間質(zhì)性肺炎講課

間 質(zhì) 性 肺 疾 病,（interstitial lung disease , ILD） ICU 宋健,現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病四大疾病譜,感染性疾病(包括結(jié)核)、支氣管-肺腫瘤性疾病、氣流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺間質(zhì)性疾病(ILD)。前三者的臨床診斷已基本解決，而ILD在診斷與治療方面尚存在問題，該類疾病有很強的致纖維化傾向，貽誤早期診斷，?？芍虏豢赡婧蠊?。,概 述,病理：彌漫性肺實質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化改變漸進性勞力性氣促、活動性呼吸困難X線胸片示彌漫陰影限制性通氣障礙、彌散功能降低、低氧血癥不同類疾病群構(gòu)成臨床-病理實體總稱,概 念,肺組織是由肺實質(zhì)與肺間質(zhì)組成。肺實質(zhì)肺部具有交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括各級支氣管及肺泡管、肺泡囊、肺泡與肺泡壁。肺間質(zhì)肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間及終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。 ILD的病變已非解剖學(xué)的肺間質(zhì)，還包括肺泡上皮細胞、血管內(nèi)皮細胞等肺實質(zhì)。 部位不僅限于肺泡壁，也可波及細支氣管。,發(fā) 病 機 制,損傷 肺泡炎 肺纖維化 修復(fù),按病因分類： 病因已明 病因未明 吸入無機粉塵 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP 吸入有機粉塵 膠原血管病 放射線 結(jié)節(jié)病 微生物感染 組織細胞增多病X 藥物 wegener肉芽腫 瘺性淋巴管炎 肺泡蛋白沉積癥 肺水腫 特發(fā)性肺含鐵血黃素積癥,影像-病理-臨床診斷 特發(fā)性肺纖維化/隱源性纖維性肺泡炎UIP/IPF 急性間質(zhì)性肺炎AIP 脫屑性間質(zhì)性肺炎 DIP 呼吸性細支氣管炎間質(zhì)性肺疾病RBILD 非特異性間質(zhì)性肺炎 NSIP 淋巴性間質(zhì)性肺炎 LIP 隱源性機化性肺炎 BOOP/COP,2002年ERS/ATS新分類IIP：,組織學(xué)類型尋常型間質(zhì)性肺炎彌漫性肺泡損傷脫屑性間質(zhì)性肺炎呼吸性細支氣管炎非特異性間質(zhì)性肺炎淋巴性間質(zhì)性肺炎機化性肺炎,2000年ATS和ERS認為IPF（歐洲稱隱源性纖維性肺泡炎cryptogenic fibrosing alveolitis,CFA)僅指原因不明的病理學(xué)形態(tài)為 尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP），即IPF或CFA病理形態(tài)等同于UIP。,診 斷,肺部影像學(xué)： 結(jié)節(jié)狀，網(wǎng)狀，線（網(wǎng)）狀 彌漫磨砂玻璃，囊性改變，蜂窩肺 HRCT早期改變易發(fā)現(xiàn) 蜂窩肺典型肺功能： 限制性，DLCO，低氧血癥，低碳酸血癥支氣管肺泡灌洗： 細胞比例，病原菌，腫瘤細胞 具有排除性意義,肺泡灌洗液細胞計數(shù)：非吸煙健康者細胞總數(shù)：510106個/ml，巨噬細胞8590%，淋巴細胞1015%，中性及嗜酸性占1%以下,分類：中性粒細胞型： 中性粒細胞 ，巨噬細胞稍 IPF、家族性肺纖維化，膠原血管病伴肺間質(zhì)病變、石棉肺、組織細胞增多癥X淋巴細胞型：淋巴細胞 ，巨噬細胞稍 肺結(jié)節(jié)病，過敏性肺炎，鈹中毒，肺泡蛋白沉積癥，藥物性肺病,肺活檢 TBLB（經(jīng)支氣管肺活檢）創(chuàng)傷小、費用低，臨床應(yīng)用較多，但因取得的肺組織很小，有時難以確診。SLB（外科肺活檢）包括胸腔鏡或開胸肺活檢，科取得較大的肺組織，有利于進行病理學(xué)診斷。