支氣管哮喘2

支氣管哮喘bronchial asthma,泰安市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 張曉林,主要內(nèi)容 定義 重點病因和分類發(fā)病機理 難點臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 實驗室和其他檢查 診斷標準與鑒別診斷 重點防治 重點,哮喘-全球性疾病,世界上3億哮喘病人，每年18萬人死于哮喘。各國患病率1%30%不等，我國的患病率為0.5%5%，病死率與長期控制不佳、最后一次發(fā)作時治療不及時有關。兒童患病率高于青壯年，老年人群的患病率有增高的趨勢，成人男女患病率大致相同。發(fā)達國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村。約40%的患者有家族史。,GINA,全球哮喘防治倡議GINA（Global Initiative for Asthma）： 1993年由美國國立衛(wèi)生院心、肺、血液研究所與世界衛(wèi)生組織（WHO)成立， 1995年發(fā)布“哮喘管理與預防的全球策略”。 2002年建立GINA科學委員會,概 述,由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納,貝多芬1770-1827,中國哮喘患者死亡率全球最高！,在中國，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會因哮喘死亡。 GINA2004,【定義】 支氣管哮喘(bronchial asthma)是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等） 和 細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其主要特征為氣道慢性炎癥、氣道高反應性、廣泛多變的可逆性氣流受限、氣道重構(gòu)。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及清晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,病因,哮喘發(fā)作,多基因遺傳,1.【病因】,1.遺傳因素（內(nèi)在因素）遺傳因素證據(jù)： 哮喘患者親屬患病率高；親緣關系近，患病率高；病情重者親屬患病率高；存在與氣道高反應性、IgE調(diào)節(jié)和特應性相關的基因，并在哮喘發(fā)病中起重要作用。 過敏體質(zhì) 40%,2.環(huán)境因素（外在因素）變應原因素 室內(nèi) 塵螨、家養(yǎng)寵物、蟑螂 室外 花粉、草粉 職業(yè)性 油漆、飼料、活性染料 食物 魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等 藥物 如阿司匹林、抗生素等。非變應原因素 大氣污染、吸煙、運動、肥胖、精神刺激等。,二.【發(fā)病機制】不完全清楚,1.氣道免疫-炎癥機制 氣道炎癥形成機制（變態(tài)反應+慢性炎癥） 氣道高反應性AHR 基本特征 氣道重構(gòu) 病理特征,二.【發(fā)病機制】,2.神經(jīng)調(diào)節(jié)因素 哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一。 -腎上腺素受體功能低下 迷走神經(jīng)張力亢進 NANC-平衡失調(diào) 神經(jīng)源性炎癥-感覺神經(jīng)末梢釋放活性物質(zhì) -通過軸突反射感覺神經(jīng)肽-發(fā)作,哮喘發(fā)病機制,氣道高反應性AHR,氣道炎癥,炎癥細胞、細胞因子及炎性介質(zhì)相互作用,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,環(huán)境因素,癥狀性哮喘,遺傳易感個體,氣道重構(gòu),根據(jù)吸入變應原后哮喘發(fā)生的快慢，上述變態(tài)反應過程可分為：早發(fā)型IAR（1530分鐘達高峰，2小時漸正常）遲發(fā)型LAR（6小時發(fā)病，持續(xù)時間長）；雙相型DAR（兼有）。,asthma病理,炎癥細胞浸潤 肥大、嗜酸、 巨噬、淋巴中性粒黏膜水腫氣道分泌物增加上皮損傷,細胞增生 （平滑肌細胞、黏液腺）上皮細胞粘液化生膠原沉積 纖維化血管新生,氣道炎癥,氣道重塑,【臨床表現(xiàn)】癥狀,典型癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難， 常在夜間及凌晨發(fā)作或加重是其重要臨床特征。運動時發(fā)作稱為運動性哮喘。不典型哮喘:表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶和咳嗽。 僅有咳嗽者-咳嗽變異型哮喘（cough variant asthma,CVA) 對以胸悶為唯一癥狀在，稱為胸悶變異性哮喘（CTVA),【臨床表現(xiàn)】體征,典型體征：發(fā)作時雙肺有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。