有機(jī)磷中毒救治新進(jìn)展

急性有機(jī)磷中毒救治進(jìn)展,前 言,有機(jī)磷農(nóng)藥是一種含磷的有機(jī)合成殺蟲(chóng)劑。是目前生產(chǎn)和使用最廣、品種最多的一種農(nóng)藥，有數(shù)百種之多。大多為油性液體，具有大蒜氣味，不易溶于水，在酸性溶液中，一般較穩(wěn)定，遇堿能迅速分解破壞（但少數(shù)品種遇堿毒性大，如敵百蟲(chóng)遇堿分解為毒性更大的敵敵畏）,有機(jī)磷農(nóng)藥的種類,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP)救治進(jìn)展,中毒機(jī)理 臨床表現(xiàn) 急救處理,中毒途徑,1、 從消化道途徑進(jìn)入 2、 經(jīng)皮膚吸收 3、 吸入途徑,皮膚、吸入中毒,口服農(nóng)藥中毒,中 毒 機(jī) 理,有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑經(jīng)胃腸道和呼吸道吸收迅速而完全，經(jīng)皮膚吸收較慢。吸收后迅速分布于全身，在體內(nèi)與膽堿酯酶結(jié)合成磷?；憠A酯酶，從而抑制膽堿酯酶活性，致使乙酰膽堿不能被酶所分解而積聚，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和膽堿能神經(jīng)經(jīng)過(guò)度興奮，繼而轉(zhuǎn)為抑制。其中毒機(jī)理主要是抑制體內(nèi)CHE的活性。,臨床表現(xiàn)：中毒癥狀和體征,突然發(fā)生癥狀，口中、身上或嘔吐物含有大蒜樣臭味。出現(xiàn)三類綜合征：毒蕈堿樣癥狀：表現(xiàn)為平滑肌和腺體活動(dòng)增加，包括支氣管平滑肌痙攣、分泌物增加、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大量出汗、流涎增多、心率減慢、瞳孔縮小等。,臨床表現(xiàn)：中毒癥狀和體征,煙堿樣癥狀：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)過(guò)度興奮，引起肌肉震顫、痙攣、肌力減退、肌肉麻痹等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭昏、煩躁不安、疲乏無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、意識(shí)模糊、抽搐及昏迷。,臨床表現(xiàn)：中毒癥狀和體征,中間無(wú)力綜合征（IMS）：多發(fā)生在急性中毒后14天，長(zhǎng)達(dá)7天，表現(xiàn)為患者在意識(shí)清醒的情況下，出現(xiàn)部分或全部肌肉（屈頸肌、四肢近端肌肉）無(wú)力或麻痹，患者不能抬頭、上下肢抬舉困難、不能張口和張口吞咽困難、伸舌困難等，嚴(yán)重者呼吸機(jī)麻痹，可發(fā)展為呼吸衰竭,臨床表現(xiàn)：中毒癥狀和體征,遲發(fā)性、多發(fā)性神經(jīng)病變： 少數(shù)急性中毒患者在急性癥狀恢復(fù)期后24周，出現(xiàn)進(jìn)行性肢體麻木、刺痛、感覺(jué)異常，伴肢體萎縮無(wú)力。,AOPP的主要五大體征,瞳孔縮小(針尖樣) 肌肉震顫或痙攣 暫時(shí)性血壓升高 流涎、多汗、口吐白沫 急性肺水腫,判斷病情程度,1、輕度中毒 輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及毒蕈堿樣癥狀，瞳孔縮小不明顯，血膽堿酯酶活力在正常的50%70%2、中度中毒 有明顯毒蕈堿樣癥狀，伴有煙堿樣癥狀，瞳孔明顯縮小，精神恍惚，血壓可上升，血膽堿酯酶活力降至30%50%3、重度中毒 除上述癥狀外，發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷或呼吸麻痹等，血膽堿酯酶活力降至30%以下,輔 助 檢 查,全血膽堿酯酶（CHE）的測(cè)定是診斷有機(jī)磷中毒程度的重要指標(biāo)，一般膽堿酯酶活性降至正常人均值的70%以下有意義。