保肝藥的合理選用

保肝藥的合理選用,張雁山 2016.5.7,文獻(xiàn)匯報,1,肝臟解剖結(jié)構(gòu),重1.2-1.6kg，約占成人體重的1/50。,3,肝臟的功能,代謝功能 (1)糖代謝 (2)脂類代謝 (3)蛋白質(zhì)代謝 (4)維生素代謝 (5)激素代謝生物轉(zhuǎn)化功能分泌與排泄功能,4,肝臟的功能,代謝功能 (1)糖代謝 (2)脂類代謝 (3)蛋白質(zhì)代謝 (4)維生素代謝 (5)激素代謝生物轉(zhuǎn)化功能分泌與排泄功能,5,肝功能不全的臨床表現(xiàn),代謝障礙：低血糖、低蛋白血癥(肝合成糖原、白 蛋白)水電解質(zhì)代謝紊亂：腹水(門脈高壓，低蛋白血 癥)、低鉀、鈉血癥膽汁分泌和排泄障礙：黃疸，消化不良凝血功能障礙(肝合成絕大部分凝血因子)：出血 傾向，誘發(fā)DIC生物轉(zhuǎn)化功能障礙：藥代、解毒激素滅活減弱：肝掌，蜘蛛痣(雌激素滅活減少）,6,肝臟疾病常見的原因,7,8,肝功能的評價方法,生化檢查組合肝功能指標(biāo)的半定量分級方法影像學(xué)檢查 但由于肝臟的生理功能復(fù)雜，尚無評價肝功能的特異性或統(tǒng)一的指標(biāo)。,9,生化檢查,陳麗萍,陳海英,鄭紅,等.門診化驗報告解讀.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2008:11-168.,10,國際通用的采用生化指標(biāo)進(jìn)行肝功能不全分級和肝功能損害分型標(biāo)準(zhǔn),朱珠,曹運莉,孫鋼.肝功能不全分級方法概述.中國藥師,2012,15(3):418-420,11,組合肝功能指標(biāo)的半定量分級方法,Child-Turcotte評分Child-Pugh評分Mayo評分MELD評分,朱珠,曹運莉,孫鋼.肝功能不全分級方法概述.中國藥師,2012,15(3):418-420,12,Child-Pugh分級法,陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:449,13,保肝藥物的分類,促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)類保肝藥,解毒類保肝藥,利膽類保肝藥,4,2,3,降酶類保肝藥,5,生物制劑及中藥類保肝藥,6,14,抗炎類保肝藥 甘草酸制劑,目前應(yīng)用最多的保肝藥物。從中藥甘草中提取的，有效成分有18、182種異構(gòu)體。體的抗炎、激素樣作用強于體。 第一代為甘草甜素(現(xiàn)已不用)；第二代為復(fù)方甘草酸苷，為體甘草酸單銨鹽類；第三 代為以體為主的、體混合制劑，以甘草酸二銨為代表；第四代為純體制劑，以異甘草酸鎂為代表制劑。,李蘊銣,王文冰,張黎穎,等.甘草酸類藥物治療自身免疫性肝炎療效分析J.臨床肝膽病雜志,2007,23(2):117-118.,15,抗炎類保肝藥 甘草酸制劑,具有強大的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞、改善肝功能的作用，有激素樣作用而無明顯激素樣不良反應(yīng)，且有良好的利膽作用，廣泛地應(yīng)用于各型肝炎的治療。 另外，近年的研究表明，甘草酸制劑除抗炎作用外，還具有抗纖維化、增強細(xì)胞免疫、抗過敏作用。它還可用于肝臟之外的抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫、抗過敏治療。,16,抗炎類保肝藥 甘草酸制劑,使用注意事項肝功能好轉(zhuǎn)后應(yīng)逐漸減量；合并高血壓的患者應(yīng)慎用；復(fù)方甘草甜素在肝性腦病時慎用，因含巰基可能增加硫醇含量。,17,甘草酸二銨 藥理作用,對復(fù)合致病因子引起的慢性肝損害，可提高存活率及改善肝功能。 在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與醛固酮的類固醇環(huán)相似，可阻礙可的松和醛固酮的滅活，從而發(fā)揮類固醇樣作用，但無皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。 能明顯抑制肝組織中花生四烯酸代謝產(chǎn)物、白三烯酸和前列腺素E2，并呈劑量依賴性。 