不發(fā)作時可無任何癥狀、輕度哮喘可無哮鳴音。沉默肺/胸 (silent chest)：非常嚴重哮喘發(fā)作，肺部聽診哮鳴音減弱甚至完全消失。,【輔助檢查】,一）血液檢查 可無任何變化二）痰液檢查見較多嗜酸粒細胞，感染時中性粒細胞增多，還可見到嗜酸性粒細胞退化形成的尖棱結(jié)晶、粘液栓和透明珠。三）肺功能檢查： 1.肺通氣功能檢測：發(fā)作時阻塞性通氣功能障礙 *通氣指標 FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF均減少。 FEV1/FVC0.7，F(xiàn)EV180%pred,2. 支氣管激發(fā)試驗 (bronchial provocation test，BPT)： 適用于非哮喘發(fā)作期、FEV1在正常預計值的70%以上的患者。 吸入激發(fā)劑：乙酰甲膽堿、組胺 其他：高滲鹽水、變應原、冷空氣等 在遞增劑量（PD20，PC20)內(nèi)，F(xiàn)EV1下降20%-陽性-氣道反應性,3.支氣管舒張試驗 (bronchial dilation test，BDT)： 用以測定氣道可逆性改變。(發(fā)作期） 常用吸入支氣管舒張藥：沙丁胺醇、特布他林 20Min* FEV1增加12%，絕對值增加200ml-陽性-說明氣流受阻可逆。,4.PEF（最高呼氣流量）及其變異率測定：PEF可反映氣道通氣功能哮喘發(fā)作時PEF下降。晝夜或凌晨與下午PEF變異率20%，則符合氣道可逆性改變的特點。,四）胸部X線/CT檢查: 發(fā)作時：兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。 并發(fā)呼吸道感染：肺紋理增加及炎性浸潤陰影。 緩解期多無明顯異常。 排除 肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。五）特異性變應原的檢測： 1. 血清特異性IgE 2.體內(nèi)變應原檢查： 1）皮膚變應原測試： 2）吸入變應原測試：,六）動脈血氣分析： 嚴重發(fā)作時出現(xiàn)缺氧 早期過度通氣可使PaCO2 下降、PH 上升 呼堿。 進一步惡化：可出現(xiàn)表現(xiàn)呼吸性酸中毒；,【診斷】診斷標準,1.典型癥狀：反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等有關2.典型體征：發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.特點:上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外:其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.不典型者：至少應有下列三項中的一項：BPT或運動試驗陽性；BDT;晝夜PEF變異率20%。符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘. 典型患者1-4 不典型患者4-5,【診斷】分期及病情嚴重度分級,急性發(fā)作期：指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。 分級：輕度、中度、重度和危重。非急性發(fā)作期/慢性持續(xù)期：沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)仍有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀。 分級：間歇性、輕度、中度和重度。 控制、部分控制、未控制,非急性發(fā)作期,控制水平分級 控制、部分控制、未控制目前控制評估：評定時間 連續(xù)四周以上（白天癥狀、夜間或憋醒、用藥、肺功能） 控制：肺功能正常、無活動受限、無夜間憋醒、白天癥狀及使用藥物（無或每周不大于2次） 部分控制：出現(xiàn)任何一項：肺功能小于正?；蛐∮趥€人最佳80%、有活動受限、有夜間癥狀或憋醒、白天癥狀及使用藥物（大于2次） 未控制：同時出現(xiàn)3項或者以上的上述表現(xiàn)未來風險評估：急性發(fā)作風險、病情不穩(wěn)定 肺功能迅速下降、藥物不良反應。,【鑒別診斷】,1.心源性哮喘（左心衰）：2.COPD 發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、病因、治療上。3.上氣道阻塞4.變應性支氣管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA),鑒別診斷1,有心血管病史端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴大、心率增快、奔馬律等體征。X線心臟擴大、肺淤血。,鑒別診斷2,多見于中老年人。有多年吸煙史或接觸有害氣體史?？?、痰、喘常年存在。有肺氣腫體征。,呼吸困難進行性加重，無誘因，為吸氣性呼吸困難。有肺癌或支氣管結(jié)核的其他癥狀，如咯血等。X線有相應改變。纖支鏡檢、痰查癌細胞可確診。,鑒別診斷3,鑒別診斷4,多因煙曲霉引起，咳痰、咳棕黃色膿痰，有哮喘癥狀，一般解痙平喘治療效果差，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影。