急慢性腎小球腎炎彭懿欣

急、慢性腎小球腎炎,彭懿欣,講授主要內(nèi)容,1.急性腎小球腎炎2.慢性腎小球腎炎,急性腎小球腎炎概述,定義 急性腎小球腎炎是急性起病、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性腎功能損害 。鏈球菌感染后，也可見于其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染后,病因和發(fā)病機(jī)制,病因-各種感染：主要-溶血性鏈球菌“致腎炎性菌株”感染發(fā)病機(jī)制-感染誘發(fā)的免疫反應(yīng)胞壁上的M蛋白胞漿或分泌蛋白的某些成分循環(huán)免疫復(fù)合物沉積原位免疫復(fù)合物形成,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,尿量減少 起病初期血尿 首發(fā)癥狀水腫 （GFR ）高血壓 占80%，少數(shù)高血壓腦病、心衰腎功能異常 （一過性）充血性心力衰竭 老年發(fā)生率高，兒童患者少見免疫學(xué)異常 C3（8W內(nèi)恢復(fù)），ASO(抗鏈球菌溶血素0抗體測(cè)定）,治療,以休息和對(duì)癥治療為主一般治療：低鹽清談飲食，休息治療感染灶，清除病灶對(duì)癥：利尿消腫、降壓，透析（必要時(shí)）一般不主張用激素及細(xì)胞毒藥物,預(yù)后,多數(shù)良好少數(shù)可遷延半年或一年，甚至轉(zhuǎn)為慢性提示預(yù)后差的指標(biāo)：-老年-持續(xù)性高血壓-大量蛋白尿-腎功能損害-腎組織增生病變嚴(yán)重，伴有較多新月體形成,護(hù)理,1.飲食護(hù)理：酌情限鹽，控制水，鉀的攝入2.休息：急性期應(yīng)臥床休息，直至肉眼血尿消失、水腫消失及血壓回復(fù)正常。3.病情觀察：密切觀察生命體征、體重、腎功能、尿液顏色、尿量及水腫狀況。4.健康教育：指導(dǎo)監(jiān)測(cè)病情及如何防治。,慢性腎小球腎炎概述,1. 以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及不同程度的腎功能不全為臨床特征2. 病程長(zhǎng) 緩慢 持續(xù)進(jìn)展,病因,1.由多種病因、不同病理的原發(fā)腎炎構(gòu)成2.僅少數(shù)由急性腎炎而來(lái)3.主要與免疫炎癥損傷有關(guān)4.高血壓、大量蛋白尿、高血脂等促進(jìn),臨床表現(xiàn),起病緩慢、隱匿蛋白尿、血尿、高血壓、水腫腎功能減退有急性發(fā)作傾向發(fā)展為慢性腎功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、納差，水腫、貧血,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿異常：蛋白尿、紅細(xì)胞、管型等腎功能異常：BUN，Scr增高，Ccr降低 可因感染、勞累、血壓增高或用腎毒性藥物而急劇惡化,治療,1. 限制食物中蛋白及磷入量,2.積極控制高血壓：ACEIARB利尿劑（高壓力、高灌注、高過）3.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物 根據(jù)病理類型，尿蛋白，腎功能等決定4.對(duì)癥（抗感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡、清除體內(nèi)毒素）5.避免加重腎損害的因素,護(hù)理,1.體液過多 與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水鈉潴留等因素有關(guān)。護(hù)理措施及依據(jù)體液過多（1）休息：嚴(yán)重水腫的病人應(yīng)臥床休息，以增加腎血流量和尿量，緩解水鈉潴留下肢明顯水腫者，臥床休息時(shí)可抬高下肢，以增加靜脈回流，減輕水腫。陰囊水腫者可用吊帶托起。水腫減輕后，病人可起床活動(dòng)，但應(yīng)避免勞累。（2）飲食護(hù)理：包括：鈉鹽：限制鈉的攝入，予以少鹽飲食，每天以2-3g為宜。液體：液體入量視水腫及尿量而定。若每天尿量達(dá)1000ml以上，一般不需要嚴(yán)格限水，但不可過多飲水。若每天尿量小于500ml或有嚴(yán)重水腫者需限制性失水量（約500ml）。液體入量包括飲食、飲水、服藥、輸液等各種形式或途徑進(jìn)入體內(nèi)的水分。