具有刺激單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能、誘生干擾素，增強自然殺傷細(xì)胞活性和抑制鈣離子內(nèi)流的作用，但其抗病毒作用尚待進(jìn)一步研究。,18,甘草酸二銨 臨床應(yīng)用,用于伴有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高的慢性遷延性肝炎和慢性活動性肝炎。,19,甘草酸二銨 不良反應(yīng),嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、假性醛固酮增多癥(低鉀血癥、高鈉血癥和高血壓)等不良反應(yīng)，少數(shù)患者可出現(xiàn)以下不良反應(yīng)，一般癥狀較輕，無需停藥。1.消化系統(tǒng)可出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹及食欲增加等。2.心腦血管系統(tǒng)可出現(xiàn)頭痛、頭暈、胸悶、心悸和血壓增高等。3.其他可出現(xiàn)皮膚瘙癢、尊麻疹、口干和水腫等。 治療中如出現(xiàn)皮疹、高血壓、血鈉滯留、低血鉀等情況，應(yīng)減量或停藥。,20,甘草酸二銨 注意事項,禁忌證：(1)嚴(yán)重低鉀血癥患者；(2)高鈉血癥患者；(3)高血壓患者；(4)心功能衰竭者；(5)腎衰竭者；(6)孕婦；(7)哺乳期婦女。 高齡患者的低鉀血癥等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，應(yīng)慎重用藥。 治療過程中應(yīng)定期檢測血壓及血清鉀、鈉濃度。 與利尿藥合用時，其利尿作用可增強本藥的排鉀作用，導(dǎo)致血清鉀下降。,21,甘草酸二銨 用法與用量,口服給藥一次150mg,一日3次。靜脈滴注一次150mg，一日1次。 用10%葡萄糖注射液250mL稀釋后緩慢滴注。,22,促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)類保肝藥,提供肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)原料卵磷脂，促進(jìn)肝細(xì)胞膜修復(fù)的藥物； 多烯磷脂酰膽堿 提供肝臟代謝物質(zhì)，維持肝臟正常功能，保持代謝所需各種酶的正常活性的藥物； 水溶性維生素，輔酶A,23,多烯磷脂酰膽堿 成分,以大豆中提取的粗制磷脂物質(zhì)精制而成 主要成分為“必需”磷脂 包括天然膽堿磷酸二甘油酯、不飽和脂肪酸(主要為70%的亞油酸及部分亞麻酸和油酸),24,多烯磷脂酰膽堿 藥理作用,使受損的肝功能和酶活力恢復(fù)正常； 調(diào)節(jié)肝臟的能量平衡； 促進(jìn)肝組織再生； 將中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化成容易代謝的形式； 穩(wěn)定膽汁。,25,多烯磷脂酰膽堿 臨床應(yīng)用,脂肪肝、肝硬化、急慢性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎。,26,多烯磷脂酰膽堿 不良反應(yīng),增加口服劑量時偶可引起胃腸不適、腹瀉等。 極少數(shù)患者可對本藥注射液中的苯甲醇發(fā)生過敏反應(yīng)。,27,多烯磷脂酰膽堿 注意事項,禁忌證：(1)對本藥任一成分過敏者。 (2)新生兒和早產(chǎn)兒禁用本藥注射液。 膠囊劑應(yīng)于餐后用大量液體整粒送服。 靜脈滴注時，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋(如5%或10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液)，嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液(如0.9%氯化鈉溶液，林格液等)稀釋。建議用患者自身的血液按1:1的比例稀釋。 如患者少服用一次劑量，可在下次服藥時補服；如少服一日劑量，則無須補服. 視病情的嚴(yán)重程度療程可高達(dá)1年。