缺血性腦血管病規(guī)范化治療問題.ppt

缺血性腦血管病規(guī)范化治療問題 腦血流重建治療 院前轉(zhuǎn)送 血流再通率 再閉塞率 出血轉(zhuǎn)化率 Introduction t PA 組織型纖溶酶原激活因子恢復半暗帶供血唯一獲FDA批準的腦梗塞治療藥物 Introduction NINDStPAStrokeTrial無殘輕殘率 30 50 3h內(nèi)治療 卒中死亡率 9 vs 20 癥狀性出血 6 4 vs 0 6 Introduction Graham 2003 2600例Meta分析顱內(nèi)出血 5 2 預后良好率 接近NINDSt PAStrokeTrial死亡率 違反方案例數(shù)相關(guān)癥狀性腦出血 違反方案相關(guān)結(jié)論 嚴格遵守NINDS試驗方案 病例介紹 男性 56歲急診 1 30pm 女兒回家見其倒地 不語 1 00pm 9 00am女兒外出時一切如常 根據(jù)以上資料 推定發(fā)病時間應為9 00am13 00am不能確定 問題1 患者早上9 00最后一次被見到處于正常狀態(tài) 被發(fā)現(xiàn)的時間為1 00pm 出于治療決策的目的 如果不能得到確切的發(fā)病時間 應將發(fā)病時間定為患者最后一次被見到處于正常狀態(tài)的時間 也就是其女兒離家時的9 00am 說明1 保守的發(fā)病時間估計 thepatientwaslastseentobenormal 存在出血風險 療效與時俱減尋找證據(jù) 縮短發(fā)病時間范圍 rtPA的療效與用藥時機的關(guān)系 T 99 5 F Bp 200 95 P 92 R 20 指血糖 142mg dL 清醒 頭面五官正常 頸軟 心律齊 無雜音 心包摩擦音 或奔馬律 肺呼吸音粗 無羅音或哮鳴音 腹軟 無壓痛 腸鳴音正常 Returntothecase 構(gòu)音不清 少量無法辨別的話語 聽從簡單指令 右側(cè)同向偏盲右側(cè)偏癱 面癱 右側(cè)疼痛刺激有痛苦表情NIHSS 22 Casecontinued 與患者之妻子電話聯(lián)系獲知妻子離家時患者一切如常 12 00 晨起TIA發(fā)作 2分鐘高血壓病 甲亢既往史無腦卒中 近期外傷 手術(shù) GI或泌尿生殖道出血史服藥 氯噻嗪 阿司匹林 Casecontinued 患者服用阿司匹林是否構(gòu)成tPA的禁忌癥 YesNo 問題2 卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構(gòu)成tPA的禁忌癥 NINDSrtPAStrokeStudy中 26 的患者發(fā)病時正在服用阿司匹林 阿司匹林并未影響溶栓治療的效益 NINDS方案規(guī)定 使用tPA后24h內(nèi) 直至重復腦CT排除ICH之后 禁用抗栓藥物 包括阿司匹林及皮下注射肝素 說明2 NINDS方案 排除下列病例既往腦出血3月內(nèi)腦卒中 腦部手術(shù) 或重度顱腦外傷3周內(nèi)GI或GU出血2周內(nèi)手術(shù)或重度外傷1周內(nèi)無法有效壓迫的動脈穿刺 問題3 患者發(fā)病之前 即今晨曾發(fā)生過TIA 是否構(gòu)成使用tPA的禁忌癥 YesNo TIA并不構(gòu)成rtPA的禁忌癥 TIA發(fā)作后 患者的神經(jīng)功能缺損已經(jīng)恢復 據(jù)此可以推斷沒有發(fā)生永久性的腦部損害 因此 發(fā)生腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化的可能性極小 問題4 在使用rtPA之前 患者應做那些檢查 血糖血鈉血肌酐PT PTT全血象血型與交叉配血 血糖異常 