出院后早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)、生長和發(fā)育異常的早期識別和處理

出院后早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)、生長和發(fā)育異常的早期識別和處理,海口市婦幼保健院林 堯,早產(chǎn)兒發(fā)育特點,各器官生理功能未發(fā)育成熟-早產(chǎn)相關(guān)疾病和并發(fā)癥生長加速 較高的代謝需求 營養(yǎng)儲備少,早產(chǎn)兒特點,神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層興奮性低，對外界刺激反應(yīng)易于疲勞，以睡眠狀態(tài)為主；皮層下中樞興奮性高，呈蠕動樣動作神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育完善，容易并發(fā)： 顱內(nèi)出血-腦室內(nèi)出血（IVH)腦室管膜下出血 腦室周圍白白質(zhì)軟化 腦白質(zhì)發(fā)育不良 宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR),早產(chǎn)兒特點,循環(huán)系統(tǒng)（circulationsystem)：胎兒循環(huán)(fetal circulation)-過渡循環(huán)(transitional circulation)-“成人”循環(huán)(adult circulation) 肺循環(huán)阻力的下降 卵園孔的關(guān)閉-卵園孔 PaO2增加，動脈導(dǎo)管的關(guān)閉-動脈導(dǎo)管未閉? 先天性心臟病?,早產(chǎn)兒特點,呼吸系統(tǒng)呼吸頻率40-45（60次/分）膈肌運動為主-腹式呼吸早產(chǎn)兒： 常出現(xiàn)周期性呼吸，即呼吸停止20秒，伴有心率緩慢20秒，伴有心率緩慢100次/分及發(fā)紺 呼吸費力，有吸氣性凹陷 呼氣相延長或呼氣性喘鳴、肺部羅音輔助檢查：胸部X 線或CT,早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病的管理和處理,管理和處理如有上述警告體征，及時轉(zhuǎn)診至?？?，與?？漆t(yī)生協(xié)同管理指導(dǎo)喂養(yǎng)：注意體位、液體限制、提供足夠熱能和營養(yǎng)素，監(jiān)測體重增長指導(dǎo)父母監(jiān)測呼吸頻率、胸部物理治療避免呼吸道刺激物，避免呼吸道感染提高父母的護理技能,早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)問題的早期識別,消化系統(tǒng) 如黃疸、胃食管返流（GERD）、小腸綜合征（短腸）、腸吸收不良綜合征、TPN 出院的嬰兒早期識別： 病史：了解住院期間有無以上情況，出院時的喂養(yǎng)情況、藥物治療 特別了解出院后喂養(yǎng)情況、大便次數(shù)、性狀，睡眠和養(yǎng)育，體格生長,早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)疾病的早期識別,早期識別臨床“警告”指征：嘔吐或返流體格生長不良，伴有嘔吐或反流的臨床指征：持續(xù)吐出、拒吃，喂養(yǎng)時呼吸暫停，伴或不伴有背部后仰（角弓反張樣），僅在睡眠時接受喂養(yǎng)持續(xù)嘔吐，尤其是伴有其他體征和癥狀，如腹瀉、脫水疼痛或明顯的不舒服，或頻繁的呼吸道感染（常是胃食道返流或GER的癥狀）,早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)疾病的早期識別,早期識別臨床“警告”指征： 體格生長不良，伴有便秘、腹脹 頻繁/慢性的大便稀、水樣，量多，或有惡臭，尤其是伴有其他體征和癥狀時，如脫水、嘔吐 臀部皮膚糜爛或脫落 大便色灰、白或淺，或帶血,早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)疾病的管理和處理,管理和處理如有上述消化系統(tǒng)臨床“警告”指征，及時轉(zhuǎn)診至?？?，了解專科診治情況并隨訪指導(dǎo)喂養(yǎng)：注意指導(dǎo)配方粉的沖調(diào)、喂養(yǎng)姿勢、喂養(yǎng)后體位、喂養(yǎng)次數(shù)和量，監(jiān)測體重增長指導(dǎo)父母監(jiān)測喂養(yǎng)后的過敏表現(xiàn)、大便性狀、次數(shù)和喂養(yǎng)耐受情況提高父母的護理技能,早產(chǎn)兒體格生長異常的早期識別,體格生長監(jiān)測指標： 體重、身長、頭圍 校正年齡40周的早產(chǎn)兒-“中國兒童生長標準”或“世界衛(wèi)生組織兒童生長標準” 根據(jù)早產(chǎn)兒體格生長趨勢和速度，結(jié)合早產(chǎn)兒的胎齡、出生體重、喂養(yǎng)情況進行綜合評價 原則上2歲以內(nèi)應(yīng)使用矯正月齡進行評價,宮內(nèi)生長曲線最常用Fenton曲線,宮內(nèi)生長曲線是當前早產(chǎn)兒早期生長評價的最主要方法,張亞欽,等.