精神病學(xué)的昨天、今天、明天

精神病學(xué)的昨天、今天、明天,臺州市第二人民醫(yī)院心身科湯義平,一、“精神病學(xué)”的起源 psychiatry,精神病學(xué)一詞，源于希臘語，psyche即精神、靈魂，iatria則為治療之意。古人認為有不依賴軀體的靈魂存在，靈魂可以生病，也可以受治。 大約在公元前54世紀，已有了樸素唯物主義的萌芽。,二、精神病學(xué)的發(fā)展,1.古代文明 古希臘的希波克拉底（Hippocrates，前460前377)是科學(xué)醫(yī)學(xué)的奠基人，也被尊崇為精神病學(xué)之父。他是一位唯物主義的哲學(xué)家。他認為腦是思維活動的器官，提出了精神病的體液病理學(xué)說。他認為人體內(nèi)存在四種基本體液即血液、黏液、黃膽汁和黑膽汁，就像自然界存在的火、土、空氣和水一樣。四種體液平衡則為健康，如果其中某一種過多或過少，或它們之間的相互關(guān)系失衡，人就生病。比如抑郁癥就是由于過多的黑膽汁進入腦內(nèi)，破壞了腦的活動所引起的。,2、中世紀宗教和神學(xué)對精神病學(xué)發(fā)展的影響,公元3世紀后，古羅馬文化逐漸衰落。中世紀的西歐醫(yī)學(xué)已淪為宗教和神學(xué)的附庸，出現(xiàn)了嚴重的退步。精神病人被視為魔鬼附體，因而被送進寺院，用禱告、符咒、驅(qū)鬼等方法進行“治療”。此期出現(xiàn)了許多研究魔鬼與精神癥狀關(guān)系的“專著”。中世紀末葉，精神病人的境遇更為凄慘，比如他們的軀體被烙鐵燒炙，舌頭被長針穿刺，理由是必須要用苦刑來驅(qū)除躲藏在他們軀體內(nèi)部的魔鬼。美其名曰：懲罰其肉體，拯救其靈魂。,給精神病人“驅(qū)鬼”,給精神病人“驅(qū)鬼”,4、近代:理性主義時期,18世紀法國大革命后，比奈爾（Pinel，1754-1826）是第一個被任命當(dāng)“瘋?cè)嗽骸痹洪L的醫(yī)生，他提出解除病人的枷鎖和以人道主義態(tài)度對待精神病人，把“瘋?cè)嗽骸弊兂舍t(yī)院，進行了有歷史意義的革命，為后來的精神病學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。,菲利普比奈爾視察脫離枷鎖后的拉撒勒貝特依艾河醫(yī)院病人，這個醫(yī)院是他直接管理的。普桑、比柰爾、突克所帶領(lǐng)的運動叫道德治療法，這種方法在18、19世紀非常流行。,5、現(xiàn)代,19世紀末至20世紀初期， 在精神病學(xué)的發(fā)展史上也是一個重要的時期。 19世紀中期，德國精神病學(xué)者克雷丕林（Kraepelin, 1856-1926）成為現(xiàn)代精神病學(xué)的奠基人。 同時期的弗洛伊德（Freud, 1856-1939）創(chuàng)立精神分析理論。,德國精神病學(xué)家克雷丕林（Kraepelin，1856-1926）被稱為“現(xiàn)代精神病學(xué)奠基人”他以臨床觀察為基礎(chǔ)，以病因?qū)W為根據(jù)，提出了疾病分類學(xué)原則。他總結(jié)了前人的觀察研究的成果，確定了早發(fā)性癡呆及躁狂抑郁癥和腦器質(zhì)性癡呆的區(qū)別，從臨床和病理解剖的觀點對精神障礙進行分類，為以后的生物精神病學(xué)奠定了基礎(chǔ)。,現(xiàn)代精神病學(xué)奠基人,13,發(fā)熱療法,時間線-療法,1800s,1900s,2000s,1700s,家庭看護,溫泉療法（水療院）,家庭看護,家庭看護,藥物療法,巴豆油鴉片,藜蘆,生物堿鎮(zhèn)定藥&安眠藥,持久睡眠,休克/昏迷,氮丙嗪,鋰劑,丙咪嗪,百憂解,嗎啡、莨菪、阿撲嗎啡 ,水合氮醛,溴化物巴比妥鹽 ,胰島素、米特拉唑 電休克驚厥,治療性收容院日課治療、道德/心理治療、放血、沐浴、按摩、點擊、灌腸、輕瀉療法,社區(qū)療法,精神分析,腦葉切除,精神病學(xué)的專業(yè)劃分,1）臨床精神病學(xué)（clinicalpsychiatry）2）普通成人精神病學(xué)（generaladultpsychiatry）3）兒童精神病學(xué)（pediatricpsychiatry）4）老年精神病學(xué)（geriatricpsychiatry）5）司法精神病學(xué)（forensicpsychiatry）6）聯(lián)絡(luò)會診精神病學(xué)（liaisonconsultationpsychiatry）,今天,今天,7)精神病流行病學(xué)（psychiatryepidemiology）8)社會精神病學(xué)（socialpsyhiatry）9)社區(qū)精神病學(xué)（communitypsychiatry）10)職業(yè)精神病學(xué)（occupationpsyhiatry）11)成癮精神病學(xué)（addictionpsychiatry）12).精神衛(wèi)生,多巴胺假說,繼發(fā)性皮質(zhì)下DA系統(tǒng)脫抑制、DA功能亢進引起陽性癥狀原發(fā)性前額葉DA功能降低引起陰性癥狀各種抗精神病藥都具有多巴胺受體阻斷作用,多巴胺通路與典型抗精神病藥,黑質(zhì)紋狀體通路EPS,中腦邊緣通路抗精神病作用,結(jié)節(jié)漏斗通路催乳素分泌,中腦皮質(zhì)通路陰性癥狀/認知功能,Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry,神經(jīng)發(fā)育學(xué)說,圖1. 首發(fā)未服藥早發(fā)精神分裂癥患者與對照組兒童青少年的全腦功能同倫特點,J Child Psychol Psychiatry. 2014; doi: 10.1111/,神經(jīng)發(fā)育學(xué)說,a,腦聯(lián)絡(luò)學(xué)說,You are more than your genes,you are your connectome!,精神分裂癥的非遺傳因素,出生于冬季（維生素D缺乏這）,父親年齡45歲,移民城市化,妊娠和分娩并發(fā)癥,童年創(chuàng)傷,NMDA抗體,Lancet：精神疾病與成癮物質(zhì)濫用的全球負擔(dān),一、精神障礙與疾病負擔(dān)1993年，哈佛大學(xué)會共衛(wèi)生學(xué)院與世界銀行、世界衛(wèi)生組織（WHO）合作，對于全球疾病負擔(dān)(global burden of disease，GBD) 進行了評估，引入了殘傷調(diào)整生命年(disability adjusted life year，DALY)來量化疾病負擔(dān)。