吳燕9月7日濟(jì)南以質(zhì)量為核心的醫(yī)院感染管理

以質(zhì)量安全為核心的醫(yī)院感染管理,013163.com濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院吳 燕2017-9-72,2015年07月，通過JCI國際標(biāo)準(zhǔn)（第五版）認(rèn)證（省內(nèi)首家） 2015年12月，被山東省衛(wèi)計委確定為“省級區(qū)域醫(yī)療中心” 2016年11月，通過國際醫(yī)院信息化評審（HIMSS）六級認(rèn)證 2017年04月，正式啟動TUV-SQS國際服務(wù)認(rèn)證和JCI-CCPC國際臨床照護(hù)評審,醫(yī)院概況,2,醫(yī)院概況（2016年）,開放床位臨床科室門診量出院患者總手術(shù)量住院手術(shù)平均住院日住院藥占比綜合藥占比,3,3028張79個267萬人次 15.1萬人次9.8萬臺6.4萬臺7.7天 (7.5天)21.4% (18.6%)24.7%,在職員工結(jié)構(gòu)比例圖,現(xiàn)有在崗員工 4705 人研究生以上學(xué)歷 1179 人高級職稱 480人,4,人員結(jié)構(gòu),5,成 效,2011年-2016年醫(yī)院的業(yè)務(wù)量與醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升,6,成 效,山東省三級綜合醫(yī)院住院總績效分析報告（2016年度）中，從技術(shù)難度、醫(yī)療質(zhì)量、效率、醫(yī)療安全等綜合指標(biāo)在全省50家三級綜合醫(yī)院排名中，由2015年的第三名到2016年的第一名；病種難度系數(shù)全省第一,主 要 內(nèi) 容,醫(yī)院感染管理的挑戰(zhàn)加強(qiáng)過程質(zhì)量管理熟練應(yīng)用管理工具科學(xué)管理醫(yī)院感染管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實踐,醫(yī)院感染管理的挑戰(zhàn),9,沒有質(zhì)量就沒有一切！,浙江省中醫(yī)院艾滋病感染事件,2017年1月26日下午，浙江省中醫(yī)院一位技術(shù)人員在某次技術(shù)操作中嚴(yán)重違反“一人一管一拋棄”操作規(guī)程，重復(fù)使用吸管造成交叉感染，導(dǎo)致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故。經(jīng)疾控機(jī)構(gòu)檢測，確診5例。 報道指出感染者為人工輔助生殖的治療者，涉及此次事件的5名女性被查出來的為同一批次，該批次共30對夫妻，還有55個人需后期觀察（孩子.）。城陽事件,醫(yī)院是否有嚴(yán)格的操作規(guī)程？技術(shù)人員是否有培訓(xùn)？是否有授權(quán)？醫(yī)院是否對此操作規(guī)程進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)管？醫(yī)院物資供應(yīng)是否存在問題？此次事件僅僅是一次偶然事件嗎？,未執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn),物資供應(yīng),人員培訓(xùn),常態(tài)化監(jiān)管,人員授權(quán),艾滋病感染,違規(guī)操作,醫(yī)院常見的風(fēng)險有哪幾類？,包括：遵守法律和法規(guī)（合規(guī)上的）聲譽(yù)上（公眾形象）財務(wù)上（保護(hù)資產(chǎn)）醫(yī)院運(yùn)營（為實現(xiàn)目標(biāo)而制定的計劃）戰(zhàn)略發(fā)展（與醫(yī)院目標(biāo)相關(guān)的）等,加強(qiáng)過程質(zhì)量管理,第一級稱為基礎(chǔ)質(zhì)量，是指人員、技術(shù)、規(guī)章等方面的質(zhì)量。第二級稱為過程質(zhì)量即環(huán)節(jié)質(zhì)量，是指貫穿于醫(yī)療診療整個服務(wù)過程中的質(zhì)量；第三級稱為終末質(zhì)量，是指以具體指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療效果和后續(xù)恢復(fù)的評價。 