內(nèi)科胸腔鏡術(shù)

內(nèi)科胸腔鏡術(shù)臨床應(yīng)用,山東省立醫(yī)院 呼吸科 林殿杰,歷史背景（一） 胸腔鏡術(shù)自著名的瑞典內(nèi)科教授Jacobaeus 于1910年首次臨床應(yīng)用以來(lái)，已有90余年歷史在 Jacobaeus 采用Nitze設(shè)計(jì)的內(nèi)窺鏡診斷和治療結(jié)核性胸腔積液取得了較為滿(mǎn)意的效果之后，胸腔鏡檢查術(shù)開(kāi)始被廣泛應(yīng)用。后來(lái)由于對(duì)結(jié)核病有了有效的化療方法和閉式胸腔膜活檢針的應(yīng)用，胸腔鏡的應(yīng)用曾一度減少。,歷史背景（二） 70年代末80年代初，在減少有創(chuàng)性檢查趨勢(shì)的推動(dòng)下，胸腔鏡術(shù)再次引起人們的興趣。隨科技的發(fā)展，胸腔鏡的各種配套設(shè)備不斷改進(jìn)和更新，胸腔鏡術(shù)應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大，發(fā)展形成了一門(mén)獨(dú)立學(xué)科電視胸腔鏡外科術(shù)（VATS）它已被廣泛用于胸膜和肺實(shí)質(zhì)性疾病的診斷和治療兩方面。,VATS與內(nèi)科胸腔鏡區(qū)別,1 操作人員2 操作器械3 操作條件4 麻醉方法5 操作目的,一、胸腔鏡檢查方法,術(shù)前準(zhǔn)備 選擇好病例，術(shù)前進(jìn)行出凝血時(shí)間、肺功能、血?dú)夥治觥⒀獕?、心電圖等檢查。非氣胸患者進(jìn)行胸腔穿刺注氣300500ml，形成人工氣胸后進(jìn)行胸部X線(xiàn)透視檢查，觀(guān)察有無(wú)胸膜粘連確定進(jìn)鏡部位。,操作步驟 術(shù)前可肌注阿托品0.5mg、安定5mg必要時(shí)肌注杜冷丁50mg。健側(cè)臥位，皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾，于術(shù)側(cè)腋前線(xiàn)（或腋中線(xiàn)、腋后線(xiàn)）第46肋間局部麻醉，切開(kāi)皮膚約1.5cm，以血管鉗鈍性分離肋間肌直至刺破胸膜，用手指探查胸腔確定無(wú)胸膜粘連阻擋后，以套管針沿肋骨上緣垂直刺入胸膜腔，拔出針芯，插入胸腔鏡，檢查肺及胸膜、進(jìn)行治療等。,注 意 事 項(xiàng) 術(shù)中注意止血，操作要仔細(xì)、輕柔、準(zhǔn)確，以免不必要的損傷；所注空氣要以無(wú)菌紗布過(guò)濾；進(jìn)入胸腔前要在確定無(wú)胸膜粘連后方可插入套管；可先抽去胸腔積液再行檢查；術(shù)中要進(jìn)行脈搏、呼吸、血壓及氧飽合度監(jiān)測(cè)，以預(yù)防術(shù)中意外。,二、在呼吸內(nèi)科的臨床應(yīng)用（一）胸膜腫瘤診斷與治療 （二）氣胸診斷與治療 （三）肺癌的診斷與分期 （四）結(jié)核性胸水 （五）頑固性良性胸水治療 （六）其他,（一）胸膜腫瘤診斷與治療 在經(jīng)其他各種檢查后，仍有2030%胸腔積液病例不能明確診斷。 對(duì)于原發(fā)性胸膜腫瘤，用閉合技術(shù)來(lái)確診非常困難，胸膜浸潤(rùn)可呈點(diǎn)狀分布，表皮細(xì)胞脫落常使分類(lèi)鑒別困難，通過(guò)閉合性技術(shù)，通常診斷正確率小于50，而且對(duì)這種疾病患者的小塊胸膜活檢常容易和轉(zhuǎn)移的腺癌混淆。,用電視胸腔鏡術(shù)可直接觀(guān)察病變部位、形態(tài)與范圍，對(duì)病灶取材活檢，獲得多個(gè)比穿刺活檢大得多的標(biāo)本，提高診斷正確率，從而可避免部分剖胸手術(shù)。 胸膜轉(zhuǎn)移瘤， 病變可為局限或禰漫性改變。病灶多位于 肋膈痘，有部分在肋胸膜，所以，閉合式胸膜活檢很難找到病灶，這可能就是閉合式胸膜活檢陽(yáng)性率低的原因。,在肺癌分期中，胸腔鏡檢查主要作用在于檢查有無(wú)并存的胸水和直接的惡性腫瘤的胸膜浸潤(rùn)。由于肺癌患者伴發(fā)的胸腔積液并非均為腫瘤轉(zhuǎn)移所致，對(duì)于存在的非腫瘤轉(zhuǎn)移性胸腔積液的肺癌患者仍有接受手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，故確定肺癌胸膜轉(zhuǎn)移具有重要的臨床意義。,胸腔鏡檢查可以在直視和在異常部位活檢，并能將診斷準(zhǔn)確率提高至大約90或更高。如Amergod對(duì)原發(fā)性肺癌合并胸腔積液的患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有18的患者無(wú)腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移；在存在腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移的患者中，尚90的病例屬于局部轉(zhuǎn)移，這類(lèi)局部轉(zhuǎn)移的病灶仍可經(jīng)手術(shù)切除。,對(duì)于復(fù)發(fā)性氣胸、吸收緩慢的氣胸或交通性氣胸，胸腔鏡檢查可控明其原因。Weissberg等對(duì)200例氣胸患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)65為胸膜下肺大皰所致，15為胸膜粘連阻止了肺復(fù)張所致，10因肺纖維化、肺部炎癥、阻塞性肺不張及胸膜增厚導(dǎo)致肺不能復(fù)張，10未發(fā)現(xiàn)病灶，原因不明。