中國兒童保健雜志.2013;21(8):820-823,體格生長異常的早期識別,體格生長“警告”指征體重下降或明顯低于百分位范圍(落后于期望的百分位生長曲線)：體重生長曲線走向落后于參考曲線的走向過多的體重增長:在短期內(nèi)跨越2個百分位按矯正年齡的體重增長不良:(見表) 生長速率緩慢，平行于P3,體重增長不良指標,矯正年齡 轉(zhuǎn)診指征36-40 周(weeks) 低于25g/d 750g/月足月-3月齡 低于20g/d 600g/月3-6月齡 低于15g/d 450g/月6-9月齡 低于10g/d 300g/月9-12月齡 低于6g/d 180g/月1-2歲 低于1kg,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)問題的早期識別,喂養(yǎng)“警告”指征2個月矯正年齡，24小時喂養(yǎng)次數(shù)8次,或排濕尿片30分鐘,6次/天未按要求稀釋奶粉,配方奶濃度過濃或過稀用豆奶粉或羊奶喂養(yǎng)嬰兒喂養(yǎng)容量沒有隨年齡增加,反而下降喂養(yǎng)時嬰兒哭鬧、不舒服，呼吸不暢，很難完成喂養(yǎng),體格生長異常的管理和處理,管理和處理如有體格生長異常的警告指征，鑒別尋找原因(各系統(tǒng)相關(guān)病史、癥狀、體征）轉(zhuǎn)?？圃黾幽芰棵芏热缬形桂B(yǎng)“警告”指征，鑒別尋找原因指導(dǎo)喂養(yǎng)：注意指導(dǎo)配方粉的沖調(diào)、喂養(yǎng)姿勢、喂養(yǎng)后體位、喂養(yǎng)次數(shù)和量，監(jiān)測體重增長提高父母的護理技能增加隨訪次數(shù)1次/月，定期監(jiān)測體重。如連續(xù)2次無明顯改善，轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)或各?？茣\,早產(chǎn)兒發(fā)育異常的早期識別,神經(jīng)心理行為發(fā)育監(jiān)測與評估發(fā)育監(jiān)測：每次隨訪時進行發(fā)育監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)可疑異?；蛐袨槠悾捎脴藴驶陌l(fā)育篩查或發(fā)育評估量表進行發(fā)育評價。發(fā)育評價：定期使用標準化的發(fā)育篩查與評估量表進行發(fā)育評價。使用矯正月齡對2歲以內(nèi)早產(chǎn)兒進行評價,定 義,發(fā)育監(jiān)測（Developmental surveillance) 發(fā)現(xiàn)、鑒認具有發(fā)育遲緩風險兒童的過程發(fā)育篩查(Developmental screening) 應(yīng)用標準化篩查工具鑒認已發(fā)現(xiàn)的風險、或需要進行復(fù)雜或綜合評估的兒童。 不能準確描述功能障礙或殘疾的性質(zhì)或程度，不能用以診斷兒童發(fā)育遲緩發(fā)育評估(Developmental evaluation)鑒別并確定影響兒童的特殊發(fā)育性疾病的綜合、復(fù)雜過程,發(fā)育監(jiān)測（Developmental surveillance),發(fā)育監(jiān)測（每次隨訪）： 引起家長對兒童發(fā)育的關(guān)注和重視 從家長的觀察和經(jīng)驗中獲取信息，如“對孩子的發(fā)育、行為有無擔憂？” 記錄并保存兒童發(fā)育史-詢問與年齡相關(guān)的發(fā)育問題“自從上次體檢自今，孩子的發(fā)育有什么變化？能做什么？”發(fā)育是否明顯落后于年齡里程碑？發(fā)育組分是否偏離正常軌跡？是否發(fā)育倒退？ 對兒童發(fā)育進行準確觀察？詳細的體格和發(fā)育檢查 鑒認影響兒童發(fā)育的危險和保護因素環(huán)境，基因，生物，社會人口學(xué) 準確記錄并保存發(fā)育監(jiān)測過程及發(fā)現(xiàn)-包括是否需要轉(zhuǎn)診至?？?，或早期干預(yù)，預(yù)定隨訪時間等,早產(chǎn)兒發(fā)育篩查和評估,發(fā)育評價內(nèi)容： 神經(jīng)行為測定和神經(jīng)運動檢查：矯正胎齡40周時進行新生兒神經(jīng)行為測定；每次隨訪時應(yīng)進行兒童神經(jīng)運動檢查。 