基礎(chǔ)質(zhì)量的保證是優(yōu)質(zhì)質(zhì)量的前提；環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制貫穿于整個醫(yī)療過程，終末質(zhì)量的評價是對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管效果的肯定，三者緊密相關(guān)，缺一不可。過度強(qiáng)調(diào)終末管理，弱化了環(huán)節(jié)管理監(jiān)督！,完整的醫(yī)療質(zhì)量是一個“三級質(zhì)量機(jī)構(gòu)”體系：,2016年衛(wèi)計委頒布醫(yī)療質(zhì)量管理辦法第四章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)計委行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。本辦法亮點：構(gòu)建了國家級別的醫(yī)療質(zhì)量管理及完善體系明確醫(yī)療質(zhì)量管理的各責(zé)任主體及其職責(zé)。管理趨于精細(xì)化，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理突出強(qiáng)調(diào)風(fēng)險防范。等。,國家要求：醫(yī)院管理要標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、科學(xué)化,【醫(yī)院管理趨勢發(fā)生變化】由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向科學(xué)的精細(xì)化管理 -精：就是切中要點，找出關(guān)鍵環(huán)節(jié) -細(xì)：管理的標(biāo)準(zhǔn)具體量化、考核、監(jiān)督及執(zhí)行軟實力 -科學(xué)管理方法/工具（品管圈、新舊七大手法） -客觀數(shù)據(jù)（監(jiān)督） -可詢證標(biāo)準(zhǔn)（JCI）硬實力 -信息化、自動化,熟練運(yùn)用質(zhì)量管理工具,WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范,醫(yī)院感染監(jiān)測定義：長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院 感染在一定人群中的發(fā)生、發(fā)布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。,1. 患者日醫(yī)院感染發(fā)病率 2. 全院綜合性監(jiān)測 3. 目標(biāo)性監(jiān)測：手術(shù)部位感染的監(jiān)測 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測 新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測 抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 4. 抗菌藥物管理： 出院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率每千住院日某抗菌藥物的DDD頻數(shù) 治療使用抗菌藥物構(gòu)成比 預(yù)防使用抗菌藥物構(gòu)成比 門診處方抗菌藥物使用率 5. 抗菌藥物使用率 6. 抗菌藥物使用劑量 7. 抗菌藥物規(guī)定日劑量頻數(shù)（DDD頻數(shù)）8.醫(yī)院感染暴發(fā)報告,WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范,1,2,3,4,5,數(shù)據(jù)說話，循證管理,分析報告中應(yīng)用趨勢圖、直方圖等質(zhì)量工具呈現(xiàn)數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)比對：縱向比較、橫向比較,對所采取的改進(jìn)措施落實情況及有效性進(jìn)行評價,以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)，改進(jìn)措施有針對性,充分利用監(jiān)測數(shù)據(jù)，做好感控！