一般我們醫(yī)院的CHE測(cè)定值是30-80活力單位為正常值，低于30活力單位應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,（一） 迅速清除毒物，防止毒物再吸收,由皮膚吸收引起的中毒，應(yīng)立即將病人撤離有毒環(huán)境，祛除污染衣物，用肥皂水或4%碳酸氫鈉溶液敵百蟲(chóng)除外徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、外耳道、手部；眼部污染用清水、生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液敵百蟲(chóng)除外沖洗，洗后滴入1%阿托品。,（一）迅速清除毒物，防止毒物再吸收,1、神志清醒且愿意配合的口服中毒者，給予催吐后再行洗胃，可用清水、1%3%碳酸氫鈉溶液或15000高猛酸鉀溶液反復(fù)洗胃。直至洗出液無(wú)色無(wú)味為止。應(yīng)注意敵百蟲(chóng)中毒時(shí)忌用碳酸氫鈉溶液洗胃；1605、1509、樂(lè)果等有機(jī)磷農(nóng)藥忌用高錳酸鉀洗胃，因其氧化后毒性可增強(qiáng)；對(duì)于重癥患者或昏迷患者，在保證呼吸道通暢的狀況下予以洗胃，并采取留置胃管，間斷洗胃方法予以徹底洗胃，以防止“反跳現(xiàn)象”的發(fā)生。,對(duì)口服中毒者，應(yīng)立即予以洗胃,洗胃液的選擇,洗胃液的溫度：36-37，過(guò)熱可引起黏膜下血管擴(kuò)張，加速毒物的吸收；過(guò)涼可加速胃蠕動(dòng)從而促進(jìn)毒物洗胃液的選擇：1：15000或1：20000的高錳酸鉀、2%碳酸氫鈉、緊急情況下可用清水或生理鹽水置管前體位：清醒患者取半坐臥位、昏迷患者去枕頭偏向一側(cè),洗胃技術(shù),評(píng)估全身情況：意識(shí)狀態(tài)、生命體征、了解誤服何種藥物或毒物及有無(wú)洗胃禁忌癥（強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性毒物、食管靜脈曲張、食道堵塞、胃癌、上消化道潰瘍、胸主動(dòng)脈瘤、近期內(nèi)有上消化道或胃穿孔者）評(píng)估局部情況：口鼻黏膜有無(wú)損傷或炎癥、有無(wú)義齒心理狀況：有無(wú)緊張、焦慮,第十五次全國(guó)急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)臨床專家指出：,一、洗胃液的選擇1、活性炭混合液：用10-20g活性炭加入100-200ml生理鹽水配制而成。2、蒙脫石散劑溶液：通常配成1：2000的蒙脫石散劑溶液用于小兒口服中毒的洗胃,3、0.01去甲腎上腺素液，使胃粘膜血管收縮，避免胃粘膜出血。4、0.45%的氯化鈉溶液，利用其相對(duì)低的滲透壓產(chǎn)生的極強(qiáng)利尿作用，促進(jìn)毒物的排泄。,置胃管,戴手套比量長(zhǎng)度（插入長(zhǎng)度45-55cm,前額發(fā)際至劍突），胃管上做好標(biāo)記經(jīng)口腔或鼻腔緩慢插入14-16cm時(shí)將頭部托起使下頜貼近胸骨柄以加大咽部通道弧度緩慢插入標(biāo)記處注意點(diǎn)：插管時(shí)動(dòng)作輕柔，插管過(guò)程中患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，可暫停插入，囑患者深呼吸；插入不暢時(shí)，要檢查胃管是否盤(pán)曲在口中；若出現(xiàn)倉(cāng)咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，可能為胃管誤入氣管，應(yīng)立即拔管，休息片刻重插,第十五次全國(guó)急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)臨床專家指出：,二、胃管置入長(zhǎng)度的變化傳統(tǒng)的觀點(diǎn)胃管插入長(zhǎng)度為成人4555cm或根據(jù)患者具體身高測(cè)量：前額發(fā)際至劍突處或耳垂經(jīng)鼻尖到劍突處的距離，小兒為眉間至劍突與臍中點(diǎn)的距離。