ESC急性肺栓塞診治指南

2008ESC急性肺栓塞診治指南,European Heart J 2008；29：2276-2315,基本概念易患因素危險分層診斷策略溶栓治療抗凝治療,2008ESC指南,European Heart J , 2008, 29: 2276-2315,推薦類別,I類:已證實和(或)一致認為某診療措施有益、有用和有效。II類:關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點。其中 IIa類:傾向于有用和(或)有效; IIb類:尚不能充分說明有用和有效。III類:已證實或一致認為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。,證據(jù)水平的分級,A級為證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或薈萃分析；B級為證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究；C級為證據(jù)來自小型研究和(或)專家共識,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動（如長途車或空中旅行） 年齡增長 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 ,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19,肺栓塞的自然病程,PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。510PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90死亡病例是未治療過的，只有10死亡病例是被治療的0.55的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個月內(nèi)復(fù)發(fā),臨床表現(xiàn),不明原因的呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安咯血咳嗽心悸,2000年ESC急性肺栓塞臨床分型,大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。,2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關(guān)。,2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標臨床特征休克 低血壓a右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴大 BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風(fēng)險危險分層指標推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)(15%) 中危 + + (3-15) + 住院治療 + 低危 (1%) 早期出院或院外治療,非高危,a:當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。,肺栓塞的臨床表現(xiàn),癥狀 確診 排除呼吸困難 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%暈厥 19 11%,體征 確診 排除呼吸加快 70 68%心動過速 26 23%DVT體征 26 10%發(fā)熱 7 17%面色蒼白 11 9%,任何相關(guān)的臨床癥狀、體征和常規(guī)的實驗室檢查都不能排除和診斷PE，但應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分，以利于進一步的檢查。,臨床可能性評分系統(tǒng) （Wells評分）,臨床可能性：低度6.0,D-D二聚體靜脈加壓超聲 (CUS)肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan)CT掃描: SDCT 和MDCT肺動脈造影心臟超聲,肺栓塞診斷方法,肺栓塞診斷方法,D二聚體敏感性95，特異性40腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測值不高對于臨床低中可能性的PE患者，D二聚體陰性（180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化性潰瘍,初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長期抗凝治療急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。,PE治療：抗凝治療,懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。(1C)高危患者溶栓后序貫抗凝治療。（1A）中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。（1A）,PE抗凝治療,Vitamin K 拮抗劑 (INR 2.0 - 3.0), 3 月,LMWH or UFH 或磺達肝癸,至少5天 (until INR 2),初始治療（懷疑PE開始）,長期治療,急性PE推薦在第一天即啟用VKA,+,PE抗凝治療方案,常用的抗凝藥物,常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素口服抗凝藥：華法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,普通肝素抗凝治療,普通肝素應(yīng)用指征腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。,普通肝素抗凝治療方法,常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg（一般30005000U)，繼之7001 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負荷量80IU/kg靜脈推入, 隨后18IU/(kg.h)維持 35 90 3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,與普通肝素比，磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測APTT。,低分子肝素抗凝治療,低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案,藥物劑量間隔時間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（依諾肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重50 kg)每天一次（磺達肝素）7.5 mg (體重50100 kg)10 mg (體重100 kg),口服抗凝藥抗凝治療,最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，直到INR達標（2.03.0）2天后再停用肝素。對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標準化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.03.0之間,抗凝治療時程,急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3個月。如果急性肺栓塞（0.55患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。,抗凝治療時程,由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。（1A）對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。（1A）對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。（1A）對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。（1C）,可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治療 肺動脈增強CT或核素肺灌注危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶）高危中危低危 溶栓 抗凝 院外抗凝,急性肺栓塞診治流程,下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證,肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高?；颊叩念A(yù)防：廣泛、進行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；嚴重肺動脈高壓或肺心病者。 因濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血栓形成。,肺栓塞特例,孕婦肺栓塞的診治在妊娠過程中， 血漿D-二聚體水平是升高的，D-二聚體陽性預(yù)測值在妊娠時更低所有用于檢測PE的檢查方法包括CT，對胎兒的影響較小，均可用于妊娠患者推薦使用低分子肝素抗凝，而不建議用VKA抗