,年度分析報告,立足質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，科學(xué)應(yīng)用品管工具，以問題為導(dǎo)向，以項 目為抓手，注重循證依據(jù)與數(shù)據(jù)支撐，突出全過程的質(zhì)量監(jiān)管，全員參與、全院齊抓共管。,失效模式-效應(yīng)分析(FMEA) 風(fēng)險評估、流程設(shè)計災(zāi)害脆弱性分析(HVA) 風(fēng)險評估、災(zāi)害事件防范,質(zhì)量管理工具,臨床路徑(CP) 規(guī)范診療行為品管圈(QCC) 品管手法戴明環(huán)(PDCA) 基本模式6S管理,根本原因分析(RCA) 警訊事件,事前,事中,事后,熟練應(yīng)用質(zhì)量管理工具,2015年-2016年醫(yī)院感染持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目,科室層面的降低感染風(fēng)險的項目,降低與機(jī)械和工程相關(guān)的感染風(fēng)險降低餐飲服務(wù)運(yùn)營相關(guān)的感染餐飲人員口罩佩戴合格率醫(yī)療廢物封口合格率保潔人員消毒液濃度合格率一床一巾使用合格率（地巾、毛巾集中清洗消毒）消毒柜、蒸柜溫度合格率冰柜冰箱冷鏈合格率提高微生物檢查標(biāo)本送檢合格率提高治療用抗菌藥物病原學(xué)送檢率.等。,2013年-2016年共結(jié)題質(zhì)量改進(jìn)項目348項，其中PDCA215項、QCC103項、RCA17項、FMEA7項、HVA6項。完善制度流程。其中，修訂完成院科級制度504項，工作流程260項。,質(zhì)量改進(jìn)項目,成 效,醫(yī)院感染管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實踐,表2 被服管理流程各環(huán)節(jié)風(fēng)險評估,利用“失效模式與效應(yīng)分析風(fēng)險評估” 進(jìn)行主題評價,確定優(yōu)先改善流程,例1.失效模式與效應(yīng)分析(FMEA),優(yōu)化醫(yī)用織物管理流程，降低感染風(fēng)險,選題理由,2016年上半年對醫(yī)用織物洗滌服務(wù)及質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，滿意度為84%，主要存在以下問題：污染織物在病區(qū)清點數(shù)量。潔、污織物運(yùn)送過程中存在污染環(huán)境。潔、污織物分區(qū)使用一個暫存處，無實物屏障。清洗不干凈。洗滌后被單、被罩變硬、枕頭變形。醫(yī)用織物清點不準(zhǔn)確。清潔醫(yī)用織物送達(dá)不及時。不良事件系統(tǒng)上報（拖欠）。患者投訴。科室消耗不明細(xì)。 醫(yī)用織物洗滌質(zhì)量和服務(wù)已經(jīng)影響到了診療安全及患者就診舒適度！,7配送,8E 遠(yuǎn)東公司 銷毀,8D護(hù)理部 確認(rèn),8C污染站暫存,8B后勤處分揀,8A洗滌公司分揀,7A分類按數(shù)量裝車,7B交接,2D污染被服暫存站,1A科室向物流中心提出申領(lǐng)申請,2A污染醫(yī)用織物存放在污物間,2B清點、交接,2C清運(yùn),5E折疊,5D縫補(bǔ)熨燙,5C烘干,1申領(lǐng),5洗滌,8作銷,5F入庫,5A分揀,5B洗滌,1B 配送,找出潛在失效模式與后果,1.細(xì)化優(yōu)先改善的主流程，找出子流程,2回收污染醫(yī)用織物,3暫存處清點、裝運(yùn),2回收污染被服,6固定區(qū)域裝卸、清點,7配送科室,1申領(lǐng),5洗滌,4污染車外運(yùn),8作銷,重新設(shè)定流程,質(zhì)量改進(jìn)中，小組重新設(shè)定醫(yī)用織物5項工作流程,處置,通過團(tuán)隊共同參與質(zhì)量改進(jìn)活動，由點帶面解決系統(tǒng)性問題，形成標(biāo)準(zhǔn)化管理：,制定6項標(biāo)準(zhǔn)化制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范新增醫(yī)用織物管理制度2項、修訂1項修訂醫(yī)用織物標(biāo)準(zhǔn)3項,實施與監(jiān)測新流程,質(zhì)量改進(jìn)后，論文應(yīng)用FMEA優(yōu)化醫(yī)用織物管理流程在中國醫(yī)院建筑與裝備雜志發(fā)表。