男性不育與輔助生殖技術(shù)

男性不育與輔助生殖技術(shù),“百米沖刺”,男性不育定義,WHO規(guī)定：夫婦未采用任何避孕措施性生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育男性不育癥不是一種獨(dú)立的疾病，而是由某一種或很多疾病與因素造成的結(jié)果,男性不育的概況,10-15%生育年齡的夫婦有不育癥 男性不育占不育原因的 40% 我國(guó)男性的精液質(zhì)量呈下降趨勢(shì)，正以1的速度下降 在工業(yè)化程度越高的地區(qū)，精子質(zhì)量降低越明顯 無(wú)精癥占男性不育癥的 7-13% 有7-11%的無(wú)精癥患者有染色體異常,男性不育的病因,睪丸前因素睪丸性因素睪丸后因素,男性不育的診斷 病史,全面了解家族遺傳史、婚育史、性生活史、過(guò)敏史、手術(shù)外傷史和其他對(duì)生育可能造成影響的因素，還要簡(jiǎn)要了解女方病史，記錄患者的個(gè)人信息既往史：重點(diǎn)了解與生育相關(guān)的疾病和因素，主要包括腮腺炎、睪丸炎、發(fā)燒、附睪炎以及手術(shù)外傷史，內(nèi)分泌史、性功能、用藥史、生活習(xí)慣。環(huán)境與職業(yè)因素等,男性不育的診斷 體格檢查,全身檢查：重點(diǎn)注意第二性征的情況，體型、皮膚、喉結(jié)、毛發(fā)分布等生殖器官的檢查：陰莖、睪丸、附睪、輸精管、精索直腸指診：前列腺、精囊,男性不育癥實(shí)驗(yàn)診斷基礎(chǔ),1.男性不育癥實(shí)驗(yàn)診斷概況,男性不育癥的實(shí)驗(yàn)診斷方法過(guò)去長(zhǎng)期停留在較低水平，不育癥病因臨床診斷困難。WHO制定了多項(xiàng)男性不育實(shí)驗(yàn)和臨床診斷技術(shù)規(guī)范。正確認(rèn)識(shí)輔助生殖技術(shù)（ART）的作用和適用范圍。,男性不育癥診療基本程序（WHO）： 不育男性 病因?qū)W診斷 治療或償試治療 男科學(xué) 考慮ART助孕 選擇最適ART助孕方式 輔助生殖技術(shù),男性不育癥現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù) 精液計(jì)算機(jī)輔助分析 精子功能檢測(cè) 精液免疫生化檢驗(yàn) 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 分子生物學(xué) 尤以精液免疫生化檢驗(yàn)發(fā)展得最快,具有十分重要的診斷價(jià)值。,精液常規(guī)參考值（WHO Laboratory Manual, CUP, 4th edn,1999）,量 2 ml， 6mlpH7.2 7.8液化時(shí)間 15%*活率 75%活精(除外伊紅染精）白細(xì)胞數(shù) 1 106/ ml免疫珠試驗(yàn) 50%活精與免疫珠粘附混合抗免疫蛋白試驗(yàn) 50%活精有粘附顆粒,* 精子正常形態(tài) 15%, 體外受精率下降.,精液異常的定義（WHO Laboratory Manual, CUP, 4th edn,1999）,少精癥 (Oligozoospermia)精子密度 20 106/ ml弱精癥 (Asthenozoospermia) 50%向前運(yùn)動(dòng)(a+b)或 25%快速向前運(yùn)動(dòng)(a)畸形精癥 正常形態(tài)精子 30% 少弱畸精癥 (Oligoasthenteratospermia)以上三個(gè)或二個(gè)變量異常無(wú)精癥(Azoospermia) 射出精液中(包括離心)無(wú)精子隱匿精子癥不射精(Aspermia)逆行射精,生精功能評(píng)價(jià)指標(biāo)： 血激素：FSH、LH、 T、PRL、E2 血清抑制素B 生殖細(xì)胞凋亡 染色體及無(wú)精子候 選基因,常用血激素,FSH特性：垂體前葉分泌；不是總能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)生精功能狀態(tài)； 一般 地，血FSH水平與精原細(xì)胞的數(shù)量緊密相關(guān),精原細(xì)胞缺乏或明顯減少時(shí),血FSH常常會(huì)升高.當(dāng)精原細(xì)胞數(shù)量正常,但出現(xiàn)精母細(xì)胞或精子細(xì)胞完全性生精阻滯時(shí),血FSH一般在正常范圍。,血激素檢測(cè)注意事項(xiàng): FSH濃度水平相對(duì)穩(wěn)定可靠; LH、T、PRL濃度均易產(chǎn)生生理波動(dòng)； 應(yīng)注意對(duì)抽血時(shí)間的有序把握，及注意對(duì)抽血前影響因素的控制。,精液在生殖管道中運(yùn)輸檢測(cè)指標(biāo),附睪分泌功能指標(biāo)-精漿中性葡糖苷酶,Seminal plasma neutral alpha- glucosidase WHO推薦檢測(cè)方法：Cooper法（PNPG法）臨床意義： 附睪分泌功能的指標(biāo)。