真武湯臨床之運(yùn)用廖千賦

真武湯之臨床運(yùn)用,中國醫(yī)藥大學(xué)推廣教育中心講師高堂、永康中醫(yī)診所廖千賦 醫(yī)師,前言,真武湯方兩見于傷寒論中。,傷寒論 太陽病下篇第106條,太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。,【病因】 太陽病發(fā)汗后腎陽虛，水氣內(nèi)停?！静C(jī)】 腎陽外損，水氣內(nèi)凝為患?！局蝿t】 溫腎利水,癥狀分析,心下悸水氣上凌即心下胃的上部有東西竄動(dòng)感，是因?yàn)榘l(fā)汗過當(dāng)，使心臟出現(xiàn)代償性的悸動(dòng)，也表示心臟要將血液發(fā)射供應(yīng)到全身，而產(chǎn)生心跳加速，稱陽虛不能內(nèi)守。,癥狀分析,頭眩水氣上干清陽當(dāng)心臟努力將血液輸送到全身，卻有力不從心之感，使腦部缺氧，導(dǎo)致頭昏眼黑，乃陽微氣不能升。,癥狀分析,身瞤動(dòng)陽虛經(jīng)脈失溫失養(yǎng)血液內(nèi)電解質(zhì)不平衡，就是陽虛液涸，失養(yǎng)于精也。,癥狀分析,振振欲擗地水邪浸漬經(jīng)脈當(dāng)身體造成平衡失常，站立不穩(wěn)，搖搖晃晃隨時(shí)會(huì)倒地，就是陽虛氣力不足，不能支持身體。,太陽病汗不得法后傷腎陽，應(yīng)是病人的身體素質(zhì)是腎陽不足的，所以弱者先傷。腎陽虛，不能制水（水邪浸漬經(jīng)脈），不能化水，不能溫煦水液（經(jīng)脈失溫），而導(dǎo)致水邪內(nèi)盛的水氣病。,腎陽虛兼有水氣內(nèi)動(dòng)為何仍發(fā)熱？,（1）表邪仍在里虛，腎陽虛衰，水邪泛濫，兼有表證（2）虛陽外浮,仍發(fā)熱 發(fā)汗后仍有發(fā)熱非表證發(fā)熱真武湯方中用生姜并非虛陽外浮所宜里虛兼有表證，應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)里，先溫里，故：此為水氣郁遏而發(fā)熱,腎陽虛水氣郁遏發(fā)熱特點(diǎn),1、翕翕發(fā)熱2、四肢不熱3、面色黧黑4、伴心悸、頭暈、頭痛,真武湯和苓桂術(shù)甘湯鑒別,從太陽病下篇條文，醫(yī)宗金鑒作者吳謙先生在注解即說：此條示人以救逆之法也。即發(fā)汗過當(dāng)亡陽，造成心臟衰竭，不能充分將血液輸送至大腦，造成大腦缺氧，用真武湯扶陽抑陰以救其逆。因太陽病所以用麻黃湯或大青龍湯發(fā)汗，理論上外感熱證應(yīng)該緩解，卻未見其緩解，反造成嚴(yán)重脫水，亡陽于外而休克。,小結(jié),傷寒論 少陰篇第273條,少陰病二、三日不已，至四、五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳、或小便不利、或下利、或嘔吐，真武湯主之。,【病機(jī)】腎陽內(nèi)損，水氣內(nèi)生【治則】溫陽化氣利水。,癥狀分析,小便不利腎陽虛不能化氣利水。腹痛水寒凝滯于內(nèi)。四肢沉重疼痛水氣外溢。下利水氣下注于腸。,水氣泛濫,本湯證還可見于大青龍湯證變證，筋惕肉瞤，身瞤動(dòng)等。,鑒別,在少陰全篇條文的意義，是針對體內(nèi)陰寒有水氣而設(shè)。水寒之氣外攻于皮表，造成四肢沉重疼痛，內(nèi)盛于里，就有腹痛下利的癥狀出現(xiàn)。停于上焦，則喘不能臥。停于中焦胃腑，則嘔或下利。停于下焦膀胱，則小便不利，或少腹?jié)M。,小結(jié),這些陰寒之水，不用五苓散是因非表熱之飲，不用小青龍是因非表寒之飲也，所以只有用真武湯溫寒制水。,因?yàn)檎嫖錅懈阶樱梢詮?qiáng)心，將血液、水份充分輸送人體各部組織及末梢，讓血液回流正常。如果用各種利水劑無效，可以考慮用真武湯，達(dá)到利水消腫效果。,兩條見癥稍異【病機(jī)】均為少陰腎陽虛弱，氣化無力，水飲內(nèi)生?！静?biāo)】水氣內(nèi)生，泛溢為患。【病本】少陰真陰不足，蒸化津液無力。故均治以真武湯溫腎化氣，健脾利水，標(biāo)本兩治。,下焦的水液參與正常的水液代謝，需要腎陽的溫煦脾陽的運(yùn)化心陽的鎮(zhèn)攝,【組成】茯苓三兩、白芍三兩、生姜三兩、白術(shù)二兩、熟附子一枚擘八片?！炯宸ā可衔逦端幱盟松笕?，每日溫服三次。,附子配芍藥，溫表陽而祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。生姜解表降逆，降水飲。茯苓、白術(shù)，都是化水飲為津液的主藥。