,經(jīng)臨床評(píng)估得出結(jié)論：鼻胃管置入長(zhǎng)度（cm）=6.7+0.226身高（cm）。近年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，從解剖學(xué)角度看傳統(tǒng)插管長(zhǎng)度不能是胃管側(cè)孔完全進(jìn)入胃內(nèi)，洗胃效果不理想。而將插管長(zhǎng)度延長(zhǎng)至5570cm并增加胃管側(cè)孔數(shù)量可達(dá)到洗胃速度快、洗胃液引流通暢、洗胃徹底的目的。小兒小容量洗胃時(shí)置管長(zhǎng)度為眉心至臍部間距離才能達(dá)到有效洗胃的目的。,判斷胃管在胃內(nèi)的四種方法,1、將胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出2、用注射器從胃管末端注入10ml空氣，置聽(tīng)診器于胃部，可聽(tīng)到氣過(guò)水聲3、將胃管末端放入水中，無(wú)氣體逸出4、將抽出的胃液用PH紙檢測(cè)。,全自動(dòng)洗胃機(jī),進(jìn)胃管,胃管,出胃管,進(jìn)胃壓力：+0.04mpa,出胃壓力： -0.045mpa,1、置管方法的改進(jìn),麻醉置管法：2鹽酸丁卡因?qū)ρ屎聿窟M(jìn)行噴霧局部麻醉，可減輕中毒患者插管時(shí)的恐懼及痛苦，取得患者配合；采用一種新型的短效靜脈麻醉藥丙泊酚進(jìn)行靜脈注射，做到無(wú)痛插管洗胃。引導(dǎo)置管法：引導(dǎo)鋼絲輔助置管法，增加胃管的硬度及可塑性，使胃管易于插入胃內(nèi)。,喉鏡明視下置管法：情緒高度緊張不能配合的患者、拒絕治療不予配合的患者、昏迷無(wú)法配合的患者、已行氣管插管食道被壓迫置入胃管困難的患者。,1、置管方法的改進(jìn),氣管插管狀態(tài)下置管法：食管氣管聯(lián)合帶管氣管插管，此法操作簡(jiǎn)單、快捷，安全方便，患者易于耐受。洗胃管從牙墊孔置入，并與氣管導(dǎo)管平行進(jìn)入，至咽后壁避開(kāi)氣管導(dǎo)管徐徐插入胃內(nèi)，可減少患者的痛苦及損傷。,1、置管方法的改進(jìn),1、置管方法的改進(jìn),食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管氣管插管：對(duì)于重度昏迷插胃管不配合者，采用食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管氣管插管，從食管內(nèi)插入胃管洗胃，平均插管時(shí)間12.5秒，時(shí)目前急救進(jìn)行心肺復(fù)蘇開(kāi)放氣道比較快捷的有效方法。,2、洗胃方法的改良,間歇脫機(jī)抽液洗胃法。每次進(jìn)胃的液體量并不能被等量吸出，容易從口鼻腔中溢出引起窒息。在洗胃過(guò)程中每3次“進(jìn)胃”“出胃”后即停機(jī)，胃管脫離洗胃機(jī)后接灌洗器反復(fù)抽空胃內(nèi)容物，再接上洗胃機(jī)洗胃，此法可減少洗胃的危險(xiǎn)因素，提高患者舒適度，體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念。,2、洗胃方法的改良,胃-食管-胃灌洗法。先按常規(guī)洗胃法清洗胃內(nèi)毒物，再抬高床頭15-20，將胃管緩慢退出17-19cm后，邊灌入洗胃液50-80ml邊下插胃管2cm，直至將胃管插入胃內(nèi)。如此反復(fù)，直至洗出液澄清無(wú)味。,2、洗胃方法的改良,留置胃管反復(fù)洗胃及負(fù)壓吸引法。單獨(dú)一次洗胃遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能徹底清除胃腸道內(nèi)的毒物，可保證胃皺壁殘留毒物、腸內(nèi)反流入胃的毒物及胃腸再分泌的毒物得到持續(xù)、最大限度的清除，從而提高搶救成功率。,2、洗胃方法的改良,胃鏡洗胃法?？梢晽l件下直觀地看清患者食管、胃及十二指腸內(nèi)的情況，反復(fù)灌洗-抽吸-灌洗，準(zhǔn)確、徹底的清除食管及胃腸道內(nèi)毒物，同時(shí)還可以觀察黏膜有無(wú)出血，并對(duì)黏膜糜爛處進(jìn)行噴灑治療。