中性-葡糖苷酶較左 旋肉毒堿和甘油磷酸膽堿對(duì)附睪更特異更靈 敏。 結(jié)合精漿果糖、激素和睪丸其他指標(biāo),對(duì)遠(yuǎn)端 輸精管阻塞有較好的診斷價(jià)值。,精囊分泌功能指標(biāo)-精漿果糖,Seminal plasma fructose WHO推薦檢測(cè)方法：吲哚法或酶法 臨床意義： 精囊分泌的果糖是精子能量的主要來(lái)源。先天性精囊缺如果糖測(cè)定為陰性。精囊炎時(shí)，果糖含量降低。不完全射精或射精過(guò)頻，果糖含量亦降低。用于鑒別單純性輸精管阻塞所致的無(wú)精癥（果糖含量正常）和輸精管、精囊發(fā)育不良引起的無(wú)精癥。,前列腺分泌功能指標(biāo)（WHO推薦） 精漿檸檬酸定量（酶法） （Seminal plasma citric acid ） 精漿酸性磷酸酶定量（PNPP法） （Seminal plasma acid phosphatase ） 精漿鋅定量（5-Br-PAPS法）（Seminal plasma zinc ）,靜止性生殖道感染性檢測(cè),精液白細(xì)胞過(guò)氧化物酶染色（Leukocyte Peroxidase）精液白細(xì)胞群組化酶免定量（Leukocyte Subpopulations ）精漿粒細(xì)胞彈性硬蛋白酶定量（PMN-elastase）,精液圓細(xì)胞(rouud cell)： 生殖道上皮細(xì)胞、生精細(xì)胞和白細(xì)胞統(tǒng)稱之。正常精液： 圓細(xì)胞數(shù)5106/ml; 白細(xì)胞數(shù)50%有確定臨床意義。 I BT: 20%為可疑, 50%有確定臨床意義。,性交后試驗(yàn),意義禁欲至少兩天 準(zhǔn)確推算排卵期 前一天夜間同房，禁用潤(rùn)滑劑，性交后不能行陰道沖洗及盆浴 924小時(shí)取精,精子低滲膨脹試驗(yàn)(HOS),Sperm Hypo-Osmotic, HOS臨床意義: WHO不主張將HOS作為精子功能試驗(yàn)予以應(yīng)用. 是一種檢查精子存活力的補(bǔ)充試驗(yàn)方法. 有研究表明：HOS與去透明帶地鼠卵穿透試驗(yàn) 之間有較好的符合率,對(duì)繼發(fā)性不育者更有價(jià)值.,精子頂體酶 acrosin,臨床意義 : 頂體酶是受精過(guò)程中不可缺少的蛋白水解酶。頂體酶活性可反映精子質(zhì)量，頂體酶活力不足可導(dǎo)致不育。 臨床精子成活率低、死精子癥以及嚴(yán)重生殖系統(tǒng)感染，特別是溶脲支原體嚴(yán)重感染時(shí)可造成精子頂體酶活性降低。 頂體酶活性是判斷男性精子功能和生育力強(qiáng)弱的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。,檢測(cè)方法： Kennedy法（BAPNA法）： 精氨酸酰胺酶 BAPNA 硝?；桨?（BAPNA： N-苯甲酰-DL-精胺酸-硝?；桨?） 不足之處： 反應(yīng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（3小時(shí)） BAEE（苯甲酰精氨酸乙酯）法：,精子頂體酶活性檢測(cè)標(biāo)本留??； 頂體酶檢測(cè)標(biāo)本：原精液與洗滌后精子。 精子頂體酶活性檢測(cè)常見(jiàn)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)錯(cuò)誤。,精子懸液活性氧類物質(zhì)(ROS) reactive oxygen species, ROS,臨床意義：活性氧類是氧的代謝產(chǎn)物，包括超氧陰離子、過(guò)氧化氫、氫氧根、過(guò)氧化氫和一氧化氮。過(guò)量存在可誘發(fā)細(xì)胞脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和DNA的氧化損傷而造成病理性損傷。許多細(xì)胞具有酶性抗氧化劑系統(tǒng)（超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶和過(guò)氧化氫酶）或非酶性抗氧化劑系統(tǒng)（尿酸、維生素C、維生素E）。當(dāng)這些防御機(jī)制受制時(shí)，細(xì)胞功能將受到影響。