抓住主要矛盾,正確看待他汀與新發(fā)糖尿病-2-10

抓住主要矛盾正確看待他汀與新發(fā)糖尿病,任何事物都有其兩面性，他汀亦是如此,他汀與新發(fā)糖尿病備受關(guān)注我們該如何抓住主要矛盾，正確看待他?。?目 錄,他汀與新發(fā)糖尿病事件的由來與影響,他汀治療獲益遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險,他汀引起的新發(fā)糖尿病尚無確鑿的危害,2008年JUPITER：使用瑞舒伐他汀后新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加,17802例未診斷糖尿病的成年受試者，隨機分為瑞舒伐他汀組和安慰劑組，平均隨訪1.9年,Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2008 Nov 20;359(21):2195-207.,新發(fā)糖尿病發(fā)生率（%）,P=0.01,2008年發(fā)表的JUPITER研究引發(fā)醫(yī)學(xué)界對他汀與新發(fā)糖尿病風(fēng)險的關(guān)注,2010年13項研究薈萃分析：使用他汀后新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加,入選13個大規(guī)模臨床試驗、91140例受試者，使用他汀后新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加9%,Sattar N, et al. Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):735-42.,利于他汀 不利于他汀,事件：指每1000患者年,2010年13項研究薈萃分析：多種他汀均與新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加相關(guān),入選13個大規(guī)模臨床試驗、91140例受試者，使用他汀后新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加9%。對不同他汀進行分析，發(fā)現(xiàn)多種他汀均與新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加相關(guān),阿托伐他汀OR 1.14,辛伐他汀OR 1.11,瑞舒伐他汀OR 1.18,普伐他汀OR 1.03,洛伐他汀OR 0.98,Sattar N, et al. Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):735-42.,2012年WHI：使用他汀的絕經(jīng)后女性新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加,女性健康研究（the Womens Health Initiative）,Culver AL, et al.Arch Intern Med. 2012 Jan 23;172(2):144-52.,在1004466人年的隨訪中，有10242例新發(fā)糖尿病,新發(fā)糖尿病風(fēng)險他汀VS未使用他汀HR* 1.48 （95% CI：1.38-1.59）,*調(diào)整年齡、種族/民族、教育、吸煙、BMI、體力活動、飲酒，熱量攝入、糖尿病、激素治療、研究組和基線時自我報告的心血管疾病。,2012年WHI：所有使用的他汀均與新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加相關(guān),*調(diào)整年齡、種族/民族、教育、吸煙、BMI、體力活動、飲酒，熱量攝入、糖尿病、激素治療、研究組和基線時自我報告的心血管疾病。,Culver AL, et al.Arch Intern Med. 2012 Jan 23;172(2):144-52.,他汀與新發(fā)糖尿病風(fēng)險似乎是類效應(yīng),他汀引發(fā)的2型糖尿病似乎是一種藥物類效應(yīng)，通常不與藥物效能或個別他汀類藥物相關(guān)，不受既往心血管病史的影響。,Ruscica M, et al.Eur J Intern Med. 2014 Jun;25(5):401-6.,FDA和CFDA分別于2012年和2013年要求他汀說明書增加關(guān)于新發(fā)糖尿病風(fēng)險的說明,/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm/WS01/CL0844/93645.html,基于已出版文獻的臨床試驗薈萃分析和流行病學(xué)數(shù)據(jù)，在他汀的產(chǎn)品說明書中增加他汀對新發(fā)糖尿病的影響及升高HbA1c和/或FPG的相關(guān)內(nèi)容,在【不良反應(yīng)】項下適當(dāng)位置增加以下內(nèi)容：他汀類藥品的上市后監(jiān)測中有高血糖反應(yīng)、糖耐量異常、糖化血紅蛋白水平升高、新發(fā)糖尿病、血糖控制惡化的報告，部分他汀類藥品亦有低血糖反應(yīng)的報告,目 錄,他汀與新發(fā)糖尿病事件的由來與影響,他汀治療獲益遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險,他汀引起的新發(fā)糖尿病尚無確鑿的危害,使用他汀的患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加可能受其他因素影響,Bang CN,et al. Curr Cardiol Rep. 2014 Mar;16(3):461.,他汀與新發(fā)糖尿病之間的聯(lián)系可能由常與他汀同服的其他藥物介導(dǎo)。多種藥物，如-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑和糖皮質(zhì)激素等均會增加糖尿病風(fēng)險。這些藥物常與他汀同服，他汀使用者新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加，部分歸因于此。使用他汀的患者常伴有代謝綜合征，這可能是他汀使用者新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加的另一原因。