,28,多烯磷脂酰膽堿 用法與用量,口服給藥 初始劑量:開始時一次0.6g,一日3次;一日劑量不超過1.8g。 維持劑量:一次0.3g,一日3次。靜脈給藥 一般一日緩慢滴注0.25-0.5g,嚴(yán)重病例一日注射0.5-1g。 重癥肝炎患者可酌情增加劑量。,29,水溶性維生素，輔酶A,促進(jìn)能量代謝，保持代謝所需各種酶的正?；钚?，主要包括各種水溶性維生素，如維生素C、復(fù)合維生素B以及輔酶A等。 酯溶性維生素劑量大時可能加重肝臟負(fù)擔(dān)，一般不用。 另外，維生素C還具有抗氧化作用，可以清除體內(nèi)自由基，減輕細(xì)胞損傷。,30,解毒類保肝藥,為肝臟提供巰基或葡萄糖醛酸，增強肝臟的氧化、還原、水解、合成等一系列化學(xué)反應(yīng)，將有毒物質(zhì)轉(zhuǎn)變成易溶于水的化合物，并通過尿和膽汁排泄出體外，從而減輕有害因素對肝臟的持續(xù)損害。,31,解毒類保肝藥,還原型谷胱甘肽硫普羅寧葡醛內(nèi)酯,32,還原型谷胱甘肽 藥理作用,從多方面保護(hù)肝細(xì)胞。 參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，從而促進(jìn)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，并能影響細(xì)胞的代謝過程，可以減輕組織損傷，促進(jìn)修復(fù)。 保護(hù)肝臟的合成，有解毒、滅活激素等功能，并促進(jìn)膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素。,馬立新,李炳慶,張學(xué)軍,等.還原型谷胱甘肽治療酒精性肝病的研究J.臨床薈萃,2007,22(16):1197-1198.,33,還原型谷胱甘肽 臨床應(yīng)用,用于保護(hù)肝臟。本藥可抑止脂肪肝的形成，對于酒精中毒性肝炎、藥物中毒性肝炎、慢性活動型病毒性肝炎(乙型、丙型)及感染性肝病等多種肝臟疾病亦有改善癥狀、體征和恢復(fù)肝功能的作用。 用于接受放射治療及化療的患者。 用于治療低氧血癥。如急性貧血、成人呼吸窘迫綜合征、敗血癥等。 用于有機磷、胺基或硝基化合物、一氧化碳、重金屬及有機溶劑等中毒的輔助治療. 用于防止皮膚色素沉著。 用于治療因乙酰膽堿與膽堿酯酶不平衡所致的過敏癥狀。 本藥滴眼液可用于早期老年性白內(nèi)障，還可用于角膜潰瘍角膜上皮剝離、角膜炎等。,34,還原型谷胱甘肽 不良反應(yīng),主要為皮膚、黏膜及附屬器發(fā)紅、瘙癢、出疹等過敏反應(yīng)，其次為消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐等，注射局部可有輕度疼痛。 少數(shù)患者使用本藥滴眼劑后可能出現(xiàn)疹癢感、刺激感、眼部充血、一過性視物模糊等癥狀，停藥后即消失。,35,還原型谷胱甘肽 相互作用,不宜與磺胺類，四環(huán)素類藥合用。 可減輕絲裂霉素的毒副作用。 與維生素B12,甲萘醌、泛酸鈣、乳清酸及抗組胺制劑呈配伍禁忌。,36,還原型谷胱甘肽 用法與用量,靜脈給藥 將1.5g/m2本藥溶解于100ml生理鹽水中靜脈滴注，病情好轉(zhuǎn)后每日肌內(nèi)注射300-600mg維持。肌內(nèi)注射 一日肌內(nèi)注射300mg或600mg，一般30日為一療程?？诜o藥 一次50-100mg,一日1-3次。,37,硫普羅寧 藥理作用,保護(hù)肝臟組織及細(xì)胞：修復(fù)多種類型的肝損害。保護(hù)肝線粒體結(jié)構(gòu)，改善肝功能。促進(jìn)肝細(xì)胞再生。清除自由基。 對重金屬和藥物的解毒作用:保護(hù)酶的活性，從而增強肝臟的解毒功能。 防治放、化療引起的外周血白細(xì)胞減少。 防治老年性早起白內(nèi)障。,38,硫普羅寧 臨床應(yīng)用,改善各類急、慢性肝炎患者的肝功能。 脂肪肝、酒精肝、藥物性肝損傷的治療及重金屬的解毒。 減少放療、化療的毒副反應(yīng)，并可預(yù)防放療、化療所致的外周白細(xì)胞減少。 對老年性早期白內(nèi)障和玻璃體渾濁有較好的療效。,39,硫普羅寧 不良反應(yīng),1.心血管系統(tǒng) 可見頭暈、心慌、胸悶等癥狀。2.代謝/內(nèi)分泌系統(tǒng) 可見頜下腺腮腺腫大。