發(fā)育篩查:矯正3、6、9、18月齡，實際年齡30月齡,采用標準化的發(fā)育篩查量表 發(fā)育評估:矯正12月、24月齡、實際36月齡發(fā)育評估（Gesell 或Baley) 其他:矯正18月齡，30月齡M-CHAT 或ABC 孤獨癥篩查,神經(jīng)運動評估和標準化的發(fā)育篩查,新生兒行為神經(jīng)評定(NBNA) 神經(jīng)運動評估：新生兒20項行為神經(jīng)評估INFANIB(20項） CDCC一般發(fā)育篩查： 年齡階段發(fā)育監(jiān)測問卷（ASQ家長用），DDST, Bayley嬰兒精神發(fā)育篩查量表孤獨癥篩查：CHAT(兒童孤獨癥篩查量表）語言發(fā)育篩查：早期語言發(fā)育篩查量表,常用發(fā)育評估方法,嬰幼兒發(fā)育評估：Gesell, Bayley運動發(fā)育評估：Peabody 運動發(fā)育量表語言發(fā)育評估：CDI孤獨癥評分量表：CARS社會適應(yīng)能力：社會適應(yīng)量表,醫(yī)學(xué)評估（Medical Evaluation),醫(yī)學(xué)診斷評估-鑒別診斷病因評估內(nèi)容： 病史：早產(chǎn)原因、住院診斷、視覺和聽覺評估；回顧代謝性疾病的篩查和生長曲線圖；綜合判斷大腦影像學(xué)、EEG、遺傳（基因）、代謝實驗室檢查請專科人員會診，制定綜合干預(yù)方案：兒童神經(jīng)科醫(yī)生、發(fā)育行為兒科、康復(fù)科、其他相關(guān)科室。,3月齡6月齡監(jiān)測重點,視覺和聽力 視覺、聽力檢測 視聽行為神經(jīng)運動發(fā)育-發(fā)育里程碑 肌張力、四肢活動度、對稱性、姿勢 神經(jīng)反射： 原始反射-由大腦低級中樞延髓和中腦所控制，在出生時已發(fā)育完善，隨大腦皮層發(fā)育，高級中樞控制占優(yōu)勢而消失 姿勢反射（保護性反射）-隨大腦皮層發(fā)育，高級中樞控制占優(yōu)勢，姿勢反射逐步形成，反映大腦成熟度提供早期干預(yù)指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診信息,運動發(fā)育遲緩的早期識別,運動發(fā)育里程碑：有無運動發(fā)育遲緩？ 腦癱通常表現(xiàn)為嚴重的運動發(fā)育遲緩，雖然這些遲緩在生后幾個月才逐漸表現(xiàn)出來神經(jīng)運動檢查： 包括肌張力、肌力、深腱反射，協(xié)調(diào)性，姿勢、步態(tài)的觀察 觀察運動的質(zhì)量：姿勢的控制、運動、操作，動作、軀干是否對稱、平衡、協(xié)調(diào)？大腦神經(jīng)運動成熟度（原始反射和姿勢反應(yīng)）,9月齡監(jiān)測重點,運動發(fā)育技能視覺和聽力早期語言和交流-孤獨癥的早期征象 目光對視交流，對名字叫喚的定向，互動的游戲運動、語言、認知和社會情緒的快速發(fā)育期關(guān)注交流和語言技能的發(fā)育社會和非詞匯交流、發(fā)音、手勢提供早期干預(yù)或轉(zhuǎn)診信息,18月齡監(jiān)測重點,18月齡時，交流和語言發(fā)育遲緩常明顯表現(xiàn)9月齡時未發(fā)現(xiàn)的輕微運動遲緩在18月齡時更為明顯對語言發(fā)育遲緩的早期干預(yù)也更為有效孤獨癥癥狀在這個年齡階段出現(xiàn)或明顯，實施早期干預(yù)較為有效篩查內(nèi)容 全面的發(fā)育篩查 特殊針對孤獨癥的篩查工具,30月齡監(jiān)測重點,建議該年齡的發(fā)育篩查用于在以往發(fā)育監(jiān)測中都提示正常的兒童采用標準的篩查工具，遠比臨床監(jiān)測印象準確通過篩查工具，可以鑒認大部分的運動、語言和認知功能發(fā)育遲緩對發(fā)育遲緩/障礙的兒童可以進行評估和早期干預(yù)發(fā)育監(jiān)測貫穿整個兒童系統(tǒng)管理期對任何常規(guī)隨訪年齡疑似發(fā)育遲緩和/或發(fā)育偏異的兒童，均應(yīng)及時進行發(fā)育篩查,管理要點,項 目 要 點與疾病相關(guān)的問題 是否需要藥物治療,監(jiān)測藥物療效等喂養(yǎng)和體格生長問題 有無喂養(yǎng)困難，指導(dǎo)喂養(yǎng)方法或轉(zhuǎn)診至專 科醫(yī)生診治；定期監(jiān)測體格生長，包括身 長、體重和頭圍，描繪生長曲線圖；視、聽感覺系統(tǒng) 定期聽力、視力檢查，進行視網(wǎng)膜病篩 查，必要時轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生；發(fā)育問題 定期發(fā)育神經(jīng)運動檢查和發(fā)育篩查（見 隨訪監(jiān)測內(nèi)容）；,管理要點,項目 要點 家庭環(huán)境