,3、洗胃灌入量的調(diào)整,從小容量開(kāi)始逐漸增加洗胃液量可有效避免誤吸、嘔吐的發(fā)生及防治毒物過(guò)多排入腸道。兒童洗胃液量從100ml開(kāi)始逐漸增加，最多不超過(guò)300ml。傳統(tǒng)方法只強(qiáng)調(diào)一次徹底洗胃，而胃腔的結(jié)構(gòu)具有多皺壁性，一次性洗胃很難清洗干凈。,洗胃后可從胃管內(nèi)注入活性炭混懸液，并給予硫酸鎂導(dǎo)瀉,（二）特效解毒劑：應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)給藥,1、阿托品 為抗乙酰膽堿藥物，能解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生肺水腫。阿托品靜推后14分鐘開(kāi)始發(fā)揮作用，8分鐘時(shí)達(dá)作用高峰，阿托品的應(yīng)用以早期、足量和維持足夠的時(shí)間為原則。,（二）特效解毒劑：應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)給藥,輕度中毒：阿托品1mg皮下注射或口服，每12小時(shí)1次，阿托品化后改為每46小時(shí)0.5mg皮下注射，或0.30.6mg。中度中毒：阿托品24mg靜脈注射，以后每1530分鐘重復(fù)一次，阿托品化后改為每24小時(shí)0.51mg靜脈注射。重度中毒：阿托品510mg靜脈注射，以后每1030分鐘重復(fù)1次，阿托品化后改為每12小時(shí)0.52mg靜脈注射。,阿托品使用注意事項(xiàng),使用阿托品應(yīng)早期給藥，劑量要足、反復(fù)給藥、減量或停藥不能太快，阿托品化后13日改維持量應(yīng)繼續(xù)使用57日，一般在改用維持量后超過(guò)24小時(shí)未出現(xiàn)癥狀反復(fù)者可逐步減量，并反復(fù)試停，防止“反跳現(xiàn)象”。判斷阿托品化指標(biāo)；瞳孔較前散大（不超過(guò)5mm）且不再縮小，顏面潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少，口干，肺部濕羅音顯著減少或消失，輕度躁動(dòng)不安，心率加快達(dá)120次/分左右。,阿托品使用注意事項(xiàng),密切觀察，防止阿托品中毒；如在用藥過(guò)程中出現(xiàn)興奮、躁狂、幻覺(jué)陣發(fā)性強(qiáng)直性抽搐、皮膚干燥、高熱、腹脹，尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)立即停藥，給予鎮(zhèn)靜劑和毛果蕓香堿。對(duì)心動(dòng)過(guò)速、高熱病人應(yīng)慎用阿托品。,急救措施：解毒劑的應(yīng)用,膽堿酯酶復(fù)能劑：（氯解磷定）主要恢復(fù)膽堿酯酶的活性，解除煙堿樣癥狀。,阿托品化和阿托品中毒的鑒別,第十五次全國(guó)急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)臨床專家指出：,1.抗膽堿藥 目前常用的阿托品化標(biāo)準(zhǔn)是：心率大于80次/min；收縮壓80mmHg；肺部羅音消失；瞳孔散大；腋窩無(wú)汗（滿足包含前3條在內(nèi)的4條及以上標(biāo)準(zhǔn)即可）。最近有研究將納米技術(shù)應(yīng)用于改善阿托品劑型-硫酸阿托品干粉噴霧劑，其高生物利用度、起效時(shí)間快、所需阿托品化時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)治療經(jīng)肺吸入中毒或因胃腸道殘留農(nóng)藥而反復(fù)出現(xiàn)膽堿能癥狀的患者療效好,阿托品中毒的鑒別 ：體溫持續(xù)在38-39C或更高，心率180次/min（6歲）或160次/min（6歲）者。瞳孔過(guò)分?jǐn)U大，特別是達(dá)虹膜邊緣者。應(yīng)用阿托品后癥狀一度好轉(zhuǎn)，尚未減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間，癥狀反而加重者。