教學(xué)查房 痛風(fēng) 張

痛風(fēng)一個(gè)可以治愈的疾病,張永泉主治醫(yī)師棗莊市立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,病例回顧,一般資料,周某男性83歲,主訴,反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛7年余，加重3天,患者于7年余前無明顯原因出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，查“血尿酸”增高，診斷考慮“痛風(fēng)”，給予“美洛昔康”等治療，癥狀緩解。此后累及左足第一跖趾關(guān)節(jié)、右腕關(guān)節(jié)，每年發(fā)作約1-2次，每次發(fā)作時(shí)應(yīng)用“青霉素、地塞米松、美洛昔康、碳酸氫鈉片”等治療，癥狀可緩解。3天前患者飲酒后再次出現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)紅腫熱痛，自服“美洛昔康”效果不佳。,現(xiàn)病史,體格檢查,輔助檢查,紅細(xì)胞沉降率 40mm/h, 白細(xì)胞 13.7109/L, 紅細(xì)胞 4.371012/L, 血紅蛋白 142g/L, 血小板 265109/L鉀 4.4mmol/L, 葡萄糖 5.72mmol/L, 尿素 7.4mmol/L, 肌酐 73umol/L, 尿酸 341umol/L, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 13U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶 16U/L, 肌酸激酶 61U/L, 肌酸酶同工酶 14U/L, 甘油三酯 0.70mmol/L, 血清總膽固醇 4.70mmol/L, 高敏C-反應(yīng)蛋白 89.0mg/L, 類風(fēng)濕因子 9.69IU/ml, 抗O 68.50IU/mL, 抗核抗體（IIF） 陰性（-）, 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 7.00U/ml,尿常規(guī) PH 5, 比重 1.030, 尿蛋白 neg, 膽紅素 +, 隱血 +,輔助檢查,上腹部B超、泌尿系B超示雙腎囊腫（右側(cè)4.13.1cm，左側(cè)2.11.8cm）心臟彩超示主動(dòng)脈瓣、二尖瓣少量返流（EF57%）關(guān)節(jié)B超示右腕關(guān)節(jié)少量積液，輕度新鮮滑膜增生。胸片及右腕未見明顯異常。,考慮診斷,高尿酸血癥與痛風(fēng)的定義及相關(guān)性,痛風(fēng)的起源及流病學(xué)特征給予我們的思考,那時(shí)，諸多著名的帝王患有痛風(fēng)，故又被稱為“帝王病”。如羅馬查爾斯五世，及其兒子菲利浦二世，30歲前患痛風(fēng)，死于痛風(fēng)腎及手術(shù)后感染十三世紀(jì)上葉，法國近半個(gè)世紀(jì)，如路易七世、路易十六世等十幾位國王患痛風(fēng)美國總統(tǒng)本杰明.富蘭克林（1706-1790），飽嘗了痛風(fēng)的折磨以及17-18世紀(jì)一些教皇、備受尊敬的圣徒（亞撒）患有痛風(fēng)，以至于后人祭祀他們時(shí)，參有對痛風(fēng)的祭典儀式,10,發(fā)病機(jī)制,先決條件和標(biāo)志：高尿酸血癥尿酸的來源：嘌呤代謝的終末產(chǎn)物嘌呤的的來源：細(xì)胞分解的核酸其他嘌呤類化合物食物中的嘌呤,占尿酸來源的80%,占尿酸來源的20%,嘌呤代謝,5-磷酸核糖+ATP,尿酸,黃嘌呤,鳥嘌呤,腺嘌呤,腺嘌呤核苷酸,次黃嘌呤核苷酸,PRPP,PRPP合成酶,次黃嘌呤,鳥嘌呤核苷酸,鳥嘌呤,次黃嘌呤,APRT,黃嘌呤氧化酶,HGPRT,HGPRT,12,發(fā)病機(jī)制,高尿酸血癥成因：遺傳因素：酶異常致尿酸合成增加（540mol/L 78% 420540 0.370.5 小于420 0.1%,血尿酸水平與痛風(fēng)的關(guān)系,血尿酸水平,1天后療效下降療效/毒性比值狹窄,80%有腹瀉,肝腎毒性不少見靜脈應(yīng)用有致命毒性單純NSAIDs足可控制目前已主張不作為首選,痛風(fēng)發(fā)生率,血尿酸升高,沉積于關(guān)節(jié),沉積于腎臟,沉積于血管壁,沉積于胰腺B細(xì)胞,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石,動(dòng)脈粥樣硬化,誘發(fā)或加重糖尿病,關(guān)節(jié)變形,尿 