可以引起腦卒中樣局灶性神經(jīng)功能缺損NINDStrial規(guī)定 血糖400mg者應被排除中度以上血糖增高者預后不良 且出血性轉(zhuǎn)化風險增高 低鈉及高鈉血癥 可以引起意識障礙但一般不出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損 血肌酐含量 rtPA主要經(jīng)肝臟代謝腎功能狀況不影像其劑量 PT PTT NINDStrial PT 15者排除服用華法林或不明藥物者 等待PT PTT結(jié)果無抗凝劑使用 肝病 或凝血異常者 使用tPAPT PTT異常 停用tPA 進一步檢查 血液科會診 全血細胞檢查 重度貧血 懷疑活動性或新近出血血小板減少 禁用tPA血小板計數(shù)應 100 000 mm3 ReturntotheCase 護送患者到CT室確認CT掃描可以盡快完成在監(jiān)視器上看腦CT圖像 問題7 Arethereanyabnormalitiesonthisexam YesNo 頭部CT noC 雖未發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)異常 左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)MCA密度增高 提示血管內(nèi)急性血栓 腦CT的缺血早期征 左外側(cè)裂高密度MCA左額葉低密度島葉皮層受累深部灰質(zhì)幸免早期缺血表現(xiàn)占據(jù)MCA區(qū)2 3以上 腦CT的缺血早期征 腦CT的缺血早期征 右側(cè)蒼白球低密度外側(cè)裂閉合島葉 飄帶 結(jié)構(gòu)消失 EarlyIschemicCTSigns ReturntotheCase 患者來診時的血壓為200 95 在急診室安頓下來之后 再次測量結(jié)果為180 90 問題8 使用rtPA之前 血壓最高不能超過 200 100190 90185 110Thereisnocutoff tPA使用前的血壓管理 NINDSStudy入組血壓上限為185 110rtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關(guān)降壓治療拉貝洛爾 40mg靜脈注射不推薦持續(xù)性靜脈給降壓藥難治性高血壓 使用rtPA后仍然難以控制 出血性轉(zhuǎn)化風險高 tPA使用后的血壓管理 積極控制血壓于180 105以下 較治療前入組標準低5mmHg 對于不使用tPA的患者 AHA建議允許患者血壓自動調(diào)節(jié)只有當血壓高于220 120時才使用降壓藥物 ReturntotheCase 2 10pm完成腦CT掃描 距發(fā)病時間130min 重復查體 仍有偏癱言語 有所改善 可以說 是 或 不是 回答部分切題 左側(cè)注視傾向減輕 問題9 考慮到患者的神經(jīng)功能缺損已有改善 是否仍然適用rtPA YesNo 雖然 患者的神經(jīng)功能缺損有一些恢復 但并未迅速恢復正常 而迅速完全緩解是使用rtPA的排除標準之一 因此 仍然適用rtPA 神經(jīng)功能缺損緩解問題 TIA血管再開通 一般于15min內(nèi)緩解 溶栓治療無效 且有出血風險腦梗塞早期波動 earlyfluctuation 這些病例多以重癥腦梗塞為結(jié)局對于早期緩解的病例應嚴密觀察 確認其完全緩解 神經(jīng)功能缺損緩解問題 NINDStrial中 2 的對照組患者于24hr內(nèi)完全緩解 因為早期改善而被排除出研究的患者中 1 3的病例于90天內(nèi)死亡或依賴介護生活 因此 對于沒有完全緩解趨勢的病例 itisprobablybettertotreatthantomissthetimewindowbecausethepatientisfluctuating ReturntotheCase rtPA0 9mg kg 極量 90mg 10 1minbolus90 1hr溶解于無菌注射用水 1mg ml bolus于發(fā)病后2 25hrs給入 ICH的危險因素 神經(jīng)功能缺損嚴重腦CT低密度 早期缺血征象 1 3MCA供血區(qū)域血糖增高血小板計數(shù)降低血壓增高高齡 ICH的危險因素 高?