第八版胸腔積液2016

胸腔積液,南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 呼吸科 高天明,一、概述,胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體（315ml） ，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動(dòng)態(tài)平衡，任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusions，簡(jiǎn)稱胸水）。,二、胸水循環(huán)機(jī)制,以往認(rèn)為胸水的交換完全取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差，臟層胸膜薄的動(dòng)物（家兔）其壁層胸膜主要由肋間動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓高，而臟層胸膜由肺A供血，毛細(xì)血管壓低，所以受壓力的驅(qū)動(dòng)，液體從壁層的胸膜濾過進(jìn)入胸膜腔，臟層胸膜以相似的壓力將胸水回吸收。,自從上世紀(jì)80年代以后，由于發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動(dòng)物（包括人類）其壁層胸膜間皮細(xì)胞間存在淋巴管微孔，臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈和肺循環(huán)供血，故對(duì)胸水產(chǎn)生和吸收的機(jī)制達(dá)成共識(shí)，即胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲透性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收，這一形式類似于機(jī)體的任何間質(zhì)腔。,二、胸水循環(huán)機(jī)制,人類胸膜腔影響液體從毛細(xì)血管向胸腔內(nèi)移動(dòng)壓力大小的對(duì)比(cmH2O),壁層胸膜流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為6cmH20，故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔，臟層胸膜液體移動(dòng)的壓力梯度接近零。胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收。,二、胸水循環(huán)機(jī)制,三、病因和發(fā)病機(jī)制,胸腔積液是常見的內(nèi)科問題，肺、胸膜和肺外疾病均可引起，臨床上常見的病因和發(fā)病機(jī)制有：1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，如充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加、上腔靜靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。2、胸膜通透性增加，如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。4、壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。5、損傷：主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。6、醫(yī)源性 藥物、支氣管動(dòng)脈栓塞、放射,四、臨床表現(xiàn),癥狀： 呼吸困難是最常見的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽，癥狀與病因及積液量有關(guān)。結(jié)核性胸膜炎：多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶、氣促。惡性胸腔積液：多見于中年以上患者，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。炎性積液：多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。心力衰竭：多為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)。肝膿腫：反應(yīng)性或膿胸。 積液量少于0.30.5L時(shí)癥狀多不明顯，大量積液時(shí)呼吸困難更加明顯。,體征,體征與積液量有關(guān) 少量積液：可無明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音。中大量積液 視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱。 觸診：患側(cè)觸覺語顫減弱，氣管向健側(cè)移位。 叩診：患側(cè)叩診濁音。 聽診：呼吸音減弱或消失，語音共振減弱,五、輔助檢查：,（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查；對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。,外觀 、氣味,漏出液 透明清亮，靜置不凝固，比重1.0161.018；滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重1.018血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破入胸腔可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。厭氧菌感染常有臭味。,細(xì)胞,胸膜炎癥時(shí)，胸水中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于100106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的細(xì)胞數(shù)常超過500106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10109/L以上。中性粒細(xì)胞增生時(shí)提示為急性炎癥。淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性。寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。惡性胸水中約有40%90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。血胸 ：超過 5109/L呈紅色。超過 100109/L考慮創(chuàng)傷、腫瘤、肺梗死。,PH,正常胸水PH接近7.6。PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。PH對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖。,葡萄糖,測(cè)定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可3.3mmd/L。,病原體,胸水查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。,蛋白質(zhì),滲出液的蛋白含量較高30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量較低30g/L，胸水/血清比值小于0.5。黏蛋白試驗(yàn)陰性。,類脂,乳糜胸 ：多見于胸導(dǎo)管破裂。胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹染成紅色。甘油三酯含量1.24mmg/L，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。膽固醇不高。 假性乳糜胸 ：多見于陳舊性結(jié)核，也見于惡性、肝硬化、RA。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量5.18mmd/L。