,特 發(fā) 性 纖 維 化,（idiopathic pulmonary fibrosis , IPF）,概 述,特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis IPF）原因不明 精確的發(fā)病率不詳，1990年1994年報道發(fā)病率約為36/100,000，但近年發(fā)病有增多趨勢 本病多為散發(fā)，見于中、老年人 發(fā)病率隨年齡增加，75歲以上可增加至75/100,000。男性多于女性。本病預(yù)后不良，五年存活率低于50%,發(fā)病機理,慢性炎癥是IPF的主要病理基礎(chǔ)其發(fā)病過程包括肺泡炎、肺實質(zhì)和肺間質(zhì)不斷損傷與修復(fù)，最后形成纖維化涉及多種細胞、細胞因子及炎癥介質(zhì),IPF的組織病理類型是UIP，UIP的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：明顯纖維化或結(jié)構(gòu)變形，伴或不伴蜂窩肺，胸膜下、間質(zhì)分布；斑片肺實質(zhì)纖維化；成纖維細胞灶I(lǐng)PF病變呈斑片狀分布，主要累及胸膜下外周的肺泡或小葉。病變呈現(xiàn)時相不一，表現(xiàn)纖維化、蜂窩狀改變，間質(zhì)性炎癥和正常肺組織并存,病理改變,臨 床 表 現(xiàn),癥狀：起病隱匿，多50歲以后發(fā)病，主要癥狀為活動性呼吸困難，進行性加重，常伴干咳，繼發(fā)感染時痰液增多可呈膿性。全身癥狀不明顯，可伴有乏力、消瘦，部分患者有關(guān)節(jié)疼痛，但很少發(fā)熱。75%以上有吸煙史,臨 床 表 現(xiàn),體征：呼吸淺快，約50%可見杵狀指（趾），90%可聞及雙肺底部吸氣末細小Velcro啰音，晚期出現(xiàn)明顯發(fā)紺、肺動脈高壓、右心功能不全征象,檢 查,胸片顯示雙肺外帶、胸膜下和基底部明顯的彌漫性網(wǎng)格狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)模糊影。病情進展，可出現(xiàn)蜂窩樣變和下葉肺容積減少。 HRCT的典型表現(xiàn)為：病變呈網(wǎng)格改變、蜂窩改變伴或不伴牽拉支氣管擴張；病變以外周、基底部分布為主。,臨床診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：1 排除其他引起間質(zhì)性肺病的病因；2 肺功能為限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙；3 HRCT兩肺基底部網(wǎng)狀陰影或伴蜂窩肺，小范圍輕微磨玻璃樣低透明度；4 TBLB和BALF不支持其他疾病診斷。次要標(biāo)準(zhǔn)：1 年齡50歲；2 隱匿起病，不能解釋的運動后呼吸困難；3 疾病持續(xù)時間大于3個月，4 雙肺底可及Velcro羅音臨床診斷-符合全部主要標(biāo)準(zhǔn)和次要中3項確診-外科手術(shù)活檢,2011指南強調(diào)根據(jù)UIP的HRCT特點可作為獨立的IPF診斷手段。許多研究證實HRCT診斷UIP準(zhǔn)確性可達到90-100%。新指南提出具備UIP典型HRCT表現(xiàn)者不必行病理活檢。指新南明確指出對懷疑IPF 患者胸片用處不大。廢除了2000年ATS/ERS共識中提出的主要和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。,2011年最新指南,2011指南指出典型UIP型的HRCT分布特征為基底部和外周，HRCT表現(xiàn)為網(wǎng)狀影，通常伴有牽拉性支氣管和細支氣管擴張；蜂窩樣改變常見并且是確定診斷的關(guān)鍵，磨玻璃影雖然常見但范圍少于網(wǎng)狀影。2011指南指出蜂窩樣改變是HRCT確定UIP型診斷的關(guān)鍵。如果HRCT無蜂窩樣改變，其他影像學(xué)特征滿足UIP診斷標(biāo)準(zhǔn)，可考慮為可能UIP型，需要外科肺活檢確定診斷。,UIP的HRCT特點,UIP型的HRCT 分級診斷標(biāo)準(zhǔn),UIP型和可能UIP型,HRCT典型分布: 范圍-從肺尖到基底部病灶增加,網(wǎng)狀陰影()、 蜂窩樣改變，牽引性支氣管和細支氣管擴張, 斑片狀磨玻璃影,蜂窩樣改變，牽引性支氣管和細支氣管擴張, 斑片狀磨玻璃影,HRCT典型表現(xiàn),治 療激素，免疫抑制劑，,預(yù)后不佳。,（一）腎上腺糖皮質(zhì) 激素：有效率10%-30%。 