,在應(yīng)用阿托品過(guò)程中出現(xiàn)躁動(dòng)，繼續(xù)應(yīng)用躁動(dòng)停止、昏迷加深者。原來(lái)雙肺無(wú)啰音，當(dāng)阿托品用至一定量后，雙肺出現(xiàn)啰音，經(jīng)阿托品治療后啰音出現(xiàn)，或患者咯出血性分泌物。心率逐漸變慢，呼吸由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則，頻率由快變慢者。,（二）特效解毒劑,膽堿酯酶復(fù)能劑 目前臨床上常用的復(fù)能劑為氯磷定和解磷定，主要是恢復(fù)酶的活性，解除煙堿樣癥狀療效顯著，氯磷定為首選藥物，用法如下：輕度中毒：氯磷定0.5g肌注，必要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)1次。中度中毒：氯磷定0.751.0g肌注，24小時(shí)后重復(fù)注射0.58，或于首劑注射后繼續(xù)靜脈滴注，每小時(shí)0.25g，直至癥狀好轉(zhuǎn)為止。,（二）特效解毒劑,重度中毒：首劑氯磷定11.25g，肌注或靜脈注射，半小時(shí)后如無(wú)好轉(zhuǎn)在注射0.751.0g，此后隔0.51小時(shí)重復(fù)注射0.5g，或每小時(shí)滴注0.250.5g，待病情好轉(zhuǎn)后再減量或延長(zhǎng)注藥間隔時(shí)間直至停藥。,膽堿酯酶復(fù)能劑注意事項(xiàng)：,復(fù)能劑用量過(guò)大、注射過(guò)快或未經(jīng)稀釋直接注射，均可引起暫時(shí)性呼吸抑制、室早或中毒性肝病復(fù)能劑禁忌與堿性溶液配伍中毒已超過(guò)3天或慢性中毒者，體內(nèi)的乙酰膽堿酯酶已老化，復(fù)能劑難以使其復(fù)活膽堿酯酶復(fù)能劑使用后可有短暫眩暈、視力模糊或復(fù)視、血壓升高等不良反應(yīng),（三）對(duì)癥支持與綜合治療,嚴(yán)重中毒者并發(fā)癥較多，應(yīng)進(jìn)行綜合治療，維持呼吸循環(huán)功能， 預(yù)防并搶救呼衰、肺水腫、休克、心律失常等并發(fā)癥，注意水電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染。中間無(wú)力綜合征患者注意對(duì)癥處理；發(fā)生腦水腫、肺水腫者應(yīng)用甘露醇、糖皮質(zhì)激素。,血液凈化療法,床旁血液灌流（HP）設(shè)備簡(jiǎn)單，搶救迅速、及時(shí)、安全，是搶救AOPP的有效措施。,也有研究報(bào)道血液灌流能顯著提高體外血清中膽堿酯酶活力，同時(shí)提高血中阿托品和有機(jī)磷農(nóng)藥的濃度之比，從而更易到達(dá)阿托品化。,營(yíng)養(yǎng)支持,AOPP患者早期胃腸營(yíng)養(yǎng)的地位有待于進(jìn)一步研究。宜給予流質(zhì)，少吃多餐或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，加速毒物從胃腸道排出、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。輕度中毒禁食6-12h，中度中毒禁食12-24h，重度中毒禁食24-48,皮膚吸收中毒勿需禁食,高壓氧的應(yīng)用,AOPP能迅速造成機(jī)體缺氧，而中樞神經(jīng)對(duì)缺氧最敏感。當(dāng)達(dá)到一定劑量或機(jī)體對(duì)毒物敏感性增強(qiáng)時(shí)，就會(huì)直接或間接造成神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，可出現(xiàn)意識(shí)障礙，并發(fā)腦水腫。,高壓氧的應(yīng)用,高壓氧治療多采用多人加壓艙，加壓30min，壓力達(dá)0.2Mpa，穩(wěn)壓后戴面罩吸氧60min，中間休息10min吸空氣，最后經(jīng)30-40min減至常壓出艙，每天1-2次，10次為一個(gè)療程。,高壓氧治療,呼吸機(jī)的應(yīng)用,AOPP主要死亡原因是呼吸肌麻痹，積極維持呼吸循環(huán)功能是治療AOPP呼吸衰竭的關(guān)鍵，一旦發(fā)生呼吸