；颊咧?接受tPA治療者的預后可能優(yōu)于使用對照劑者 至少重度致殘或死亡率并不增加 因此 這些患者仍應接受tPA治療 Noagecutoff donotexcludeapatientbyhis heragealone ReturntotheCase 當tPA輸入一半時 患者突然嘔吐 血壓175 100 神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本無變化 問題11 你準備采取什么措施 使用止嘔劑輸完tPA 而后復查CT停用tPA 立即復查CT 止嘔劑雖然可以緩解癥狀 但更重要的問題是 患者為何突然嘔吐 首先應考慮腦出血 因此 正確的選擇是 停用tPA 立即復查腦CT 腦出血轉(zhuǎn)化的表現(xiàn) 突發(fā)嚴重頭痛突然嘔吐神經(jīng)功能缺損加重 包括意識障礙加深 血壓驟然升高 伴有緩脈 出血性轉(zhuǎn)化可能 嘔吐 腦出血繼發(fā)高顱壓可能 CT 繼續(xù)tPA治療CT 血小板或冷凝蛋白 cryoprecipitate PT PTT 纖維蛋白原 CBC 血型及交叉配血神經(jīng)外科會診 ReturntotheCase 停用tPA復查腦CT無出血證據(jù)繼續(xù)tPA治療轉(zhuǎn)入卒中單元監(jiān)護 FollowingtPA ICU或卒中單元監(jiān)護血壓 每15min 2hr 每30min 6hr 而后每小時 16小時神經(jīng)科體征 每小時 24hrs平臥位控制血糖和體溫查找腦卒中病因 ReturntotheCase tPA治療結(jié)束30min后 神經(jīng)功能缺損開始緩解心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫CT 24hrspost tPA 左MCA前支片狀梗塞 無出血 三個月后 獨立行走右手活動受限非流利性失語 語速緩慢 部分找詞困難 但可以有效交流他對你的治療表示感謝 tPA適應癥小結(jié) 缺血性腦卒中 發(fā)病 3小時 4 5h 無外傷或大手術(shù) 2W GI或UI出血 3W 重度顱腦外傷 手術(shù) 腦卒中 3M 腦出血癥狀無迅速改善 TIA 發(fā)病時無抽搐 Todd sParalysis 前循環(huán) 發(fā)病 3h 4 5h 6h 后循環(huán)進展性 48小時 突發(fā)性 12小時 溶栓治療的時間窗 Bp 100 000 mm3 tPA適應癥小結(jié) 續(xù) 尿激酶的應用 國家 九五 攻關(guān)課題結(jié)果腦梗死發(fā)病6小時內(nèi) 腦CT無低密度 意識清楚3月后無殘輕殘率43 47 較對照組增8 14 癥狀性腦出血 4 vs2 Timeisbrain 短暫性缺血發(fā)作 TIA 是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10 15分鐘 多在1小時內(nèi) 不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征CT MRI檢查無結(jié)構(gòu)性責任病灶 TIA分型及病因1 血流動力學型 腦動脈嚴重狹窄 血壓波動2 微栓塞型 多為動脈 動脈栓塞 心臟小栓子 3 其他 鎖骨下動脈盜血綜合征 