,例2.品管圈(QCC)-降低卒中患者肺部感染發(fā)生率,. 計劃線 實施線,選題理由,感染辦反饋我科留置導(dǎo)尿患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率為16，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)要求1.65.通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)我科留置導(dǎo)尿患者留置時間長(平均留置時間為11.73天)，如何通過一系列護(hù)理策略降低留置時間，迫切需要解決。降低導(dǎo)尿患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量和改善患者滿意度，降低住院天數(shù)具有重要的意義。,有形成果,目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后改善前)/(目標(biāo)值改善前)100% 達(dá)標(biāo)率 =160%。,標(biāo)準(zhǔn)化,形成制度1項，標(biāo)準(zhǔn)流程2項；在神經(jīng)內(nèi)科4個病區(qū)推廣；發(fā)表論文1篇；2016年度醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項目評選活動中獲得2等獎；,例3:戴明環(huán)（PDCA）-降低餐飲服務(wù)運(yùn)營相關(guān)感染風(fēng)險,餐飲服務(wù)過程中的感染風(fēng)險,餐廳風(fēng)險評估（電力、消防、設(shè)備、感控共同現(xiàn)場風(fēng)險評估）,建立餐飲管理質(zhì)量與安全質(zhì)量指標(biāo),工具分別使用，食品先進(jìn)先出,溫度、食品有效期監(jiān)控,例4. 戴明環(huán)（PDCA）-降低空氣傳播疾病的發(fā)生率,空氣傳播疾病的風(fēng)險全球化增加了傳染病從一個國家迅速傳播到另一個國家的可能性。以前在某一特定地區(qū)流行的傳染病現(xiàn)在遍布全世界。呼吸到傳播疾病首先安置場所是負(fù)壓病房。如醫(yī)院短期內(nèi)突然收到多例空氣傳播疾病病例，如果不對這些患者采取相應(yīng)隔離措施，收治病區(qū)無法運(yùn)轉(zhuǎn)；不恰當(dāng)?shù)母綦x防護(hù)會引起病人、家屬、工作人員甚至公眾的恐慌，并有可能導(dǎo)致病房關(guān)閉。正確、合理應(yīng)對突發(fā)事件，是對醫(yī)院應(yīng)急能力和應(yīng)急設(shè)施的嚴(yán)峻考驗。負(fù)壓病房是預(yù)防空氣傳播疾病患者傳播的最佳選擇。,選題背景,我院為傳染病收治的后備醫(yī)院，隨時啟用?；颊呖赡苄枰缈苹蚩绮块T治療檢查，如何多科室、多部門聯(lián)動并合理應(yīng)對是對醫(yī)院工作的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)？如何管理經(jīng)空氣傳播的感染性病人？如何做好員工和來訪者的防護(hù)？如何做好病人出院前后的環(huán)境和病房清潔（包括空氣過濾設(shè)備的維護(hù)）？,空氣傳播疾病的隔離防控策略！,院感辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、工程機(jī)械及感染性疾病科成立專項小組。根據(jù)實踐工作需求，通過現(xiàn)場調(diào)研，收集信息和資料，召開小組會討論評估分析。修訂應(yīng)急預(yù)案，管理受呼吸道傳播感染的患者大量涌入的現(xiàn)象及應(yīng)對負(fù)壓病房供應(yīng)不足的情況。建立制度并實施相應(yīng)的空氣傳播疾病患者入住流程及防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程。改建8間標(biāo)準(zhǔn)的負(fù)壓病房。制定標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測記錄，保障安全運(yùn)行。