心電圖診斷全面簡單

心電圖診斷,第一節(jié) 臨床心電圖的 基本知識,一、心電發(fā)生的基本原理,（一）極化狀態(tài)（二）除極（三）電偶學(xué)說（四）復(fù)極,心肌細(xì)胞復(fù)極過程,與體表采集到的心肌電位強度的有關(guān)因素為：,1、與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系；,2、與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離，呈反比關(guān)系；3、與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角愈大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。,二、臨床心電圖,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,（一）心電圖各波段的 組成與命名,1、P波 2、P-R段 3、P-R間期 4、QRS波群及命名5、ST段；T波,R,心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖,（二）心電圖導(dǎo)聯(lián),在長期應(yīng)用臨床心電圖的過程中，已形成了一個由Einthoven創(chuàng)設(shè)而為目前大多數(shù)心電圖工作者所采納的國際通用導(dǎo)聯(lián)體系，稱為“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)”，共包括12個導(dǎo)聯(lián)。,1、肢體導(dǎo)聯(lián)：包括雙肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。各導(dǎo)聯(lián)的正、負(fù)極按統(tǒng)一規(guī)定（見下表）,常規(guī)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖電極位置,常規(guī)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖電極位置,（A）標(biāo)準(zhǔn)雙極導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸（B）單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸（C）肢體導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng),與其六軸關(guān)系肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸,2、胸前導(dǎo)聯(lián)：屬單極導(dǎo)聯(lián)。探查之正電極應(yīng)放于胸前固定的部位（見下表）；負(fù)極均為設(shè)定的“無干電極”（中心電站）,表2-3-2,胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置,第二節(jié) 心電圖的檢測內(nèi)容 和正常數(shù)據(jù),一、心電圖圖形描繪和檢測,（一）各波段時程與心率的檢測,心電圖記錄紙上的橫坐標(biāo)可用以檢測各波段的時距，可根據(jù)對測量精度的要求，改變走紙速度。,國內(nèi)一般采用25mm/s的紙速，使每毫米橫向間距相當(dāng)于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s。,在心電圖上可以測出心率，即每分鐘內(nèi)的心動周期數(shù)，可根據(jù)60(s)除以每一心動周期的時距(s)（可取P-P或R-R間距）計算出來。,心電圖波形、波段的命名及測量,（二）各波段振幅的檢測,心電圖記錄紙上的縱坐標(biāo)，可用以檢測各波段的振幅。,一般應(yīng)事先將心電圖機上心電放大器的增益調(diào)整好，使每輸入1mV的定標(biāo)電壓，正好能將心電記錄器的描筆上下移動10mm ，即每1mm振幅相當(dāng)于0.1mV的電壓差。,（三）平均心電軸的檢測,每一次心動周期的心電活動，可以概括地用一系列順序出現(xiàn)的瞬時綜合心電向量來表達(dá)。,左、右心室除極過程的總方向，正常時大多與其最大向量相一致，在心電圖學(xué)中采用“平均心電軸”的名稱，簡稱為“(心)電軸”。,一般采用與額面心電向量圖相同的坐標(biāo)，并規(guī)定I導(dǎo)聯(lián)左（正）側(cè)端為0，右（負(fù)）側(cè)端為180，循0的順鐘向的角度為正，逆鐘向者為負(fù)。正常心電圖的額面平均心電軸對向左下。,1、檢測方法,通?？筛鶕?jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位。（1）目測法（見下表）,平均心電軸的目測法,（2）、作圖法（略）（3）、查表法：按I、III導(dǎo)聯(lián)正負(fù)波幅值代數(shù)和的二個數(shù)值，從一專用的心電軸表中直接查得相應(yīng)的額面心電軸。,正常心電軸與其偏移,2、臨床意義,二、正常心電圖波形特點 與正常值,（一）P波（二）P-R間期（三）QRS波群 1、時間 2、波形與振幅 3、Q波（四）ST段（五）T波 1、方向 2、振幅（六）Q-T間期（七）U波,第三節(jié) 心房、心室肥大,一、右房肥大,心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,右心房肥大,二、左房肥大,心電圖表現(xiàn)為P波增寬0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。,P波幅度改變在I、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負(fù)向波變深，Ptf超過-0.04mm.s。,左心房肥大,三、左房及右房雙房肥大,心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。,雙側(cè)心房擴大,四、左室肥大,心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（一）左室高電壓的表現(xiàn)1、V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。,、導(dǎo)聯(lián)的波1.5mV，aVL的波1.2mV或?qū)?lián)波+III導(dǎo)聯(lián)S波2.5mV。,（二）額面心電軸左偏，但一般不超過-30。（三）QRS總時間0.10s（一般不超過0.11s）（四）并存ST-T改變。,左心室肥大,五、右室肥大,心電圖特征為：（一）V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S1。（二）V1的R波+V5的S波1.05mV（重癥可1.2mV）。,（三）電軸右偏，額面平均電軸90（重癥可110）。（四）aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q1（或R0.5mV）。（五）少數(shù)病例可見V1導(dǎo)聯(lián)呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。,（六）ST-T改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低。符合上述陽性指標(biāo)越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。,右心室肥大及心肌勞損,六、左室、右室雙側(cè)心室肥大,當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在。,但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細(xì)分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大。,右室及左室雙側(cè)心室肥大,第四節(jié) 心肌缺血,在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。,一、心內(nèi)膜下心肌缺血,此時，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。,如，前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。,心內(nèi)膜面缺血T對稱性高直立,二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,此時，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波。,如，前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波，而下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。,心外膜面缺血T對稱性倒置,三、ST段的異常改變,心肌缺血時除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。,在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段與R波的夾角90。,（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。,（三）慢性冠狀動脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。（四）判斷運動試驗的陽性結(jié)果時，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。,（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。