,精子形態(tài)學(xué)染色SpermMorphology Staining,吉姆薩染色-評(píng)價(jià)不同類型白細(xì)胞比評(píng)價(jià)精子更好(改良)巴氏染色-經(jīng)典方法肖爾(Shorr)染色-常規(guī)精子形態(tài)分析勃-利二氏(Bryan-Leishman)染色-適用于鑒定未成 熟生殖細(xì)胞和未成熟生殖細(xì)胞與白細(xì)胞的鑒別Diff-Quik染色-精子形態(tài)學(xué)分析,精子形態(tài)學(xué)染色（Diff-Quik）,精子形態(tài)學(xué)計(jì)算舉例：計(jì)數(shù)的精子數(shù)： 200正常精子數(shù)： 78正常精子百分比：（78/200100%） 39% 缺陷精子數(shù)：（200-78） 122（61%） 頭部缺陷精子數(shù)： 110（55%） 中段缺陷精子數(shù)： 18（9%） 尾部缺陷精子數(shù)： 16（8%） 缺陷總數(shù)：（110+18+16） 144畸形精子指數(shù)(TZI) = (缺陷總數(shù)/ 缺陷精子數(shù)) = 144/122=1.18精子畸形指數(shù)(SDI) = (缺陷總數(shù)/所數(shù)精子總數(shù)) = 144/200=0.72,當(dāng)精子畸形率70%或畸形精子指數(shù)(TZI) 1.6時(shí)，可引起生育障礙，導(dǎo)致不育癥。來(lái)自輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目的資料表明，使用本方法所描述的分類方法，如果正常形態(tài)的精子數(shù)低于15%或精子畸形指數(shù)(SDI) 1.6時(shí)，體外受精率降低。正常精子形態(tài)14% (Kruge & Menkfeld標(biāo)準(zhǔn)),計(jì)算機(jī)輔助精子分析 Computer aided of semen analysis，CASA,CASA較人工方法具有以下優(yōu)點(diǎn)： 高精確性； 提供精子動(dòng)力學(xué)的量化數(shù)據(jù)。根據(jù)識(shí)別精子原理分類,CASA分為: 灰度識(shí)別 熒光識(shí)別 比色識(shí)別 (880nm),灰度CASA的特點(diǎn):精子活力分級(jí): a級(jí): 快速前向運(yùn)動(dòng) (VAP26m/s) b級(jí): 中速前向運(yùn)動(dòng) (16VAP26m/s) c級(jí): 慢速前向運(yùn)動(dòng) (6VAP16m/s) d級(jí): 極慢或不動(dòng) (0VAP6m/s) 灰度CASA無(wú)法檢測(cè)出“精子成活率”，需進(jìn)一步作活體染色（如：HOS，伊紅染色） 同一精液標(biāo)本a+b+c值低于實(shí)際“精子成活率”。,灰度CASA的特點(diǎn):精子識(shí)別: 根據(jù)成像灰度識(shí)別精子,易將精液雜質(zhì)誤識(shí)別為精子,需要人工干預(yù)幫助識(shí)別。,CASA臨床應(yīng)用存在的普遍性問(wèn)題： 在精液未經(jīng)其他技術(shù)處理狀態(tài)下報(bào)告精液白 細(xì)胞數(shù)量； 在精液未經(jīng)其他技術(shù)處理狀態(tài)下報(bào)告精子形 態(tài)學(xué)； 精子密度計(jì)數(shù)重復(fù)性差； 精子活力計(jì)數(shù)重復(fù)性差； 同一實(shí)驗(yàn)室不同技術(shù)人員檢測(cè)結(jié)果差異較大； 不同實(shí)驗(yàn)室間檢測(cè)結(jié)果無(wú)可比性。,3. 精子功能評(píng)價(jià)指標(biāo),與精子功能相關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目：標(biāo)準(zhǔn)化的精液分析（包括CASA 活動(dòng)力與速度）精子膜完整性（HOS,LDH-X）；精子核蛋白成熟度(苯胺藍(lán)染色)/DNA受損度(吖啶橙染色)；精子抗體（免疫珠試驗(yàn)）精子-宮頸粘液相互作用：體內(nèi)試驗(yàn)（性交后試驗(yàn)) 體外試驗(yàn)（毛細(xì)管試驗(yàn)）頂體酶和誘發(fā)頂體反應(yīng)精子-卵母細(xì)胞相互作用,誘發(fā)頂體反應(yīng)Induced acrosome reaction,WHO推薦方法：鈣離子載體法 精子體外獲能后，通過(guò)鈣離子載體啟動(dòng)頂體反應(yīng)，用于評(píng)價(jià) 精子發(fā)生頂體反應(yīng)的能力。 