保護(hù)患者、探視者和醫(yī)務(wù)人員不受空氣傳播疾病的侵害。,全院共改建8間負(fù)壓病房,例5.HVA -降低建筑物的拆除、建設(shè)或整修可能帶來的感控風(fēng)險！,醫(yī)院建筑感染風(fēng)險的控制貫穿于項目實施的各個時期。前期要求進(jìn)行感染控制風(fēng)險評估，項目施工過程中需要定期對現(xiàn)場巡查，工程結(jié)束后需要進(jìn)行現(xiàn)場驗收。一旦發(fā)現(xiàn)問題或不良事件，需要立即反饋給基建部門要求整改，并評估感染管理措施的落實情況。這就需要在醫(yī)院層面上建立起一套建筑施工的多部門協(xié)作機(jī)制-院感主動介入以及基建部門的積極配合，從而使感控部門切實有效地介入到施工前、中、后的整個項目中，真正做到降低和控制建筑部門的感染風(fēng)險。,難點分析,醫(yī)院哪些區(qū)域為高風(fēng)險區(qū)域？醫(yī)院如何運(yùn)用風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)評估改造或新建建筑的影響？如何評估改造或新建建筑隊空氣品質(zhì)、感染防控的影響和風(fēng)險？感控專職人員如何介入建筑修繕及新建工作？,醫(yī)院建筑區(qū)域劃分及風(fēng)險區(qū)域,根據(jù)患者獲得感染危險性的程度，將醫(yī)院分為4個區(qū)域。低危險區(qū)域 包括行政管理區(qū)、教學(xué)區(qū)、圖書館、生活服務(wù)區(qū)等。中等危險區(qū)域 包括普通內(nèi)科門診、普通內(nèi)科病房等。高危險區(qū)域 包括急診室、外科門診、外科病房、小兒科病房、產(chǎn)科病房、產(chǎn)房等。極高危險區(qū)域 包括手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、器官移植病房、燒傷病房、血液科病房、瘤科病房、感染疾病科（門診、病房）、消毒供應(yīng)中心等。,HVA執(zhí)行步驟,建立制度，各司其責(zé),例6.戴明環(huán)（PDCA）-降低員工因處置和管理利器和針頭帶來的傷害和感染風(fēng)險,怎樣降低血源性病原體職業(yè)暴露的風(fēng)險？怎樣預(yù)防血源性病原體職業(yè)暴露的風(fēng)險？發(fā)生職業(yè)暴露，如何處理？如何管理好發(fā)生職業(yè)暴露的員工？,4.如何管理好發(fā)生職業(yè)暴露的員工？,健全管理體系：組織架構(gòu)、成員組成、會議要求、培訓(xùn)等。完善制度：上報、評估、預(yù)防措施、復(fù)診、隨訪、咨詢及痊愈后復(fù)崗等。員工健康與安全管理制度感染性職業(yè)暴露處置規(guī)程指導(dǎo)、監(jiān)督、落實新的問題：失訪人員：進(jìn)修人員、實習(xí)學(xué)生較多，建立起對實習(xí)學(xué)生和進(jìn)修人員發(fā)生暴露后的管理制度和流程，加強(qiáng)管理。未注射乙肝疫苗的人員比例30%左右。,降低血源性病原體職業(yè)暴露的風(fēng)險措施,減少不必要銳器使用：規(guī)范診療行為，去除或減少有創(chuàng)操作；從根本上減少銳器傷，如：臨床路徑、單病種管理、日間手術(shù)、減少靜脈注射、集中配液、CSSD集中清洗滅菌等。安全注射推廣禁止回套針帽.等。行為控制（強(qiáng)制性使用銳器盒，禁止使用其他替代品）。教育培訓(xùn)。免費(fèi)檢查血源性病原菌及疫苗接種,減少不必要靜脈注射,臨床路徑管理歷程,56個病種參加衛(wèi)生部首批臨床路徑管理試點工作探索病種結(jié)算方式、DRG,病種成本測算，實施69種單病種限價，開展臨床路徑,臨床路徑占住院病人50%以上加速康復(fù)外科 疼痛管理DVT防范管理臨床護(hù)理成為國家級臨床重點專科,2010年,2013年,2017上半年： 337個病種457個臨床路徑 科室覆蓋率達(dá)100%完成率94.8 %臨床路徑占住院患者比例55 %住院藥占比18.6%,2004年,質(zhì)量改進(jìn)永遠(yuǎn)在路上,加大上報異常事件獎勵（目前20元）?！扮R片式外科口罩”使用問題?？p合針過短增加了針刺傷的風(fēng)險；小利器盒設(shè)計缺陷增加了針刺傷的風(fēng)險。一次性采血針不好用，連接管螺旋放置設(shè)計容易