ICU患者發(fā)熱

ICU 患者之發(fā)熱,發(fā)熱的定義,發(fā)熱被定義為體溫的上升。 正常溫度是36.8+-0.4C。 24小時內體溫波動于0.6C范圍內，早上最低，午后或傍晚最高。1998年，重癥醫(yī)學會和美國感染疾病學會建議：在ICU的病人溫度大于38.3C被認為是發(fā)熱。,ICU病房各種環(huán)境因素可以改變體溫：燈光、空調、沖洗引流、持續(xù)血液濾過等。,發(fā)熱機制,發(fā)熱是由多種細胞因子的釋 放引起的-尤其是白細胞介素 1-B，腫瘤壞死因子，和白細胞介素-6，它們可以上調環(huán)氧合酶-2的表達，引起下丘腦前列腺素E2的分泌。PGE2與位于下丘腦視前區(qū)神經元的前列腺素受體結合。盡管PGE2受體有四個亞型，僅僅PGE2受體3對IL-1B、脂多糖、或PGE2應答引起發(fā)熱。,發(fā)熱機制,EPR3的激活引起大量神經遞質的釋放和生理學改變，從而引起體溫上升。NSAIDs如阿司匹林和布洛芬的退熱作用是因為抑制了中樞神經系統COX-2依賴的PGE2的合成。氨基酚退熱可能只是對COX-2抑制，仍然是有爭議的。,體溫測量方法,體溫可以通過口腔、腋窩、直腸等部位用水銀溫度計來測量。這些傳統的方法，大部分被更安全、更衛(wèi)生的方法取代，包括肺動脈導管、膀胱內導管、食道探頭、直腸探頭，也可通過紅外線探測器測量鼓膜溫度。還可以用溫度敏感器測量前額皮膚溫度。,ICU中評估新發(fā)感染的關鍵因素,發(fā)熱是感染的主要表現。因此發(fā)熱開始即應仔細評估，尋找感染源。評估應該完全，包括病史。例如，中樞神經系統感染應該注意是否有過中樞神經系統操作。同理，如果病人近來有過胃腸道手術，臨床醫(yī)生應該高度懷疑腹腔內感染。,ICU中評估新發(fā)感染的關鍵因素,熟悉病史，尤其是注意可能引起發(fā)熱的原因。仔細的體格檢查。尤其是外科傷口，尋找有無壓瘡，近期行胸骨切開術的住院病人，評估胸骨的穩(wěn)定性。仔細的腹部查體。獲得近期的胸片檢查，尋找新的侵潤或擴散的證據。獲得實驗室資料。最起碼，應該包括外周白細胞計數和血、尿培養(yǎng)。如果患者是氣管插管或氣管切開，獲取痰標本進行革蘭染色。在一些醫(yī)院，痰是常規(guī)送培養(yǎng)的。而其他一些醫(yī)院，通過支氣管鏡或盲目的方法進行肺泡灌洗或支氣管刷取獲得較準確的微生物學依據。,ICU中評估新發(fā)感染的關鍵因素,中心靜脈導管大于96小時應該拔除，并且導管尖端送培養(yǎng)。住院病人應用抗生素大于3天，應該分析有無梭狀難辨桿菌的出現。結合病史，綜合大量的診斷依據分析，體格檢查，實驗室結果，盡管應用盡可能合適的抗生素持續(xù)發(fā)熱，或臨床的不穩(wěn)定性。其他的操作包括胸腔穿刺術，腰椎穿刺術。影像學檢查包括腹部或心臟超聲，頭胸部、腹部的CT。,ICU病人常見的感染源,ICU病人常見的感染源,常見發(fā)熱的感染原因中樞神經系統腦膜炎、腦炎、腦膿腫、硬膜外膿腫頭頸部急性化膿性腮腺炎、急性鼻竇炎、咽旁間隙和咽后間隙感染、急性化膿性耳炎心血管導管相關性感染、感染性心內膜炎肺和縱膈肺炎、膿胸、縱膈炎,ICU病人常見的感染源,常見發(fā)熱的感染原因肝膽和胃腸憩室炎、闌尾炎、腹膜炎（自發(fā)性或繼發(fā)）、腹腔內膿腫、肛周膿腫、胰腺炎、急性膽囊炎、膽管炎、肝膿腫、急性病毒性肝炎 泌尿生殖系統細菌性或真菌性膀胱炎、腎盂腎炎、腎周膿腫、輸卵管-卵巢膿腫、子宮內膜炎、前列腺炎乳房乳腺炎、乳房膿腫皮膚和肌肉蜂窩織炎、化膿性傷口感染、壞死性筋膜炎、細菌性肌炎或肌壞死、帶狀皰疹骨骼系統骨髓炎,ICU發(fā)熱病人常見的非感染因素,盡管ICU中感染因素引起的發(fā)熱較常見，大量的非感染因素引起全身炎癥反應，也可以導致發(fā)熱。