糖尿病腎病的護理

糖尿病腎病,松桃縣人民醫(yī)院 陳小菊 2017年9月,糖尿病腎病,認識我們的腎臟,糖尿病腎病的護理,糖尿病腎病的概念及流行病學(xué),飲食治療在糖尿病腎病的應(yīng)用,糖尿病腎病的一體化治療,糖尿病腎病,認識我們的腎臟,糖尿病腎病的護理,糖尿病腎病的概念及流行病學(xué),飲食治療在糖尿病腎病的應(yīng)用,糖尿病腎病的一體化治療,腎臟的位置與形態(tài),腎臟為成對的扁豆狀器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；,腎臟的基本功能單位-腎單位,每個腎臟由100萬個以上的腎單位組成，腎單位是組成腎臟的結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，包括腎小體和腎小管。,腎臟的基本功能有哪些？,生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分經(jīng)腎臟排出體外。 維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 內(nèi)分泌功能。,腎臟的內(nèi)分泌功能,分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和激肽-緩激肽-前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。 產(chǎn)生促紅細胞生成素，刺激骨髓造血。 分泌1-羥化酶，產(chǎn)生活性VitD3 ，調(diào)節(jié)鈣磷代謝。 許多內(nèi)分泌激素如胰島素、胃腸激素的降解場所。當(dāng)腎功能不全時這些激素的半衰期明顯延長，從而引起代謝紊亂。 為腎外激素如甲狀旁腺素、降鈣素等的靶器官。,糖尿病腎病,認識我們的腎臟,糖尿病腎病的護理,糖尿病腎病的概念及流行病學(xué),飲食治療在糖尿病腎病的應(yīng)用,糖尿病腎病的一體化治療,什么是糖尿病腎病,糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一 腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性K-W結(jié)節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等，是糖尿病患者的主要死亡原因之一,糖尿病腎病流行病學(xué),1型糖尿病患者糖尿病腎病患病率33%40%2型患者糖尿病腎病患病率在20%左右；中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會慢性并發(fā)癥研究組全國30個省市自治區(qū)，24000余例住院糖尿病患者 早期腎病 18.0% 腎臟病變總計 33.6%,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血壓,27%,腎小球腎炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,患者數(shù),預(yù)計,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者數(shù)(千),糖尿病是終末期腎病的主要原因,需要透析治療的原發(fā)疾病比例-中國,糖尿病腎病: 34.39%高血壓腎病: 24.51%慢性腎炎: 24.5%多囊腎: 4.34%,糖尿病腎病的分期,期：腎小球高灌注、高濾過和腎臟肥大期 ，GFR增高，腎活檢無明顯組織病理損害。期：正常白蛋白尿期,尿蛋白排泄率（UAE）20ug/min或 30mg/24h，GFR增高或正常， 腎小球基底膜（GBM）開始增厚和系膜基質(zhì)增加。期：早期DN，微量白蛋白尿期, UAE20ug/min或30mg/24h，GFR大致正常，GBM增厚和系膜基質(zhì)增加明顯，部分小球結(jié)節(jié)性硬化。期：臨床DN，大量白蛋白尿期, UAE 200ug/min或0.5g/24h，GFR明顯下降，結(jié)節(jié)性腎小球硬化，毛細血管腔閉塞，腎小球動脈硬化、玻璃樣變，腎小球部分荒廢。V期： ESRD期（尿毒癥期）,GFR呈進行性下降，晚期10ml/min，大量蛋白尿，腎小球廣泛硬化、荒廢。,糖尿病腎病的分期 Mogensen,Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.,時間 (年),0,5,20,30,糖尿病開始,蛋白尿開始,終末期腎病,結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增厚伴系膜增寬),高血壓,終末腎病,糖尿病腎病的自然進程,明顯腎病,(Scr,升高GFR降低),初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高),臨床前的腎病,箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。 指向死亡的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。