,（二）自發(fā)性氣胸： 自發(fā)性氣胸的發(fā)生多為胸膜下皰（Bleb）和肺大皰（Bullae）破裂所致。電視胸腔鏡術(shù)在自發(fā)性氣胸的病因診斷監(jiān)治療方面具有重要的價(jià)值，具有迅速使肺組織復(fù)張及恢復(fù)肺功能、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥低、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可能確定病變的部位、范圍和性質(zhì)，例如觀(guān)察有無(wú)胸腔內(nèi)粘連帶、胸膜下肺大皰及其數(shù)量等。,有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)級(jí)自發(fā)性氣胸患者在胸腔鏡檢查前20分鐘吸入10ml 20氫化熒光素（fluorescin），在鏡下可見(jiàn)到臟層胸膜上有黃顏色漏出，從而確定漏氣部位。在電視胸腔鏡下應(yīng)重點(diǎn)檢查上肺尖段和下肺背段區(qū)域，這些部位是肺漏氣的主要部位。通常胸膜下皰破裂在鏡下不是個(gè)洞，而是復(fù)蓋有纖維蛋白；較大的肺大皰破裂形成直徑23mm的洞。,Vanderschueren將自發(fā)性氣胸分為四級(jí)： 級(jí)為特發(fā)性氣胸，內(nèi)鏡下肺組織無(wú)異常； 級(jí)為胸膜肺粘連氣胸； 級(jí)有胸膜下皰和肺大皰，直徑2cm； 級(jí)有許多直徑超過(guò)2cm的肺大皰。 對(duì)于級(jí)，廣泛肺大皰與正常組織界限不清，復(fù)發(fā)性氣胸找不到原因或級(jí)的患者，可行部分胸膜切除術(shù)。,檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)為局部漏氣病灶者，可采用局部凝固或激光治療，或局部粘連治療；如發(fā)現(xiàn)為局部粘連帶牽拉所致者，則可切斷粘連帶達(dá)到治療目的；如為較廣泛的病應(yīng)考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療，對(duì)于不能耐受手術(shù)治療者可考慮胸腔鏡下進(jìn)行胸膜粘連治療。,Light提出應(yīng)用胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的指征可供參考：吸引治療7天后肺沒(méi)有復(fù)張；7天治療后支氣管胸膜瘺持續(xù)存在；應(yīng)用胸膜粘連法治療后氣胸又復(fù)發(fā)；某些人的職業(yè)或特殊情況所要求，如飛機(jī)駕駛員、深水潛水員等。,（三）肺癌的診斷與分期： 對(duì)于周?chē)头伟┗颊?，胸腔鏡更能有效地接近病灶，獲得組織學(xué)證據(jù)，對(duì)胸膜已受累者可在直視下確定病灶組織；對(duì)于胸膜尚無(wú)明顯受累者，可在X線(xiàn)引導(dǎo)下，經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行病灶穿刺獲得診斷。電視胸腔鏡檢查不僅明顯提高了周?chē)头伟┑脑\斷正確率，而且在肺癌的分期和估計(jì)預(yù)后方面具有重要的價(jià)值。,另外，Leroux等對(duì)139例肺癌伴胸膜積液的患者進(jìn)行胸腔鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)50例患者無(wú)胸膜轉(zhuǎn)移，采用手術(shù)切除腫瘤，提高了患者的生存率；82例患者存在胸膜轉(zhuǎn)移，7例伴有縱隔轉(zhuǎn)移，避免了開(kāi)胸手術(shù)，減少了患者痛苦。,（四）結(jié)核性胸水： 在美國(guó)，結(jié)核性胸水占滲出性胸水的10，在我國(guó)占滲出性胸水的大多數(shù)。常規(guī)診斷方法，包括針穿活檢可使7090%的病人確診，并不需要都作胸腔鏡檢查。胸腔鏡檢查不應(yīng)該代替胸水生化、微生物、細(xì)胞學(xué)和經(jīng)皮針穿活檢作為初步診斷措施。閉合性胸膜活檢確診率為28%88%，平均69。,胸腔鏡檢查活檢可提供多塊、有選擇性的標(biāo)本，確診率可顯著增高，達(dá)94，胸腔鏡活檢標(biāo)本（包括所取纖維粘連組織）的結(jié)核培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)78。比胸水和穿刺活檢聯(lián)合應(yīng)用的培養(yǎng)陽(yáng)性率（39）增加一倍。,（五）頑固性良性胸水治療,1 肝性胸水2 心源性胸水3 乳糜胸,（六） 其他,呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)師應(yīng)該掌握胸腔鏡術(shù)的適應(yīng)證，積極、審慎地開(kāi)展這項(xiàng)工作，相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，器械的改進(jìn)與創(chuàng)新，電視胸腔鏡術(shù)一定會(huì)成為呼吸內(nèi)科醫(yī)師手中有力的診斷與治療工具。,肝性胸水膈肌小泡,肝性胸水奇靜脈曲張,膈肌血管