急腹癥診斷2

外 科 急 腹 癥,何謂外科急腹癥？外科急腹癥是指以突然腹痛為首要表現(xiàn)，需要緊急處理（包括外科手術(shù)）的腹部臟器病變的總稱，其特點(diǎn)： 起病突然 病情重 病因復(fù)雜和發(fā)展變化快 常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科許多疾病。,?,?,發(fā)病率各種疾病的發(fā)病率以地區(qū)、民族的不同而異。美國德州以腹部外傷性急診為多見(57%)印度以腸梗阻為多見(37%)。國內(nèi)以闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻及胃十二指腸潰瘍穿孔5種疾病多見。城市里以膽囊炎、胰腺炎多見，農(nóng)村以上消化道潰瘍穿孔、腸梗阻多見。,腹痛的病理生理,來自腹腔的生理或病理的刺激通過三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)，腹膜壁層的軀體神經(jīng)。內(nèi)臟的反射和張力的沖動(dòng)主要由副交感神經(jīng)傳入，而疼痛的感覺由交感神經(jīng)傳入中樞。,腹痛的類型,單純性內(nèi)臟性疼痛軀體性疼痛牽涉痛,1、單純性內(nèi)臟性疼痛是由于內(nèi)臟的痛覺神經(jīng)末稍受到了刺激所致。特點(diǎn)有：(1)呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛；(2)痛覺深位而廣泛，定位不明確；(3)不伴有皮膚感覺過敏或腹肌緊張；(4)內(nèi)臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮的癥狀。臨床上多見于早期急性闌尾炎，內(nèi)臟動(dòng)力功能失常，如胃腸道、膽道輸尿管痙攣或梗阻，消化道潰瘍等。,2、軀體性疼痛是由于內(nèi)臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經(jīng)末稍受到刺激所致。也就是說內(nèi)臟病變累及其腹膜壁層產(chǎn)生的疼痛。特點(diǎn)有：呈持續(xù)性劇烈銳痛，可因體位變動(dòng)如翻身、咳嗽而加重；定位準(zhǔn)確與病變內(nèi)臟所在位置相符；可表現(xiàn)為局部壓痛、腹肌緊張和反跳痛（腹膜征）。臨床常見急性闌尾炎、急性膽囊炎、腹腔內(nèi)出血等。,3、牽涉性疼痛 又稱反射性疼痛是由于內(nèi)臟痛覺神經(jīng)末稍沖動(dòng)，進(jìn)入脊髓后擴(kuò)散至相應(yīng)的脊神經(jīng)所致。特點(diǎn)有：(1)反射性痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟有一定距 離（遠(yuǎn)離病變的腹壁、胸、背部），反之，有 時(shí)腹部以外的疾病，可引起腹部感應(yīng)性疼痛， 即“假性腹痛”。,(2)痛覺比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側(cè)。(3)相應(yīng)的部位符合脊神經(jīng)節(jié)段性分布，相應(yīng)的 體表皮區(qū)可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。臨 床上常見腹腔炎癥、出血使橫膈左右部位受 刺激時(shí)，可向左右肩部放射痛；急性闌尾炎 牽涉痛表現(xiàn)在臍周；膽絞痛向右肩及右肩胛 區(qū)放射痛；輸尿管結(jié)石牽涉痛為同側(cè)會(huì)陰部 及大腿內(nèi)側(cè)。,病理分型,根據(jù)病變性質(zhì)分為： 炎癥性腹痛 梗阻性腹痛 穿孔性腹痛 出血性腹痛 缺血性腹痛,1、炎癥性腹痛:內(nèi)臟炎癥,臟器神經(jīng)末梢受到充血，水腫，缺血及細(xì)菌毒素的刺激產(chǎn)生疼痛，疼痛多為持續(xù)性，由輕至重逐步加重,當(dāng)炎癥波及壁層腹膜時(shí)，即出現(xiàn)腹膜刺激征象，有明顯壓痛反跳痛及腹肌緊張或強(qiáng)直，若毒素被吸收，則可發(fā)生 體溫升高，脈快及白細(xì)胞 增高等毒血癥反應(yīng)。,2、梗阻性腹痛 是空腔臟器或管道有平滑 肌或括約肌的器官如腸道 、膽道、輸尿管等，腔內(nèi) 壓力增加，刺激管壁神經(jīng) 末梢而致管道平滑肌強(qiáng)烈 收縮以排除梗阻障礙，這 種有節(jié)律性強(qiáng)烈收縮產(chǎn)生 陣發(fā)性腹痛。,3、穿孔性腹痛:為腹腔空腔臟器穿孔，穿孔后，炎癥及胃腸道內(nèi)容物和氣體突然流入腹腔，嚴(yán)重刺激腹膜，產(chǎn)生劇烈腹痛，從穿孔部位迅速擴(kuò)大至全腹，持續(xù)性腹痛，伴腹膜刺激征，即”板狀腹”，X線透視可見膈下游離氣體，腸管受炎癥刺激，早期活躍，繼而活動(dòng)減弱或消失。