,酶,LDH：滲出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清0.6 LDH是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。 LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。 淀粉酶同功酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，則惡性腫瘤可能性極大。腺苷脫氨酶（ADA）：ADA淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高結(jié)核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高。,免疫學(xué)檢查,結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主 r-干擾素200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高CD8+ 為主。系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。RF升高。,腫瘤標(biāo)志物,癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%60%，特異性為70%88%。近年來還開展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，如腫瘤糖鏈相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇酶等，可作為鑒別診斷的參考。 聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。,X線檢查,游離性胸腔積液：極小量時(shí)胸部X線僅見肋膈角度純；積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影；大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱膈推向健側(cè)。包裹性胸腔積液：不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。 CT檢查可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。,右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影,影像診斷X線,大量胸腔積液.,雙側(cè)少量胸腔積液,兩側(cè)胸腔積液,右肺底積液,包裹性積液,包裹性積液,水平裂積液,水平裂積液,超聲檢查,超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位?！癇”超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。,胸膜活檢,經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。,胸腔鏡或開胸活檢,對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢,支氣管鏡,對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查,診斷與鑒別診斷diagnosis and authenticate,確定有無胸腔積液,滲漏鑒別,尋找胸腔積液的病因,三步驟：,確定有無胸腔積液,少量胸腔積液：肋膈角變鈍，側(cè)臥位胸片，液體可散開于肺外帶。 中等量胸腔積液：癥狀和體征均較明顯。 B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。,區(qū)別漏出液和滲出液,尋找胸腔積液的病因,漏出液的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。 腹膜透析心包疾病,尋找胸腔積液的病因,滲出液的常見病因：結(jié)核性胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。胸水檢查：以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞5%；蛋白質(zhì)多40g/L；ADA及r一干擾素增高；沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%。胸膜活檢的陽性率達(dá)6080%。PPD皮試強(qiáng)陽性。老年、免疫抑制患者不典型。,尋找胸腔積液的病因,類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸，胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和PH降低，涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)胞培養(yǎng)陽性。 膿胸：急性表現(xiàn)為高熱、胸痛。慢性表現(xiàn)為胸膜增厚、慢性消耗。,尋找胸腔積液的病因,惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增長(zhǎng)迅速，CEA20g/L，LDH500u/l，胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步的診斷和鑒別。,惡性胸液與TB性胸液治療的臨床鑒別要點(diǎn) (供參考) 惡性 結(jié)核性40歲以上 83.3% 38%胸痛特點(diǎn) 呈持續(xù)性，隨胸液 起病時(shí)有胸痛， 增多而加劇 隨胸液增多而減輕 胸痛時(shí)發(fā)熱 少見 多見血性胸水 65.8% 9%胸水量 中大量占74.8% 中小量占91.2%結(jié)核菌素 3.8% 49.3%試驗(yàn)陽性,治療,胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收。,結(jié)核性胸膜炎的治療,一般治療：包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。抽液治療：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水含量蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可能降壓迫癥狀，改善呼吸，使肺功能受損傷，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張，大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超過700ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過1000ml。復(fù)張性肺水腫、胸膜反應(yīng),結(jié)核性胸膜炎的治療,抗結(jié)核治療初治涂陰常用化療方案為ZHRZ/4HR初治涂陽常用化療方案為ZHRZE/4HR糖皮質(zhì)激素 療效不肯定，在全身中毒癥狀嚴(yán)重，大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可嘗試加用強(qiáng)的松30mg/d，分三次口服，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般療程約46周。,類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療,類肺炎性胸腔積液一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收，積液量多者應(yīng)胸腔穿刺抽液，胸水PH7.2時(shí)應(yīng)肋間插管閉式引流。膿胸的治療原則是控制感染，引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。同時(shí)一般營(yíng)養(yǎng)支持也相當(dāng)重要。,惡性胸腔積液,包括原發(fā)病和胸腔積液的治療。原發(fā)病的治療：全身化療+局部放謝治療胸腔積液的治療：引流+化學(xué)性胸膜固定術(shù)對(duì)插管引流后肺仍不復(fù)張者