有些學者認為非感染因素引起的發(fā)熱很少超過38.9 C，但是缺乏大量的數據支持。盡管如此，感染引起的發(fā)熱體溫很少超過41.1C。如果出現如此高溫，則應懷疑惡性高熱，惡性綜合征或中暑。,ICU發(fā)熱病人常見的非感染因素,中樞神經系統蛛網膜下腔出血、腦出血、腦梗死心心肌梗死、心包炎,ICU發(fā)熱病人常見的非感染因素,肺肺不張、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征的增生期肝膽和胃腸非結石性膽囊炎、急性胰腺炎、克羅恩病活動期、巨結腸病、酒精性肝炎風濕性疾病血管炎（如多結節(jié)性動脈炎、顳動脈炎、魏格納綜合征）、系統性紅斑狼瘡、風濕性關節(jié)炎內分泌甲狀腺功能亢進、腎上腺皮質功能不全、嗜鉻細胞瘤,ICU發(fā)熱病人常見的非感染因素,其他藥物反應（藥物熱）、輸血反應、腫瘤（尤其是淋巴瘤、肝癌、腎臟細胞癌）、惡性高熱、抗精神病藥綜合征、5-羥色胺綜合征、阿片類藥物撤藥綜合征、酒精戒斷綜合征、一過性細菌入血、創(chuàng)傷后的失活組織、血腫,降低體溫的方法,一些意見支持，發(fā)熱不能僅給退熱藥治療，因為高熱可以增強病人抵抗感染的能力。除此以外，病人接受了退熱治療，則體溫便成了不可靠的臨床參數。一些意見認為，應該給予發(fā)熱病人退熱藥物，包括急性冠脈綜合征的病人（如心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛），因為發(fā)熱伴隨著心動過速，可以引起心肌氧供與氧耗的失衡。有頭部外傷、蛛網膜下腔出血或中風的病人，為了阻止溫度有關的腦氧耗增加，應該給予退熱藥物退熱。溫度大于40C或有驚厥史的兒童也應給予退熱藥。,ICU中評估發(fā)熱可以通過Marik法發(fā)熱的評估,感染部位及致病菌的評估,血培養(yǎng),血管內導管與發(fā)熱,1.至少每日一次檢查患者血管內導管的皮膚出口和皮下徑路上有無炎癥或化膿征象，并注意患者是否有靜脈血栓或栓塞的征象（II)2. 導管穿刺點的任何膿性分泌物都需要進行革蘭氏染色和培養(yǎng)（II)。 3. 如果出現導管皮下徑路的感染、血栓栓塞、血管損害或膿毒性休克的征象，需要拔除血管導管和送培養(yǎng)，并更換部位重新置管（II級）。 4. 對于臨時的血管內置管，如外周靜脈置管、無鞘的中心靜脈置管或動脈置管，如果考慮有導管相關的膿毒癥的可能（例如感染源來自細菌定植的導管），則需拔除全部可疑的導管，并取一段進行培養(yǎng)。也需要進行血培養(yǎng)。對于短期留置的導管，需取皮下5-7 cm的一段進行培養(yǎng)以確定菌血癥的來源；對于較短的外周靜脈置管或動脈置管，需對導管尖端進行培養(yǎng)；較長的中心靜脈導管，取皮下一段和導管尖端進行培養(yǎng)；對于肺動脈導管，導管鞘和導管本身都需要培養(yǎng)（I級）。,肺部感染與ICU獲得性肺炎,中樞神經系統感染,發(fā)熱與降鈣素原,發(fā)熱是全身炎癥反應綜合征（SIRS）的普遍特征，與潛在病因是感染性或非感染性無關。前降素原，多肽激素降鈣素的前體，被廣泛研究，作為循環(huán)標志物，可以用來區(qū)分ICU的SIRS或急診病人的發(fā)熱因素是感染性還是非感染性。雖然這種方法被廣泛應用，近來的meta分析表明他的檢驗效能很低，用降鈣素原區(qū)分重癥SIRS病人是否為感染因素是不可靠的。與這些結果相反，另外一些近來的meta分析，有較