血液成分改變 如紅血球增多癥 血小板增多 貧血 等等 兩型TIA的臨床特點 體檢時應注意檢查 兩側(cè)橈動脈搏動是否一致兩上肢血壓是否一致兩側(cè)頸動脈有無雜音 TIA的輔助檢查1 血常規(guī) 凝血功能 血糖 血脂等2 超聲檢查 TCD及頸動脈超聲3 CT MRI 排除臨床似TIA的顱內(nèi)病變4 腦血管造影 MRA CTA或DSA5 其它 各種方法檢查腦血流情況 如SPECT 氙CT等 TIA的治療1 血流動力學型 血壓 應維持較高水平 如單側(cè)頸動脈狹窄 70 收縮壓至少應 130mmHg 如雙側(cè)頸動脈 70 收縮壓至少應 150mmHg 支架或動脈內(nèi)膜切除術(shù) 治療藥物 降纖 抗血小板治療 2 微栓塞型 抗血小板藥物 抗凝治療 降脂治療 3 其他 針對各種不同病因進行治療 急性腦梗死的診治 一 定義 腦部血液循環(huán)障礙 缺血 缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化 二腦梗死的病因 一 血栓形成 1 動脈粥樣硬化 血管內(nèi)皮損傷 內(nèi)皮下細胞外基質(zhì) ECM 裸露 血小板與ECM接觸 在vWF等因子作用下 被激活粘附 粘集成堆 促使凝血 瀑布 發(fā)展 最后使纖維蛋白原變成纖維蛋白 并有白細胞粘附及血液凝固 從而形成血栓 2 動脈炎 結(jié)核 梅毒 鉤端螺旋體病 膠原病 moyamoya病 腦囊蟲 化膿菌及霉菌感染等 3 其他 腦血管畸形 顱內(nèi)動脈瘤 真性紅細胞增多癥 高凝狀態(tài) 血小板增多癥以及頭頸部外傷等 二 栓塞 1 心源性腦栓塞 占70 附壁血栓 心房纖顫 心肌梗死 心臟瓣膜上的贅生物 風心病 亞急性細菌性心內(nèi)膜炎 心臟粘液瘤 30 可發(fā)生腦栓塞 心臟手術(shù) 如人工瓣膜置換術(shù)2 非心源性腦栓塞 大動脈粥樣動脈硬化斑塊脫落 脂肪栓子 癌細胞團 寄生蟲卵 空氣 異物等 三 循環(huán)功能不全 多出現(xiàn)分水嶺梗死 1 休克 失血性 低血容量性 心源性 感染性 2 有效循環(huán)血量不足 不適當降壓 輸液反應 手術(shù)創(chuàng)傷 失血過多 麻醉過量等 特別是有動脈粥樣硬化局部血管狹窄 自動調(diào)節(jié)血液循環(huán)功能減退的老年患者更易發(fā)生梗死 三 腦梗死的輔助檢查1 血液 血常規(guī) 血糖 血脂等2 影像學CT 頭CT最常用 超早期不敏感 腦干及小梗死灶難以檢出 但應注意早期征象MRI DWI可早期顯示缺血組織 包括腦干及小梗死 敏感性達88 100 特異性達95 100 PWI改變區(qū)域較DWI范圍大 灌注 彌散不匹配區(qū)為半暗帶TCD 可助判斷血管狹窄或閉塞 血管痙攣及溶栓監(jiān)測等MRA CTA及DSA 有助于確定血管狹窄或閉塞 DSA還可行動脈溶栓或介入治療其它 PET 氙加強CT SPECT 多用于研究 四 腦梗死的治療根據(jù)發(fā)病時間 臨床表現(xiàn) 病因及病理進行分型 分期 綜合全身狀態(tài) 實施個體化治療方針 腦血栓 OCSP分型及治療原則 分型 1 TACI及其治療原則 抗腦水腫降顱壓時窗內(nèi)有適應證緊急溶栓重癥監(jiān)護面積較大經(jīng)內(nèi)科治療高顱壓無法控制者需行去骨瓣減壓術(shù) 分型 2 PACI及其治療原則 時間窗內(nèi)的積極溶栓有腦水腫征象者應適當抗腦水腫降顱壓很少需要手術(shù)處理 分型 3 POCI及其治療原則 臨床癥狀和病灶大小可不一致尤需警惕意識變化和是否進展部分病例溶栓時間窗可適當延長 適應證可放寬中重型小腦梗死有適應證者可行側(cè)腦室外引流術(shù)和 或后顱凹去骨瓣減壓術(shù) 分型 4 