彈力襪或用彈力繃帶等可改善癥狀 適用于病變輕又不愿手術(shù)者 妊娠期發(fā)病或年老體弱 重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者 23 彈力襪 循序減壓彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力 順著腿部向上逐漸遞減 在小腿肚減到最大壓力值的70 90 在大腿處減到最大壓力值的25 45 壓力的這種遞減變化可使下肢靜脈血回流 有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力 24 25 2 硬化劑注射療法 原理 將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi) 靜脈內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥 使血管腔粘連閉塞 適用于 少量局部的病變而靜脈瓣膜功能良好者 術(shù)后殘留病變及術(shù)后復(fù)發(fā)者 常用5 魚肝油酸鈉注射后穿彈力襪或纏繞彈力繃帶 大腿維持壓迫1周 小腿維持壓迫6周左右 注意繃帶不可過緊 防止影響肢端血液運(yùn)行 26 2 靜脈曲張手術(shù)療法是根本治療方法 步驟 大隱靜脈高位結(jié)扎 大隱靜脈主干與曲張靜脈剝脫術(shù) 結(jié)扎功能不全的交通靜脈 27 大隱靜脈高位結(jié)扎 剝脫術(shù) 自腹股溝韌帶向下作彎向內(nèi)側(cè)的縱行或斜行切口 分離大隱靜脈 28 切斷大隱靜脈分支 結(jié)扎后 切斷大隱靜脈 29 結(jié)扎剝離器頭部上 下端靜脈 剝離器 插入剝離器 推進(jìn)剝離器 30 切斷遠(yuǎn)端靜脈 抽出靜脈后壓迫包扎 31 3 慢性潰瘍治療通過換藥有所控制局部感染后 盡早對曲張靜脈手術(shù) 如果潰瘍?nèi)噪y以治愈則可切除潰瘍 經(jīng)植皮后愈合 32 護(hù)理診斷及合作性問題 皮膚完整性受損 與皮膚營養(yǎng)障礙 并發(fā)感染有關(guān) 行走障礙 與患側(cè)下肢靜脈瘀血 感染有關(guān) 體象紊亂 與靜脈曲張 慢性潰瘍有關(guān) 潛在并發(fā)癥 血栓性靜脈炎 深靜脈血栓形成等 33 護(hù)理措施 1 一般護(hù)理與病人進(jìn)行溝通 使病人了解有關(guān)靜脈曲張的知識 積極配合治療 加強(qiáng)營養(yǎng) 抬高患肢 指導(dǎo)病人下床活動時(shí)要穿彈力襪或用彈力繃帶 34 2 病情觀察注意觀察病人局部癥狀和體征的變化 選擇手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)后注意觀察足背有無水腫 繃帶包扎的松緊度要適中 密切觀察病人的體溫 呼吸 脈搏 血壓 了解有無患肢疼痛等不適 及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓靜脈炎 深靜脈血栓形成等并發(fā)癥 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 并協(xié)助處理 35 3 治療配合 1 非手術(shù)及術(shù)前護(hù)理 抬高患肢減輕腫脹 并發(fā)潰瘍及水腫者加強(qiáng)換藥 手術(shù)前嚴(yán)格備皮 手術(shù)前用甲紫或記號筆畫出曲張靜脈的行經(jīng) 注射硬化劑的部位用無菌敷料覆蓋 彈力繃帶包扎 36 2 手術(shù)后護(hù)理 術(shù)后24 48小時(shí)內(nèi)給予止痛劑 抬高患肢30 協(xié)助病人做足背部伸屈運(yùn)動防下肢深靜脈血栓形成 手術(shù)后將患肢用彈力繃帶自足背向大腿方向加壓包扎 維持2周 術(shù)后24 48小時(shí)鼓勵(lì)下地行走 避免久站 久坐 及時(shí)換藥 遵醫(yī)囑使用抗生素 37 4 心理護(hù)理與病人溝通 使病人了解靜脈曲張的有關(guān)知識 消除其顧慮和擔(dān)憂 積極配合治療 并對治療過程中出現(xiàn)的病情變化給予正確的解釋和處理 38 