,糖尿病腎病的發(fā)展過程,如果我們改變不了結(jié)果，讓我們努力改變進程。,糖尿病腎病,認識我們的腎臟,糖尿病腎病的護理,糖尿病腎病的流行病學(xué),飲食治療在糖尿病腎病治療的地位,糖尿病腎病的一體化治療,糖尿病腎病的治療,要積極防治早期糖尿病腎病，這是因為，微量白蛋白尿即早期糖尿病腎病是可逆的，這不同于大量白蛋白尿即臨床糖尿病腎病。進入臨床糖尿病腎病后應(yīng)給予一體化治療晚期則給予腎臟替代治療,飲食治療,運動治療,糖尿病治療的五駕馬車-同樣適用于糖尿病腎病的治療,五馬并進，還需要一個好的趕車人，那就是患者本人,自我監(jiān)測,糖尿病教育,合理用藥,腎病綜合征、腎功能不全比例增高 ,血壓、血糖控制不理想,伴心血管疾病比例增高,伴視網(wǎng)膜病變比例增高,血糖、血壓控制不良是導(dǎo)致糖尿病腎病一系列病理生理變化的主要原因，而后者又影響了血壓和血糖的控制。從而使糖尿病腎病表現(xiàn)出較為顯著的臨床特征。,進展至ESRD,糖尿病腎病的治療,有效控制高血壓，血壓140/90mmHg時就應(yīng)開始降壓治療, 控制在130/80mmHg以下首選并早期應(yīng)用ACEI 或 ARB類藥物, 鈣拮抗劑降低尿蛋白和保護腎臟作用不如 ACEI；利尿劑不做為治療的一線用藥，噻嗪類利尿劑因具有許多與劑量有關(guān)的副作用，如升高血糖，產(chǎn)生低血鉀和高脂血癥等，使用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿劑,糖尿病腎病的治療,嚴格控制血糖水平：血糖控制目標是空腹血糖6.0mmol/L,餐后2小時血糖8.0mmol/L，HbA1c7.0%;改變生活方式是血糖控制的基礎(chǔ)，也是改善各種代謝紊亂的基礎(chǔ)。應(yīng)教育患者改變以往一些不良的生活方式，應(yīng)減肥、糖尿病腎病飲食、戒煙、戒酒、適當(dāng)活動,糖尿病腎病的治療,避免使用對腎臟有毒害的藥物及造影檢查積極糾正脂代謝紊亂，總膽固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白2.5mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L，甘油三酯50%,以牛奶、雞蛋、魚、雞肉，瘦豬、牛、羊肉為主,糖尿病腎病的飲食治療,腎功能不良者，磷的攝入應(yīng)少于35mgdkg體重或每日少于 0.150.3g。 適當(dāng)限制鈉鹽，根據(jù)血鈉水平和浮腫程度調(diào)整，一般每日應(yīng)6g/日，伴水腫、血壓升高時2g/d，伴心衰時1g/d (一般20ml醬油中含食鹽3g，10g黃醬含鹽1.5g),糖尿病腎病的飲食治療,脂類占全日總熱量的25%30%每人每天烹調(diào)油用量不超過25g或30g,容易忽略并超量選食，植物油1茶匙(10克)。增加膳食纖維，每日攝入2035g膽固醇應(yīng)控制每日200毫克以下,控制鹽、水?dāng)z入,水的攝入量應(yīng)為前一日尿量加500ml不顯性失水量。必須注意水分的來源，除了各種飲用水外，牛奶飲料水果蔬菜粥等各種食物中也含大量的水分?？刂泼績纱瓮肝鲩g期體重增加不超過5%。在水腫、尿少、高血壓和透析超濾不足等情況下需嚴格限制鈉和水的攝入。每天不超過3克鹽。避免高鈉食物攝入。如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制食品。鹽的攝入量越高，口渴的感覺越嚴重，嚴格控制鹽攝入量后口渴的感覺也會明顯減輕。,糖尿病腎病,認識我們的腎臟,糖尿病腎病的護理,糖尿病腎病的概念及流行病學(xué),飲食治療在糖尿病腎病的應(yīng)用,糖尿病腎病的一體化治療,護理計劃,提供良好的環(huán)境，加強與患者及家屬的溝通，使其能積極配合治療。向患者講解疾病的病因、機理及疾病的變化過程，做好飲食指導(dǎo)。準確記錄24小時出入量，限制水的攝入，定時測量體重、血壓。嚴格檢測血糖，避免低血糖反應(yīng)發(fā)生預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,護理措施,密切觀察生命體征、尿量、肢體腫脹程度、血糖變化情況并記錄。對腎功能極差的患者要準確記錄出入量，特別是尿量，密切觀察尿蛋白、血肌酐、尿酸、血鉀的變化。,活動與飲食,適當(dāng)抬高肢體以減輕水腫，對水腫輕者限制活動，重者臥床休息。飲食治療在糖尿病腎病中占有極其重要的地位。總原則是控制好總熱量，合理搭配三大營養(yǎng)物質(zhì)的比例，選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白熱量分配，制定食譜。根據(jù)飲食習(xí)慣，三餐熱量分配一般為15、25、25或13、13、13。,用藥護理,熟練掌握治療DN的常用藥物的使用方法及不良反應(yīng)，用藥過程中密切觀察、記錄患者的精神狀態(tài)，生命體征、皮膚色澤、尿量、尿蛋白及血糖情況，為醫(yī)師用藥提供可靠依據(jù)。,皮膚護理,糖尿病腎病患者因長期低蛋白血癥，常發(fā)生水腫，加之小血管病變引起神經(jīng)營養(yǎng)不良，易導(dǎo)致皮膚破損。因此要加強皮膚護理，保持皮膚清潔，勤洗澡，勤換衣