LACI及其治療原則 改善腦血循環(huán)合并大血管病變者降壓時要慎重 緩和有指征時擴容升壓 根據(jù)腦血栓發(fā)病時間選擇不同的治療方法 在一般支持治療及調(diào)控血壓的基礎(chǔ)上采取以下方法 超早期 6h 溶栓治療 早期 72h內(nèi) 降纖 抗血小板凝聚 脫水 改善微循環(huán) 急性期 脫水 改善微循環(huán) 抗血小板凝聚 康復治療 根據(jù)病因不同治療方法不同 血栓 同前 血管狹窄 藥物治療或介入治療 根據(jù)病因不同治療方法不同 國內(nèi)外很多研究顯示 微循環(huán)障礙在腦梗死機制中起重要作用動物試驗證實國家一類新藥丁基苯酞能重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán) 增加缺血區(qū)灌注 保護線粒體功能 縮小腦梗死體積 腦栓塞 心源性栓塞 治療原發(fā)疾病 如房顫 心梗等脫水 改善微循環(huán) 保護心腎 慎用溶栓感染性栓塞 抗炎治療 禁用溶栓和抗凝非瓣膜性房顫 抗凝治療 非心源性栓塞 針對病因治療 如脂肪栓塞用10 酒精靜點 分水嶺梗死 針對不同病因進行治療 1 循環(huán)低血壓 擴容升壓 2 動脈狹窄 血管內(nèi)介入治療降纖 抗凝 抗血小板治療 腔隙性腦梗死 1 有癥狀者 抗血小板治療改善微循環(huán) 腦保護 2 無癥狀者 進行二級預防 開顱去骨片減壓術(shù) 對大面積的大腦或小腦半球梗死 內(nèi)科治療無效 有明顯占位效應 或進行性神經(jīng)功能惡化危及生命 可行開顱去骨片減壓術(shù) 卒中預防中的分層治療TheStratificationStrategiesofStrokePrevention 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臺立穩(wěn) 概述 專家們預測 本世紀發(fā)展中國家面臨心腦血管疾病大流行 中國心腦血管疾病的患病率和死亡率將升至首位 面對世紀性的挑戰(zhàn) 我們?nèi)绾螒?zhàn)勝腦卒中 到目前為止 最有效的措施是防治動脈粥樣硬化 2006年腦血管病的治療不斷產(chǎn)生里程碑式的結(jié)果 小血管疾病 顱內(nèi)出血 卒中常見病因 心源性栓子 大動脈疾病 心腦供血血管解剖學比較 腦供血動脈輸送動脈頸動脈和椎動脈分配動脈腦底動脈環(huán)主要分支細小動脈腦實質(zhì)內(nèi)小動脈 心臟供血動脈輸送動脈無分配動脈左右冠狀動脈細小動脈左右冠狀動脈的分支 動脈粥樣硬化是心腦血管病的罪魁禍首 缺血性卒中的初步診斷 缺血性卒中的病理生理診斷 血管損傷的部位和原因 卒中危險因素評估 卒中發(fā)病機制的識別 卒中嚴重程度判定 卒中患者相關(guān)因素 1 2 3 4 5 6 7 危險分層 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 不同危險性分層的LDL C目標值和治療性生活方式改變的分隔界限 190 160 189 可考慮降LDL藥物 130 160 0 1危險因素 10 年危險性10 20 130 100 130 2 危險因素 10 年危險性 20 130 100 129 可考慮用藥 70 100 冠心病或其等危癥 10 年危險性 20 考慮藥物治療的LDL水平 mg dL 啟用 TLC 的LDL C水平 mg dL LDL C目標值 mg dL 危險分層 10 年危險性 10 160 NCEPATPIII JAMA 2001 285 2486 2497 基于近來臨床試驗的證據(jù)建議修改的ATPIII在不同危險類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標值和切點 