5 健康指導(dǎo) 避免站立過久 外傷 防止便秘 適當(dāng)休息 抬高患肢 指導(dǎo)病人正確使用彈力繃帶 保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動和戒煙 告訴病人術(shù)后半年到一年內(nèi) 還可能有下肢酸痛和麻木感 應(yīng)適當(dāng)鍛煉 39 正確使用彈力繃帶 注意寬度和松緊度適宜 能將一個(gè)手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜 包扎前排空靜脈 時(shí)間最好安排在清晨起床前 從肢體遠(yuǎn)端向近心端纏繞 注意觀察肢端皮膚色澤 患肢腫脹情況 考點(diǎn) 40 41 第二節(jié)血栓閉塞性脈管炎病人的護(hù)理 42 概述 血栓閉塞性脈管炎 又稱Buerger 伯格 病 是一種炎癥性 節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性血管閉塞性疾病 主要累及四肢中 小動靜脈 尤其是下肢血管 好發(fā)于男性青壯年 43 病因病理 病因尚未完全清楚 主要相關(guān)因素有 吸煙 是本病發(fā)生和發(fā)展的重要因素 血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60 95 戒煙能使血栓閉塞性脈管炎患者病情緩解 再度吸煙又可使病情惡化 寒冷 潮濕環(huán)境 我國血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病率以比較寒冷的北方為高 可能這些因素引起血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷 并導(dǎo)致血管炎癥和血栓閉塞 44 感染 營養(yǎng)不良 許多患者有反復(fù)的霉菌感染史 人體對霉菌的免疫反應(yīng) 誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高凝狀態(tài)可能與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān) 激素紊亂 血栓閉塞性脈管炎患者絕大多數(shù)為男性 80 90 而且都在青壯年時(shí)期發(fā)病 前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過多 可使體內(nèi)具有擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少 并有可能使周圍血管舒縮功能紊亂 血栓形成從而導(dǎo)致本病 自身免疫功能紊亂 吸煙等因素可改變血管抗原性 產(chǎn)生自身抗動脈抗體 由此形成的免疫復(fù)合物沉積于患者的血管導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)和血栓形成 45 病理特點(diǎn)病變呈節(jié)段性分布 兩段之間血管比較正常 早期 血管痙攣 血管壁全層非化膿性炎癥改變 淋巴細(xì)胞浸潤 內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生 血管內(nèi)膜增厚 血栓形成 血管狹窄 甚至完全閉塞后期 代償性側(cè)支循環(huán)形成 癥狀可有所緩解 隨著病變的發(fā)展 反復(fù)及加重 最終可造成肢體遠(yuǎn)端壞疽或潰瘍 動脈周圍有廣泛纖維組織形成 常包埋動脈 靜脈和神經(jīng) 形成硬索狀物 46 護(hù)理評估 一 健康史詢問病人有無長期吸煙史 生活環(huán)境是否寒冷和潮濕 有無損傷和感染病史 了解病人有無自身免疫功能紊亂 性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳史 47 二 身體狀況 發(fā)病早期感覺患肢發(fā)涼 怕冷 麻木 足部及小腿有酸痛 繼而出現(xiàn)間歇性跛行 最后發(fā)展為靜息痛 尤以夜間為甚 查體 下肢肢端皮膚呈紫紅或蒼白 皮溫降低 皮膚乾燥 小腿肌肉萎縮 趾或足發(fā)生潰瘍及干性壞疽 足背動脈及脛后動脈的搏動消失 48 間歇性跛行與靜息痛 間歇性跛行是指病人從開始走路或走了一段路程以后 出現(xiàn)腿痛 下肢麻木無力 以致跛行 但蹲下或坐下休息片刻后 癥狀可以很快緩解或消失 病人仍可繼續(xù)行走 再走一段時(shí)間后 上述癥狀再度出現(xiàn) 由于跛行呈間歇性出現(xiàn) 故稱之 靜息痛是血栓閉塞性脈管炎極度缺血期的表現(xiàn) 當(dāng)安靜或不動時(shí) 患肢疼痛劇烈 病人長抱膝而坐 不能平臥 非常痛苦 靜息痛的原因?yàn)橛粞?