蛋白質(zhì)：低蛋白血癥所致水腫者，若無(wú)氮質(zhì)潴留，可給予0.8-1.0g/（kgd）的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)指富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白如牛奶、雞蛋、魚肉等，但不宜給予高蛋白飲食，因?yàn)楦叩鞍罪嬍晨芍履虻鞍自龆喽又夭∏椤Ｓ械|(zhì)血癥的水腫病人，則應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，一般給予0.6-0.8g（kgd）的優(yōu)質(zhì)蛋白。慢性腎衰竭病人需根據(jù)GFR來(lái)調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)攝入量。熱量：補(bǔ)充足夠的熱量以免引起負(fù)氮平衡，尤其低蛋白飲食的病人，每天攝入的熱量不應(yīng)低于126kj/（kgd），即30kcal/（kgd）。其他：注意補(bǔ)充各種維生素。,（3）病情觀察：記錄24小時(shí)出入液量，監(jiān)測(cè)尿量變化；定期策略病人體重；觀察水腫的消長(zhǎng)情況，觀察有無(wú)胸腔、腹腔和心包積液；監(jiān)測(cè)病人的生命體征，尤其是血壓；觀察有無(wú)急性左心衰竭和高血壓腦病的表現(xiàn)；密切監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括尿常規(guī)、腎小球?yàn)V過率、血尿素氮、血肌酐、血漿蛋白、血清電解質(zhì)等。(4)用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。長(zhǎng)期使用利尿劑應(yīng)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿平衡情況，觀察有無(wú)低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性堿中毒。低鉀血癥表現(xiàn)為肌無(wú)力，腹脹、惡心、嘔吐以及心律失常，低鈉血癥可出現(xiàn)無(wú)力、惡心，肌痛性痙攣，嗜睡和意識(shí)淡漠。低氯性堿中毒表現(xiàn)為呼吸淺慢，手足抽搐、肌痙攣、煩躁和譫妄。利尿過快過猛（如使用大劑量呋塞米）還可導(dǎo)致有效血容量不足，出現(xiàn)惡心、直立性眩暈、口干、心悸等癥狀。此外，呋塞米等強(qiáng)效利尿劑具有耳毒性，可引起耳鳴、眩暈以及聽力喪失，應(yīng)避免與鏈霉素等具有相同不良反應(yīng)的氨基糖苷類抗生素同時(shí)使用。,(5)健康指導(dǎo)：告知病人出現(xiàn)水腫的原因，水腫與鈉、水潴留的關(guān)系；教會(huì)病人根據(jù)病情合理安排每天食物的含鹽量和飲水量；指導(dǎo)病人避免進(jìn)食腌制食品、罐頭食品、啤酒、汽水、味精、面包、豆腐干等含鈉豐富的食物，并指導(dǎo)其實(shí)用無(wú)鈉鹽、醋和檸檬等增進(jìn)食欲；教會(huì)病人通過正確測(cè)量每天出入液量、體重等評(píng)估水腫的變化；向病人詳細(xì)介紹有關(guān)藥物的名稱、用法、劑量、作用和不良反應(yīng)，并告訴病人不可擅自加量、減量和停藥，尤其是糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。,2.在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量 與低蛋白飲食，長(zhǎng)期蛋白尿致蛋白丟失過多有關(guān)。（1）飲食護(hù)理：慢性腎炎病人腎功能減退時(shí)應(yīng)予以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，0.6-0.8g/（kg.d）。低蛋白飲食時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加碳水化合物的攝入，以滿足機(jī)體生理代謝所需要的熱量，避免因熱量供給不足加重負(fù)氮平衡?？刂屏椎臄z入。同時(shí)注意補(bǔ)充多種維生素及鋅元素，因鋅有刺激食欲的作用。,(2)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素：遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充必須氨基酸。(3)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：觀察并記錄進(jìn)食情況包括每天攝取的食物總量、品種，評(píng)估膳食中營(yíng)養(yǎng)成分結(jié)構(gòu)是否合適，總熱量是否足