,【并發(fā)癥】,氣胸縱隔氣腫肺不張COPD、支氣管擴張肺源性心臟病,【治療】,無特效根治方法。治療原則一）確定并減少危險因素接觸 找到引起哮喘發(fā)作的變應原或其他非特異刺激因素，并使患者脫離變應原。這是防治哮喘最有效的方法。,二）藥物治療 緩解+控制 1. 緩解性藥物（按需使用）解痙平喘藥(急性期） 迅速解除支氣管痙攣、緩解癥狀 1）SABA：是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。 2）SAMA：適用于夜間哮喘及多痰的患者。 3）短效茶堿類：是目前治療哮喘的有效藥物。茶堿與糖皮質(zhì)激素合用具有協(xié)同作用。 4）全身應用糖皮質(zhì)激素：先靜脈給藥，癥狀緩解后逐漸減量，再改口服和吸入制劑維持。,2.控制性藥物抗炎藥 主要用于控制或減少、預防哮喘發(fā)作。 1）ICS 是當前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物?？煞譃槲搿⒖诜挽o脈用藥。 布地奈德 2）LTRA：常用扎魯司特、孟魯司特 3）LABA ( 不單獨使用，LABA/ICS) 4)緩釋茶堿 5)色甘酸鈉 6)抗IgE抗體 7）聯(lián)合用藥（如ICS/LABA）,平喘藥之一-SABA、LABA,短效類 特布他林喘康速 沙丁胺醇喘樂寧、舒喘靈、萬托林長效類 福莫特羅奧克斯都保 沙美特羅舒利迭 班布特羅邦備片,平喘藥之二茶堿類,治療指數(shù)窄，易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動過速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮嚴重者抽搐、死亡,注 意 事 項,平喘藥之三SAMALAMA,短效類 - 異丙托溴胺 （愛全樂）長效類 - 噻托溴銨（思力華）,三）急性發(fā)作期的治療 治療目的：盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥，應綜合治療。.輕度：）MDI（定量） 吸入SABA+ 2）效果不佳時可加用茶堿緩釋片 或SAMA氣霧劑,.中度：）持續(xù)霧化SABA，1小時。根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)）聯(lián)合霧化SAMA+霧化激素混懸液）聯(lián)用茶堿類靜脈注射。 4）其他：吸氧、口服激素（長期用藥基礎上加重的盡早全身激素）,.重度至危重度： ）持續(xù)霧化吸入SABA+SAMA+激素混懸液； ）靜脈滴注茶堿類。 ）盡早靜脈滴注糖皮質(zhì)激素， ）維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡 ）吸氧， 6）如病情惡化缺氧不能糾正時，進行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣 指證：呼吸肌疲勞、PACO245mmHG、意識改變（有創(chuàng)）。 7）積極預防呼吸道感染,四）慢性持續(xù)期治療,初治,嚴重未控制,控制間歇性,基本原則：個體化、最小量、最簡單、不良反應最少、達到最佳控制,達到控制并穩(wěn)定3個月以上，酌情調(diào)整治療方案，降級治療 或減量ICS減半ICS減次聯(lián)合-先ICS減量減次單用。,控制達到1年可考慮停藥,五）哮喘的免疫療法：分特異性和非特異性兩種。.特異性免疫療法：脫敏療法 (或稱減敏療法)：采用特異性變應原 (如螨、花粉、貓毛等)作定期反復皮下注射，劑量由低至高，以產(chǎn)生免疫耐受性，使患者脫 (減)敏。脫敏治療需要在有搶救措施的醫(yī)院進行。季節(jié)前免疫法：對于一些季節(jié)性發(fā)作（春秋）的哮喘患者 (多為花粉致敏)，可在發(fā)病季節(jié)前3一4個月開始治療，方法有皮下注射、口服或舌下 (變應原)免疫療法，但尚不成熟。.非特異性免疫療法：如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等生物制品抑制變應原反應的過程。有一定輔助的療效。 目前采用基因工程制備的人重組抗IgE單克隆抗體治療中重度變應性哮喘，已取得較好效果。,難治性哮喘：指采用包括ICS和LABA兩種或更多種的控制藥物，規(guī)范治療至少6個月仍不能達到良好控制的哮喘。 治療： 1，排除難治的誘因 2，給予高劑量ICS （必要時聯(lián)合并口服激素），加用白三烯調(diào)節(jié)劑，抗IgE抗體，聯(lián)合治療。 3，免疫抑制劑、支氣管熱成型術(shù)（Bronchial Thermoplasty，BT)，。,CVA,診斷標準各國不同：共同點是 1.慢性咳嗽，夜間為重，持續(xù)數(shù)月以上，一般治療效差。 2.支氣管舒張劑試驗性治療有效。 3.BPT、BDT陽性。治療：LABA/ICS(低劑量），加重時口服激素。,補充： 哮喘的臨床表型,表型phenotype 是一個有機體實際觀察到的特征。1.過敏性哮喘 最常見。童年起病2.非過敏性哮喘 對ICS治療效差。成人起病3.遲發(fā)型哮喘 。成人女性屬非過敏性。4.哮喘伴固定氣流