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 腦卒中 TIA二級預防中他汀藥物的分層用藥 嚴重血管事件的危險是什么 危險因素 動脈硬化血栓形成的危險 每年 有癥狀患者 二級 預防 無癥狀患者 一級 預防 不使用ASA 處方 昂貴 藥物的臨界線 高危 4 每年 中危 2 4 每年 起用ASA 低危 2 每年 僅改變生活方式的臨界線 2 4 哪種抗血小板治療 2 4 阿司匹林卒中 MI PAD ATT 2002 無癥狀高危 ATT 2002 有癥狀患者 二級 預防 無癥狀患者 一級 預防 危險因素 動脈硬化血栓形成的危險 每年 2 4 氯吡格雷卒中 MI PAD CAPRIE 阿司匹林卒中 MI PAD ATT 無癥狀高危 ATT 哪種抗血小板治療 有癥狀患者 二級 預防 無癥狀患者 一級 預防 危險因素 動脈硬化血栓形成的危險 每年 2 4 氯吡格雷 阿司匹林ACS 支架 CURE CLARITY COMMIT 氯吡格雷卒中 MI PAD CAPRIE MATCH 阿司匹林卒中 MI PAD AF ATT 無癥狀高危 ATT 哪種抗血小板治療 有癥狀患者 二級 預防 無癥狀患者 一級 預防 危險因素 動脈硬化血栓形成的危險 每年 腦卒中 TIA預防中抗血小板藥物的分層用藥 雙重抗血小板治療是否有益 對心腦血管雙重治療并不優(yōu)于單用腦出血后多長時間服ASA 1 5 3個月腦出血后 50 患出血 50 患梗塞腦梗塞后 70 患梗塞 20 患出血 腦梗塞急性期血壓高時降壓不要太快每小時降15 ASA加潘生丁聯(lián)合用優(yōu)于單用ASA 但潘生丁能增加穩(wěn)定性心絞痛患者運動誘導的心肌梗塞發(fā)生率 不推薦潘生丁ASA隔日用 ASA抵抗 問題 ASA 氯比格雷引起出血率有多高 04年maite實驗增加出血05年kairi實驗頸A狹窄 ASA75mmg 氯比格雷30mmg連用一周 沒增加出血 介入治療頭三天ASA300mmg 氯比格雷9 12個月 未見出血 Faraci醫(yī)生說 最初的概念是高血壓影響了血管 但是發(fā)現(xiàn)不少人沒有高血壓也會發(fā)生卒中事件 因此提出糖尿病 缺氧和炎癥 事實上 卒中危險因素的病變部位在血管而不是腦和神經(jīng)組織 治療血管病 標準血壓值 中輕年BP 140 90mmHg老年人BP 150 90mmHg合并糖尿病 腎病 130 80mmHg合并冠心病 120 80mmHg 卒中二級預防中降壓藥物分層選擇 大量資料表明 不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死 缺血性腦卒中和心源性猝死這些心腦血管事件的發(fā)病高峰時間是在清晨6 7時和10時左右 國外研究報道 睡眠后清醒早期 血壓高峰 血小板聚集 交感神經(jīng)活性應激性改變 心腦血管事件 易發(fā) 高血壓和老年患者 腦血管自動調(diào)節(jié)功能變差 血壓的急驟變化難以適應 TIA合并高血壓的治療決策 尼莫地平 高度的腦血管選擇性尼群地平 輕度周圍血管選擇性硝苯地平 拜新同 氨氯地平 洛活喜 非洛地平 波依定 維拉帕米 地爾硫唑 鈣拮抗劑 CCB 組織選擇性不同 治療作用也不同 心臟選擇性 非二氫吡啶CCB 高度周圍血管選擇性 二氫吡啶類CCB 動脈粥樣硬化的危險因素根源 高血壓糖尿病LDL增高導致A壁增厚 管腔狹窄 CCB 他丁類 降糖治療 兩個試驗 yinsait研究CCB和利尿劑兩組試驗觀察4年 CCB組A超聲檢測A壁變薄 利尿劑組A壁增厚2 3倍 Puriwen研究 輝瑞公司 洛活喜和安慰劑做對比觀察4年 和yinsait實驗結(jié)果一樣 問題 收縮壓難控制的因素 對脈壓差大的處理 CCB對舒張壓影響不大對早上血壓增高 何時服降壓藥 CCB6周才達標 ARB