,正常腹部平片,空腔臟器穿孔,4、出血性腹痛:為腹腔實(shí)質(zhì)性臟器肝、脾、腎及腸系膜等破裂出血，刺激腹膜引起不同程度的腹痛，伴隨失血性休克癥狀，如頭暈、煩躁、蒼白、血壓下降等癥狀，并有腹膜刺激癥，較穿孔性腹膜炎為輕。,5、缺血性腹痛:常見于腸系膜血管栓塞腸梗阻，有蒂腫瘤(如卵巢囊腫)扭轉(zhuǎn)或絞窄，使血循環(huán)障礙繼發(fā)缺血，血性滲出，組織壞死等病理變化。引起急性腹痛，為持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，一般有明顯的腹膜刺激體征，有時(shí)可捫到壓痛性腫塊，臨床可早期出現(xiàn)中毒性休克，并有血性腹水、便血、嘔血等征象。,診斷,病史采集和癥狀分析 * 問腹痛：部位、性質(zhì)、程度、放射或轉(zhuǎn)移； * 問病程：時(shí)間、緩急等； * 問嘔吐 * 問誘因 * 問既往史 * 問治療,體格檢查要重視周身情況腹部檢查：視、觸、 叩、聽直腸陰道檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 * 化驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)；水電解質(zhì)及肝腎功能檢查。血尿淀粉酶測定。 * X 線檢查：腹腔游離氣、腸擴(kuò)張及液平面、心界、肺炎等。 * B 超檢查：肝膽胰脾、各種膿腫、積液、積氣、臟器破裂、腹水、胰腺炎、闌尾炎。 * 診斷性穿刺及CT、血管造影、MRI及腹腔鏡等。 * 手術(shù)探查。,診斷原則,有無外科情況需要緊急處理？是器質(zhì)性還是功能性腹痛？腹痛最后的病因是什么？,診斷的步驟：,1、確定是否為急腹癥；2、確定是否為外科急腹癥：外科急腹癥多先有腹痛后有發(fā)熱和消化道癥狀，腹痛程度較重，部位多明確固定，壓痛明顯。3、確定急性腹痛的性質(zhì)；4、確定腹部病變的部位。,注意 診斷急性腹痛時(shí)，思路必須廣闊，切忌主觀片面，首先必須掌握全面臨床材料，細(xì)致分析。如未經(jīng)過較長時(shí)間的嚴(yán)密觀察，對(duì)不典型病例不宜過早作出結(jié)論。對(duì)經(jīng)過詳細(xì)檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，不應(yīng)糾纏在鑒別診斷的問題上，但不宜隨便應(yīng)用嗎啡及同類藥物，以免掩蓋疾病的真象。,幾種急腹癥的診斷和鑒別診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn) 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 惡心、嘔吐 發(fā)熱 麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛 WBC升高,正常闌尾 腔內(nèi)落入異物 血行感染或臨近 盲腸結(jié)核 臟器感染侵及 腫瘤壓迫 闌尾腔阻塞 急性闌尾炎 反射性痙攣 血運(yùn)障礙 病毒感染 粘膜壞死 腸道內(nèi)細(xì)菌,如何診斷 ? 什么為轉(zhuǎn)移性右下腹痛 惡心、嘔吐的存在及特點(diǎn) 發(fā)熱程度對(duì)疾病的影響 特殊檢查對(duì)該病的作用 壓痛部位的變化,鑒別診斷 十二指腸潰瘍穿孔 腸、膽道蛔蟲癥 膽囊炎、膽石癥 輸尿管結(jié)石 宮外孕破裂 黃體破裂 急性化膿性輸卵管炎及盆腔炎 克隆病,胃、十二指腸潰瘍穿孔 診斷依據(jù) 病史 潰瘍病史 癥狀 輕中度疼痛（穿孔前） 劇烈疼痛（穿孔后） 惡心、嘔吐、無發(fā)熱體征 腹肌緊張呈板狀 全腹壓痛、反跳痛 肝濁音區(qū)縮小或消失 腸鳴音消失 輔助檢查 X線 膈下游離氣體 腹穿 淡黃色液體,延誤診斷原因 ? 過分強(qiáng)調(diào)潰瘍病史 過分強(qiáng)調(diào)游離氣體 過分強(qiáng)調(diào)“板狀腹” 穿孔小或穿孔被堵塞 年老體弱或多次妊娠 肥胖、脂肪過厚 注射強(qiáng)有力止痛藥 腹腔大量滲出 腹肌過度收縮而疲勞,腸梗阻 病史 腹部手術(shù)及腹腔感染史 癥狀 腹部陣發(fā)性疼痛 惡心、嘔吐 腹脹 停止排便、排氣 診斷依據(jù) 體征 腸型 不甚固定的壓痛 腸脹氣 腸鳴音亢進(jìn)、高調(diào) X-線 腸氣液平面,腸梗阻病因診斷 粘連性梗阻 手術(shù)史 切口瘢痕 腹部外傷史 長期腹瀉史 克隆氏病 近期腹瀉史 痙攣性腸梗阻 飽餐后勞動(dòng) 腸扭轉(zhuǎn) 心血管病 腸系膜血管栓塞 腹股溝疝 年齡 小兒 腸套疊 新生兒 先天性腸發(fā)育不良 老人 腫瘤糞便阻塞 腸扭轉(zhuǎn),腎絞痛診斷要點(diǎn) 突然發(fā)作性疼痛并向下腹部放射 惡心、嘔吐 癥狀 尿頻、尿急