,芍藥能通血脈，配合芍藥，是甘酸除飲的配伍，利尿除飲。水飲一部分清除了，一部分化為津液，表邪也解決了，病也就痊愈了。五版教材方劑學(xué)中講“芍藥的功用有三:“一曰和營,通血脈,二曰利尿,三曰反佐 。,【加減】隨證：咳嗽加五味子半升，細(xì)辛、乾姜各一兩。小便正常去茯苓。下利去芍加乾姜二兩。嘔吐去附子加生姜五兩，連前三兩共八兩。血虛，加當(dāng)歸、川芎。,臨床運(yùn)用,水腫,附子屬辛熱之品，有強(qiáng)心作用，一方面刺激命門相火充分運(yùn)行，水就不泛濫或妄行。白術(shù)能躁濕，幫助脾胃運(yùn)化功能，達(dá)到制衡水的效果。生姜辛散，助附子補(bǔ)陽溫中，有散水之意。,水腫,白芍一可以酸收，固護(hù)其真陰，于瀉水時(shí)得免妄行水患。二可收斂，使水歸根于陰， “陰中求陽，不會(huì)有發(fā)散之憂，故能發(fā)揮溫寒散水氣，達(dá)到消腫效果。在水氣病的善后治療中以達(dá)到陽得陰助、生化無窮之效。,水腫,茯苓淡滲協(xié)助白術(shù)健脾土，若再加人參、甘草就組成四君子湯，治水之中有利水之道。如小便不利，四肢沉重疼痛，用本方加丹參化瘀，澤蘭化瘀利水。,仲景用真武為方名，是藉其鎮(zhèn)水之義。仲景在傷寒金匱都有提到：人一身制衡水者脾也，主水者腎也。,水腫的治療原則應(yīng)分陰陽而治，陽水主要治以發(fā)汗、利小便、宜肺健脾，水勢壅盛則可酌情暫行攻逐，總以祛邪為主；陰水則主要治以溫陽益氣、健脾、益腎、補(bǔ)心，兼利小便，酌情化瘀，總以扶正助氣化為治。,臨床上常聽病者曾看過中醫(yī)，告之脾濕，脾如不濕不能運(yùn)化，并造成腸管乾燥而便秘。但太濕又影響運(yùn)化。所以要藉助主水的腎，所謂腎為胃關(guān)，聚水而從其類者，如果命門相火不能燃燒，脾的樞機(jī)輸運(yùn)，會(huì)因腎之胃關(guān)不開而造成全身代謝障礙，并全身出現(xiàn)一系列之痰飲癥狀時(shí)，靠誰發(fā)號(hào)司令？誰制衡水系？只有溫心陽的真武湯。,心臟疾患,包括功能不全，風(fēng)濕性心臟病，辨證屬于陽虛水泛。 有心慌、心跳、水腫，甚至有夜里難眠不能平臥等癥狀。,亡陽休克,本方組成對大汗而成亡陽，因能強(qiáng)心，故可治汗出過多導(dǎo)致休克癥狀。,電解質(zhì)不平衡,臨床上很多嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)嚴(yán)重不足，導(dǎo)致肌肉組織抽動(dòng)現(xiàn)象，本方可緩解。,眼皮跳動(dòng)或臉頰不自主跳動(dòng),因脾氣不足導(dǎo)致肌肉不自主抽動(dòng)，通常合并有下眼胞或臉頰之水腫?？杉忧剀?、鉤藤、蟬蛻、僵蠶。,暈眩,包含小腦病變。小腦是管人體平衡感，很多人中風(fēng)、車禍引起腦組織、血管病變，而使身體失去平衡感。本方搭配活血化瘀方藥，甚至連頸部基底動(dòng)脈狹窄，用本方強(qiáng)心活血化瘀，改善良好 。,腦血管病變致窗口狹窄,有一年輕患者因腦瘤手術(shù)造成窗口狹窄，經(jīng)用活血化瘀為主配強(qiáng)心之真武湯加眼科藥之茺蔚子、青箱子、谷精子等，服后未久，病人來診，高興地說窗戶終于被打開。,梅尼爾氏癥,小半夏加茯苓湯合真武湯之使用，因陽虛水泛導(dǎo)致的內(nèi)耳前庭病變，依仲景法將水分引出，效果很佳。,原文,少陰病，得之一二日，口中和，其背微惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。（304）少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。（305）,癥狀分析,身體骨節(jié)痛陽虛寒凝，氣血不足，全身骨節(jié)痛。 手足寒陽虛不能溫達(dá)四肢（比四逆湯手足厥冷程度輕）。脈沉病在里，見沉緊，區(qū)別于太陽傷寒。,癥狀分析,口中和（不苦、不渴、不燥）病在經(jīng)脈，無熱象。背微惡寒背為陽，少陰經(jīng)脈循背夾脊，督脈循行于背，表現(xiàn)為背惡寒。,背惡寒鑒別,太陽病寒邪襲表，衛(wèi)陽被遏 與發(fā)熱頭痛，脈浮并見陽明病邪熱內(nèi)熾，汗出肌疏，津氣不足 背惡寒較輕必口中燥渴引飲少陰病陽虛寒盛，失其溫煦 背惡寒重，口中和，脈沉無熱象,附子湯證,【癥候】 背惡寒，手足冷，身體骨節(jié)痛，口中和， 苔白潤脈沉。【病理】 少陰陽虛，寒濕凝滯經(jīng)脈。,附子湯證,【治法】 溫經(jīng)扶陽，除濕止痛?！痉剿帯?