幾種凝集素在AR前后精子的結(jié)合位點(diǎn)：,睪丸活檢術(shù),睪丸切開(kāi)活檢術(shù)（testicular open biopsy） 睪丸穿刺活檢（testicular puncturation biopsy ）睪丸細(xì)針抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy,FNA）睪丸活檢意義的變遷（由一種診斷方法演變成治療手段）,睪丸鉗穿活檢術(shù),正常生精功能,成熟精子,支持細(xì)胞,精母細(xì)胞,Part 3,生精功能低下（同一病人）,減少,缺如,Part 3,生精功能缺如,（47，XXY),睪丸間質(zhì)纖維化，透明樣變,Part 3,供精人工授精(AID) 適應(yīng)癥：精液質(zhì)量低下：無(wú)精子癥、嚴(yán)重少弱精癥、畸形精子癥優(yōu)生目的：男方和/或家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳病、智力低下、精神病、近親婚配、腫瘤患者經(jīng)過(guò)化療或放射治療后特殊情況：截癱、不射精、逆行射精治療失敗母兒血型不合不能得到存活新生兒,男性不育的輔助生育治療,男性不育的輔助生育治療,宮腔內(nèi)人工授精(AIH)適應(yīng)癥： 男性因少精、弱精、液化異常、性功能障礙、生殖器畸形等不育宮頸因素生殖器道畸形及心理因素導(dǎo)致性交不能等不育免疫性不育 原因不明不育,男性不育的輔助生育治療,單精子卵漿內(nèi)注射術(shù)(ICSI) 適應(yīng)癥：嚴(yán)重男性不育：少精、弱精、畸形精癥，無(wú)精癥（睪丸活檢有成熟精子） 常規(guī)試管嬰兒受精失敗，或受精率極低,a)sperm concentration 精子濃度 2 x 106b)sperm motility 精子活率 5 %c)strict criteria normal morphology 嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的精子正常形態(tài) 4 %d)use of surgically retrieved spermatozoa 使用通過(guò)外科手術(shù)獲得的精子e)failure of fertilization in a previous IVF cycle 前一個(gè)常規(guī)IVF受精失敗,Cornell University ICSI適應(yīng)癥,ICSI 適應(yīng)癥 本中心,嚴(yán)重少、弱畸精癥：3次檢查內(nèi)至少有2次以上精液常規(guī)檢查符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)者：一次射精的活精子濃度 1106/ ml 精子濃度 20106/ ml，同時(shí)a+b級(jí)運(yùn)動(dòng)精子20%，或形態(tài)正常精子20106/ ml，按嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精子形態(tài)學(xué)檢查，形態(tài)正常精子10% 或a+b級(jí)精子活動(dòng)率10% 精液處理后活精濃度1106/ ml，a+b級(jí)運(yùn)動(dòng)精子50% 梗阻性無(wú)精癥或生精功能障礙，附睪或睪丸活檢有成熟精子者 重度畸精癥：精子正常形態(tài)數(shù)4冷凍后的少弱精2次以上不明原因IVF-ET受精失敗或受精率低于30% 精子無(wú)頂體或頂體功能異常 （誘導(dǎo)頂體反應(yīng)率5）IVM周期 PGD周期,外科取精方法,顯微附睪精子抽吸術(shù)Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (MESA)經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù) Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration（PESA)睪丸精子抽吸術(shù) Testicular Sperm Aspiration (TESA)睪丸穿刺取精術(shù)Testicular Puncturation Biopsy 睪丸精子抽提術(shù) Testicular Sperm Extraction (TESE)睪丸顯微切開(kāi)活檢取精術(shù)(Micro-TESE),顯微附睪精子抽吸術(shù)Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (MESA),經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (PESA),睪丸精子抽吸術(shù)Testicular Sperm Aspiration (TESA),睪丸精子抽提術(shù)Testicular Sperm Extraction (TESE),睪丸鉗穿取精術(shù),經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù) (percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)睪丸精子抽吸術(shù) (testicular sperm aspiration,TESA) 睪丸穿刺取精術(shù)(testicular puncturation biopsy) 睪丸精子抽提術(shù) （Testicular Sperm Extraction