DALYs指因死亡或殘疾而喪失的健康生命年數(shù)。通過權(quán)重來表示不同疾病所致殘疾的嚴重性。,1,Lancet：精神疾病與成癮物質(zhì)濫用的全球負擔(dān),Lancet：精神疾病與成癮物質(zhì)濫用的全球負擔(dān),精神衛(wèi)生法2013年5月1日正式實行,現(xiàn)狀,精神分裂癥“Recovery”定義: 癥狀緩解 symptomatic remission 學(xué)習(xí)/職業(yè)功能水平基本恢復(fù)a minimum level of educational/ vocational functioning 無須督促下完成日常生活任務(wù)的能力the ability to perform day-to-day living tasks without supervision 保持基本水平的社交能力(每周與家庭以外人員至少1次接觸)a minimum level of social interactions of at least one social contact per week outside of the family注：以上4項標準需同時滿足，且持續(xù)保持至少2年。,解讀治療目標：Recovery,Kane JM, Correll CU. Dialogues Clin Neurosci. 2010;12(3):345-57.,癥狀緩解,功能改善,Recovery,Medication 藥物治療,Psycho-therapy心理治療,Psycho-education心理教育,Functional Capacity功能,Quality of life生活質(zhì)量,Subjective Well-being主觀滿意度,Adherence/Alliance依從性/治療聯(lián)盟,Tolerability 耐受性,Efficacy 療效,Correll CU. J Clin Psychiatry 2011: 72(supple 1):9-13,抗精神病藥治療是患者功能恢復(fù)的基礎(chǔ),Exacerbation,Illness Severity,Response,Recovery,Acute,Stabilization,Relapse,Maintenance Treatment Phase,Resistance,18-65% (FES: 40-87%),10-45% (FES: 10%),13.5% (8-20%)(FES: 16.6%),Any duration:57.3%,FES: first episode schizophrenia; median (interquartile range); in antipsychotic discontinuation studies Carbon M & Correll CU. Dialogues Clin Neurosci. 2014;16:505-524.,Any duration: 44%7-52% (FES: 17-81%),Remission,Relapse (placebo ):3 mo: 37%4-6 mo: 50% 7-12 mo: 64% 13-36 mo: 79%,Remission :6 mo: 44%12 mo: 52%24 mo: 47%24 mo: 49%,Relapse (FES):12 mo: 16%24 mo: 54%36 mo: 63%48 mo: 75%60 mo: 82%,Illness Phases,Exacerbation,Illness Severity,Response,Recovery,Acute,Stabilization,Relapse,Maintenance Treatment Phase,Resistance,18-65% (FES: 40-87%),10-45% (FES: 10%),13.5% (8-20%)(FES: 16.6%),Any duration:57.3%,FES: first episode schizophrenia; median (interquartile range); in antipsychotic discontinuation studies Carbon M & Correll CU. Dialogues Clin Neurosci. 2014;16:505-524.,Any duration: 44%7-52% (FES: 17-81%),Remission,Relapse (placebo ):3 mo: 37%4-6 mo: 50% 7-12 mo: 64% 13-36 mo: 79%,Remission :6 mo: 44%12 mo: 52%24 mo: 47%24 mo: 49%,Relapse (FES):12 mo: 16%24 mo: 54%36 mo: 63%48 mo: 75%60 mo: 82%,Illness Phases,抗精神病藥物可能副作用,抗膽堿能副作用,體位性低血壓,癲癇,鎮(zhèn)靜作用,轉(zhuǎn)氨酶升高,催乳素相關(guān)不良反應(yīng),血液學(xué):粒缺等,血栓栓塞2,體重增加,TD,EPS,糖尿病,1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57(11):405; 2Hgg S et al. Lancet 2000;355:11556;3WirshingDA et al. Biol Psychiatry 1998;44(8):77883,Q-T間期延長,抗精神病藥物的副作用,展望,整合治療,整合治療指：以患者為中心，創(chuàng)新型的治療模式，通過多模式多渠道的治療方式相互結(jié)合，為治療對象提供有循證支持的可持續(xù)的治療策略。 多團隊的治療 藥物治療 心理社會干預(yù),展望,21世紀是“腦”的世紀腦科學(xué)研究應(yīng)包括“認識腦”、“保護腦”及“創(chuàng)造腦”三個層次?！罢J識腦”就是要揭示腦功能的本質(zhì)；“保護腦”就是要預(yù)防和治療腦疾病；“創(chuàng)造腦”就是要發(fā)揮人