強的松 0.5mg/Kg/ 日 po 4W 0.25mg/kg/ 日 po 8W 0.25mg/kg/qod po 6M 根據(jù)癥狀、胸片、HRCT、肺功能和血氣分析判斷療效： TLC或VC增加10%（或 200ml） DLCO增加 15% 或3ml/min/mmHg SaO2增加 4% 或PaO2增加4mmHg 判斷有效，強的松0.125mg/kg/日 ， po ，1年半。如果無效，改免疫抑制劑CTX或硫唑嘌呤.,治療,治療,二）CTX 按每天2mg/kg給藥，從25-30mg/日開始，逐漸加量，第7-14天增加25mg，直至最大量150mg/日.po。 三）硫唑嘌呤 按每天2-3mg/kg給藥，從25-50mg/d開始，之后每7-14天增加25mg，直至最大量150mg/日.po。推薦的治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。,四）大環(huán)內(nèi)酯抗生素 紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素等能抑制間質(zhì)炎癥很多環(huán)節(jié)，可靜滴，也可口服。五）抗氧化劑 N乙酰半胱氨酸（富露施）400600mg，3/日；VitE等。六）單肺移植 晚期病人單肺移植5年存活率50%-60%。,預(yù) 后如果不進行肺移植，IPF病人平均存活 率 2-4年，輕者最長12年；重者2年,（一）AIP（急性間質(zhì)性肺炎）,過去歸為IPF的急性型，特稱之為Hamman-Rich綜合征。 本病的病理分為急性炎癥滲出期和慢性增生纖維化期，相似于ARDS。 臨床過程極似ARDS，故又稱之為無原因可尋的ARDS。迅速進入急性呼衰，R2442次/min，持久的Velcro羅音，嚴重的低O2血癥，半數(shù)病人發(fā)熱，WBC明顯增高，1200045000/mm3。放射學(xué)除蜂窩肺少見外，余均可見 到，肺容量不減少。 本病激素治療無效?？垢腥?、支持和對癥治療。多數(shù)在1個月內(nèi)死亡，80%-90%在半年內(nèi)死亡，存活僅占10%-20%。,（二）RBILD（呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。?本病病理是 膜性呼吸性細支氣管炎內(nèi)有褐色素沉著的巨噬細胞浸潤，間質(zhì)有淋巴細胞和漿細胞浸潤，肺泡隔內(nèi)有少量纖維化，型肺泡上皮細胞增生。這些病在鏡下時相一致、均勻一致。 臨床上多亞急性發(fā)病，100%有長期吸煙史，臨床比IPF為輕。影像學(xué)上很少有蜂窩肺，X線胸片表現(xiàn)為“臟肺 ”。肺功能基本正常或輕度混合通氣障礙，輕度低O2血癥 。 戒煙后60%病人癥狀會減輕，腎上腺糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，大部分可以治愈。,（三）DIP（脫屑性間質(zhì)性肺炎）,病理與RBILD相似，但同時肺泡腔內(nèi)也有褐色素巨噬細胞浸潤。 約有85%-90%長期吸煙史，影像學(xué)上沒有“臟肺 ”的特點，肺功能輕度限制型通氣功能障礙，輕至中度低O2血癥。 戒煙后多數(shù)癥狀減輕，激素治療反應(yīng)良好，治療后約70%病人能存活10年以上。,（四）LIP（淋巴細胞間質(zhì)性肺炎）,病理特點肺泡壁有淋巴細胞和漿細胞浸潤，肺泡腔內(nèi)有大量淋巴細胞。 型肺泡上皮細胞增生。間質(zhì)淋巴細胞 、單核細胞肉芽腫。 本病發(fā)病 ，高峰4050歲。女多于男。LIP臨床上多與干燥綜合癥并存 。影像學(xué)除了間質(zhì)病變外，縱隔淋巴結(jié)腫大多見，亦可有胸膜滲出。 本病對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好，預(yù)后比IPF明顯為好。,（五）BOOP（閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎）,病理改變主要是小氣道和肺泡內(nèi)的肉芽腫，肺泡周圍的淋巴細胞浸潤，病變時相和分布均一致，肺泡腔內(nèi)有泡沫性巨噬細胞，呼吸性細支氣管閉塞，也可出現(xiàn)輕度纖維化，但五嚴重的肺泡結(jié)構(gòu)破壞。 BOOP臨床過程較輕，病程較短，一般210周，3/4病人2周，只有24%病人癥狀持續(xù)1年以上。影象學(xué)圖形以 “蝴蝶形”