,第五節(jié) 心肌梗塞,一、基本圖形,（一）“缺血性”改變,若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；,若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對稱性高而直立的T波。,（二）“損傷性”改變,1、缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。,2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷不會持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。,（三）“壞死性”改變,一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（0.04s）、加深（同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。,二、心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。,發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時，如果觀察及時，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖）,（一）早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時）（二）急性期：是一個發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。,（三）近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。（四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個月之后或更久。,急性心肌梗塞的圖形演變,三、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn),下壁,側(cè)壁,前間壁,前壁,廣泛前壁,（膈面）,陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例,四、心肌梗塞的不典型圖形,1、非透壁性心肌梗塞（心內(nèi)膜下心梗）,急性期可僅出現(xiàn)S-T平直壓低，無異常Q波，但S-T恢復(fù)后仍存在T波由倒置逐漸加深及變淺至恢復(fù)的演變過程。,第六節(jié) 心律失常,凡起源于竇房結(jié)的心律，被稱為竇性心律。竇性心律一般屬于正?；蚧菊Ｐ穆?。,一、竇性心律及竇性心律失常,（一）竇性心律的心電圖特征,1、有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；,2、P-R間期0.12s；3、頻率40150次/分（超越者甚少）。正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60100次/min。同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.16s。,正常竇性心律,（二）竇性心動過速（三）竇性心動過緩（四）竇性心律不齊,竇性心動過緩及竇性心律不齊,（五）竇性靜止 亦稱竇性停搏，在規(guī)律的竇性心律中，有時因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因，在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動。,心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。,竇性靜止,常見的心電圖表現(xiàn)有：1、明顯而持久的竇性心動過緩（心率0.12s，T波方向多與主波相反。,有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。,室性早搏,（二）房性早搏 提前出現(xiàn)一個變異的P波，QRS波一般不變形，P-R0.12s，代償間歇常不完全。,部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房性早搏未下傳，P-R可以延長，P波所引起的QRS波有時也會增寬變形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。,房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),（三）（房室）交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個逆行P波（II、III、aVF的P直立）。,P波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為140200次/分，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。遇合適機會可發(fā)生心室奪獲。,陣發(fā)性室性心動過速,（三）非陣發(fā)性心動過速：實際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動過速慢。,交界性的頻率為70130次/分，室性的頻率為60100次/分。一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點，但也不盡然。,（四）扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。,每約連續(xù)出現(xiàn)310個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。,扭轉(zhuǎn)性室速,四、撲動與顫動,（一）心房撲動（房撲）：心電圖特點是：無正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動波），F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250350次/分，大多不能全部下傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規(guī)則。,心房撲動（呈21下傳）,（二）心房顫動（房顫）：心電圖特點是各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350600次/分，心室律絕對不規(guī)則。,QRS波一般不增寬，若是前一個R-R間距偏長而與下一個QRS波相距較近之處，出現(xiàn)一個增寬變形的QRS波，是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。,心房顫動,（三）心室撲動與顫動（室撲、室顫）：室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達(dá)200250次分，心臟失去排血功能。,室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200500次分。,心室撲動與顫動,五、傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。,就阻滯程度可分為I度（傳導(dǎo)延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）、III度（傳導(dǎo)完全中斷）。就變化過程，可分為永久性、暫時性、交替性及漸進(jìn)性。,（一）竇房傳導(dǎo)阻滯 普通心電圖機尚不能直接描記出竇房結(jié)電位，故I度竇房阻滯不能觀察到，III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。,只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)。此稱MorbizII型，較易診斷。,II度竇房傳導(dǎo)阻滯,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,1、I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)為P-R間期延長，在成人若 P-R0.21s，則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。,I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）,2、II度房室傳導(dǎo)阻滯：部分P波后QRS波脫漏，分兩種類型。,I型，亦稱Morbiz I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長（通常每次的絕對增加數(shù)多是遞減的）。,直至一個P波后脫漏一個QRS波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）,II型，又稱Morbiz II型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）,連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如31、41房室傳導(dǎo)阻滯等。,3、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見）或室性逸搏。,心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，也應(yīng)該診斷為心房顫動合并III度房室傳導(dǎo)阻滯。,III度房室傳導(dǎo)阻滯,（三）束支與分支傳導(dǎo)阻滯 可根據(jù)QRS波群的時限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。,1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：右束支細(xì)長，由單側(cè)冠狀動脈分支供血，故傳導(dǎo)阻滯多見。心電圖表示如下： （1）QRS波群時限0.12s；,