毒 癥,加重冠心病高血壓,三大主要臨床表現(xiàn),急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病 痛風(fēng)石,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-痛風(fēng)的象征,17,燈紅酒綠之后，夜深人靜之時(shí) 其快如風(fēng)，其痛如割 關(guān)節(jié)表現(xiàn)：夜間發(fā)作、紅腫熱痛，皮膚靜脈怒張伴隨癥狀：全身不適，畏寒發(fā)熱,85%單關(guān)節(jié)起病,表現(xiàn)1,痛風(fēng)（Gout）,尿酸鹽結(jié)晶,炎癥！,沉積,19,受累關(guān)節(jié)的分布,第一跖趾關(guān)節(jié) 60%，90%跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%其他：不禁止,表現(xiàn)1,乙醇代謝,乙醇 乙醛 乙酸,乙醇脫氫酶,乙醛脫氫酶,輔酶：NAD+,NADH,還原,NADHNAD+,NADHNAD+,乳酸代謝,丙酮酸,乳酸,還原,尿酸排泄減少,何以第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？關(guān)節(jié)周圍血管少，PH值低第一跖趾關(guān)節(jié)承受壓力大局部溫度低,何以酒后易發(fā)？啤酒含有豐富的嘌呤乙醇代謝產(chǎn)生乳酸,何以男性多見？雄激素使磷脂膜對尿酸結(jié)晶有易感性雌激素正好相反，促進(jìn)腎臟排泄尿酸,痛風(fēng)結(jié)節(jié)（痛風(fēng)石）,22,除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外均可見到， 血尿酸600mol/L，顯現(xiàn)率近100% 血尿酸640 mol/L,表現(xiàn)3,3、尿石癥：尿路陰性結(jié)石正常人發(fā)生率：0.01%原發(fā)痛風(fēng)：20%25%繼發(fā)痛風(fēng)：35%40%純尿酸結(jié)石：可透 X-ray可有血尿、絞痛,表現(xiàn)3,繼發(fā)性痛風(fēng)的臨床特征,27,原發(fā)疾病表現(xiàn)癥狀不典型血尿酸水平更高腎臟受累更普遍,28,繼發(fā)痛風(fēng)的病因,尿酸產(chǎn)生過多急、慢性白血病多發(fā)性骨髓瘤淋巴瘤各種癌腫化療或放療后,腎排泄尿酸減少慢性腎功能不全服用噻嗪類利尿劑服用吡嗪酰胺,痛風(fēng)相關(guān)檢查,血尿酸：正常范圍男性：150350 mol/L更年期前女性：100300 高尿酸血癥男性： 420mol/L(7mg/dl)女性： 357mol/L(6mg/dl)血清飽和度：420 420,理論上應(yīng)有析出，但只有一部分發(fā)病,同志，高尿酸血癥可不等同于痛風(fēng)哦,痛風(fēng)相關(guān)檢查,血尿酸增高 男420mol/L、女357mol/L(注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大約高100mol/L，對懷疑痛風(fēng)，但空腹血尿酸正常者，應(yīng)查餐后血尿酸)尿尿酸增高或正常 正常20ml/min無腎結(jié)石尿尿酸 600mg/24h注意事項(xiàng):大量飲水（4000ml/d）/堿性藥物（小蘇打0.5,tid）禁用噻嗪類利尿劑/阿司匹林/酒確保未服含有噻嗪類利尿劑的復(fù)方降壓藥藥物：苯溴馬龍(立加利仙50100mg,qd),間歇期慢性期的治療,抑制尿酸合成藥,藥物：別嘌呤醇副作用:皮疹，剝脫性皮炎,骨髓抑制,肝損害、藥物熱,機(jī)制:抑制黃嘌呤氧化酶適應(yīng)癥:排尿酸藥無效或不能耐受腎功能減退：Ccr900mg/24h白血病化療后,間歇期慢性期的治療,別嘌呤醇 allopuriol,次黃嘌呤鳥嘌呤,黃嘌呤,尿酸,黃嘌呤氧化酶,（）,血尿酸尿尿酸,降尿酸新藥,新黃嘌呤氧化酶抑制劑-Febuxostat (FT) 非選擇性嘌呤抑制劑 無別嘌呤醇對其它嘌呤和嘧啶的影響 對腎功能不全者更安全分解尿酸制劑尿酸酶(Uricase) 迅速顯著地降低尿酸新確認(rèn)的降尿酸制劑: 氯沙坦 氯氨地平,緩解標(biāo)準(zhǔn),指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)血尿酸12 個(gè)月內(nèi)至少檢測兩次，且每次 均低于 0.36 mM (6 mg/