炎癥和潰瘍 靜脈阻塞時(shí) 遠(yuǎn)側(cè)血液回流障礙 肢體可發(fā)生酸脹 沉重和脹痛 嚴(yán)重的可有灼痛 伴有肢體腫脹 淺靜脈曲張等 49 根據(jù)病變的進(jìn)展程度 國外常使用Fontaine 方丹 分類法將本病分為4期 50 血栓閉塞性脈管炎臨床分期 51 三 心理 社會狀況患肢劇烈疼痛 反復(fù)發(fā)作 勞動能力喪失 嚴(yán)重影響生活等常使病人焦慮 悲觀 加之病人對疾病知識的缺乏 病人往往對生活和治療失去信心 52 四 輔助檢查1 一般檢查測定雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮膚溫度 相差2 有診斷意義 記錄跛行距離和跛行時(shí)間 檢查肢體遠(yuǎn)端動脈的搏動情況 做肢體抬高試驗(yàn) 2 特殊檢查肢體血流圖 超聲多譜勒 動脈造影可以了解動脈狹窄的程度 病變部位 范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況 53 五 治療要點(diǎn)與反應(yīng)1 一般療法嚴(yán)禁吸煙 防止受潮 受冷 外傷感染 不做熱療 選擇有效的止痛方法 做肢體運(yùn)動 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立 54 2 藥物治療血管擴(kuò)張劑能改善血液循環(huán) 緩解血管痙攣 低分子右旋糖酐能降低血液黏度 改善微循環(huán) 防止血栓的繁衍 中醫(yī)中藥活血化瘀通絡(luò) 并發(fā)感染的病人應(yīng)用抗生素防治感染 3 高壓氧療法提高血氧含量 改善組織缺氧 55 高壓氧療法 56 4 手術(shù)治療目的是重建動脈血流通道 增加肢體血液供應(yīng) 改善因缺血引起的后果 手術(shù)方法 動脈重建術(shù) 腰交感神經(jīng)切除術(shù) 分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) 大網(wǎng)膜移植術(shù)及截肢術(shù) 57 護(hù)理診斷及合作性問題 1 焦慮 與知識缺乏 病痛有關(guān) 2 慢性疼痛 與肢體反復(fù)缺血 血管痙攣有關(guān) 3 行走障礙 與患肢缺血 疼痛有關(guān) 4 潛在并發(fā)癥 感染 肢端壞死 58 護(hù)理措施 1 一般護(hù)理指導(dǎo)病人加強(qiáng)患側(cè)肢體運(yùn)動和行走鍛煉 保護(hù)患肢 注意保暖 但不能局部加溫 注意營養(yǎng) 提高機(jī)體修復(fù)能力 2 病情觀察測皮溫 觀察療效 患肢皮溫較正常側(cè)低2 以上 定期測皮溫 兩側(cè)對照 并記錄 以觀察療效 密切觀察患肢遠(yuǎn)端的皮溫 色澤 感覺和脈搏等 行抗凝治療的病人 應(yīng)注意其出血傾向 59 3 治療配合 疼痛的護(hù)理早期病人可遵醫(yī)囑給予血管擴(kuò)張藥物及中醫(yī)中藥治療 中晚期病人疼痛劇烈 常需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物 應(yīng)注意成癮性 疼痛難以解除者可實(shí)施病人自控鎮(zhèn)痛 PCA 技術(shù) 60 防治感染有足癬者及時(shí)給予治療 發(fā)生壞疽應(yīng)保持干燥 感染的部位用抗生素濕敷 術(shù)后病人護(hù)理血管重建術(shù)后患肢平置 靜脈重建術(shù)后臥床制動1周 動脈重建術(shù)后臥床制