,基線糖尿病危險因素數(shù)目越多，使用他汀的患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險越高,Waters DD, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 15;61(2):148-52.,入選TNT和IDEAL研究中15056例基線無糖尿病的冠心病患者，比較他汀治療后新發(fā)糖尿病發(fā)生情況,糖尿病危險因素：空腹血糖100mg/dl，高血壓病史，BMI30kg/m2，以及空腹甘油三酯150mg/dl,他汀與新發(fā)糖尿病是相關(guān)關(guān)系新發(fā)糖尿病帶來的危害尚無確鑿證據(jù),Bell DS, et al. Diabetes Obes Metab. 2014 Aug;16(8):689-94.,Maki KC, et al. J Clin Lipidol. 2014 May-Jun;8(3 Suppl):S17-29.,2014年NLA他汀糖尿病安全性評估報告：他汀對糖尿病患者的血糖無明顯影響,現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示，即使他汀治療對血糖有不良影響，也是輕微的（平均增加大約0.3%或更少），并可能通過調(diào)整降糖治療方案削弱。,2014美國脂質(zhì)學(xué)會（NLA）他汀糖尿病安全性評估報告,目 錄,他汀與新發(fā)糖尿病事件的由來與影響,他汀治療獲益遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險,他汀引起的新發(fā)糖尿病尚無確鑿的危害,應(yīng)確保藥物治療獲益大于風(fēng)險,Cannon CP. Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):700-1.,所有藥物都有副作用。事實上，所有的干預(yù)措施 （甚至包括運動項目）都有副作用。 醫(yī)學(xué)中的平衡是評估獲益，并使其超過風(fēng)險。,使用他汀的患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加的同時ASCVD風(fēng)險降低,Wang KL, et al. Am J Cardiol. 2014 Feb 15;113(4):631-6.,發(fā)生率（%）,從臺灣全民健康保險研究資料庫入選糖尿病前期患者，分為使用他?。╪=3069）和未使用他汀（n=3069），平均隨訪4.1年,使用他汀VS未使用他汀新發(fā)糖尿病 HR：1.20 P0.001主要心血管事件 HR：0.70 P0.001,20%,30%,早期、長期使用他汀ASCVD獲益高于新發(fā)糖尿病風(fēng)險,從臺灣全民健康保險研究資料庫入選糖尿病前期患者，分為早期、長期使用他汀（n=546），早期、非長期使用他?。╪=2157），糖尿病前期之后使用他?。╪=366），未使用他?。╪=3069），平均隨訪4.1年,早期、長期使用他汀 新發(fā)糖尿病：7.2%/年 主要心血管事件： 2.7%/年,“總之，我們的研究結(jié)果表明，在糖尿病前期患者中，他汀的新發(fā)糖尿病風(fēng)險和治療獲益是平行的。接受早期、長期他汀治療的獲益超過新發(fā)糖尿病風(fēng)險?！?Wang KL, et al. Am J Cardiol. 2014 Feb 15;113(4):631-6.,使用他汀的患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險與ASCVD獲益平行變化,新發(fā)糖尿病風(fēng)險隨基線危險因素數(shù)量增加而增加,CV事件下降幅度隨基線危險因素數(shù)量增加而增加,糖尿病危險因素：空腹血糖100mg/dl，高血壓病史，BMI30kg/m2，以及空腹甘油三酯150mg/dl,Waters DD, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 15;61(2):148-52.,13項研究薈萃分析：他汀獲益新發(fā)糖尿病風(fēng)險,入選13個大規(guī)模臨床試驗、91140例受試者,Sattar N, et al. Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):735-42.,他汀每治療255人4年,強化他汀治療，獲益超過風(fēng)險,Preiss D, et al.JAMA.2011Jun 22;305(24):2556-64.,每治療498人,每治療155人,高劑量他汀治療VS中等劑量他汀,入選5項研究32,752 例基線無糖尿病的患者，接受高劑量或中等劑量他汀治療，平均隨訪4.9年,他汀治療的ASCVD獲益遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險,一般認(rèn)為，他汀治療帶來的心血管獲益似乎遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過新發(fā)2型糖尿病風(fēng)險。,Ruscica M, et al. Eur J Intern Med. 2014 Jun;25(5):401-6.,Maki KC, et al. J Clin Lipidol. 2014 May-Jun;8(3 Suppl):S17-29.,NLA：推薦使用他汀的人群無需更改治療方案,考慮到他汀在有治療指征的患者中明確的心血管事件一級和二級預(yù)防獲益，臨床實踐推薦無需更改，除了開始他汀治療后糖尿病風(fēng)險升高的患者需檢測HbA1c或空腹血糖外，新發(fā)糖尿病風(fēng)險高的患者也可在開始他汀治療前檢測。,Canada：他汀推薦至最大可耐受的批準(zhǔn)劑量以達到LDL-C目標(biāo)值（加拿大指南）3,ADA：依據(jù)危險啟動啟動他汀治療（美國糖尿病協(xié)會指南）1,AACE：依據(jù)心血管風(fēng)險啟動他?。绹鴥?nèi)分泌協(xié)會指南）2,EASD：推薦高危和極高危DM患者使用他汀治療（歐洲糖尿病協(xié)會指南）4,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38 Suppl 1:S1-93.Garber AJ, Abrahamson MJ, et al. Endocr Pract. 2013 May-Jun;19(3):536-57.Can J Diabetes. 2013;37(Suppl 1) S1- S212.Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-498.,所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物（部分節(jié)選）5：有明確的