3.呼吸系統(tǒng) 可出現(xiàn)喉水腫、呼吸困難等癥狀。4.泌尿生殖系統(tǒng) 長期、大量服用本藥罕見蛋白尿或腎病綜合征。5.免疫系統(tǒng) 罕見胰島素性自體免疫綜合征。6.胃腸道 調(diào)有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、膽瀉等胃腸道反應(yīng)，罕見味覺異常。7.過敏反應(yīng) 偶有皮膚痙癢、皮疹、皮膚發(fā)紅等，還可能引起過敏性休克，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。8.其他 可見疲勞感、手足麻木、發(fā)熱、寒戰(zhàn)。,40,硫普羅寧 注意事項,特別警示 使用本藥可能出現(xiàn)過敏性休克，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。 禁忌證(1)對本藥有過敏史者。(2)重癥肝炎并伴有高度黃疸、頑固性腹水、消化道出血等并發(fā)癥的肝病患者。(3)腎功能不全合并糖尿病者。(4)孕婦。(5)哺乳婦女。(6)兒童。(7)急性重癥鉛、汞中毒患者。(8)既往使用本藥時發(fā)生過粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血、血小板減少或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)者(國外資料)。 慎用(1)老年患者。(2)有哮喘病史的患者。(3)既往曾使用過青霉胺或使用青霉胺時發(fā)生過嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者(國外資料)。,41,硫普羅寧 注意事項,用藥前后及用藥時應(yīng)定期進(jìn)行下列檢查以監(jiān)測本藥的毒性作用:外周血細(xì)胞計數(shù)、直接血小板計數(shù)、血紅蛋白量、血漿白蛋白量、肝功能、24小時尿蛋白。此外，治療中每3個月或每6個月應(yīng)檢查一次尿常規(guī)。 出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、蛋白尿時應(yīng)減量或停藥;出現(xiàn)疲勞感和肢體麻木應(yīng)停藥。 當(dāng)用藥過量時，短時間內(nèi)可引起血壓下降，呼吸加快，此時應(yīng)立即停藥，同時應(yīng)監(jiān)測生命體征并予以支待對癥處理。,42,硫普羅寧 用法與用量,口服給藥 肝病患者:一次100-200mg，一日3次，餐后服，連服12周，停藥3個月后繼續(xù)下個療程。 急性病毒性肝炎患者：一次200-400mg，一日3次，連用1-3周。靜脈滴注 一次200mg,一日1次，連續(xù)滴注4周。 使用前，每100mg本藥先用專用溶劑5%的碳酸氫鈉(pH8.5)溶液2mL溶解，再用5%-10%的葡萄糖溶液或生理鹽水250-500mL稀釋后，按常規(guī)靜脈滴注。,43,葡醛內(nèi)酯 藥理作用,具有保護(hù)肝臟和解毒的作用。 藥物進(jìn)人體內(nèi)后，在酶的催化下內(nèi)酯環(huán)被打開，轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸而發(fā)揮解毒作用。葡萄糖醛酸是體內(nèi)重要解毒物質(zhì)之一，能與肝內(nèi)或腸內(nèi)含有酚基、羥基、羧基和氨基的代謝產(chǎn)物、毒物或藥物結(jié)合，形成無毒的葡萄糖醛酸結(jié)合物，隨尿排出體外。 降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪貯量減少。,44,葡醛內(nèi)酯 臨床應(yīng)用,用于急慢性肝炎、肝硬化等肝臟疾病。用于食物或藥物中毒。用于關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病等的輔助治療。,45,葡醛內(nèi)酯 不良反應(yīng),偶有面紅、輕度胃腸不適等。 當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)時，減量或停藥后癥狀即可消失。,46,葡醛內(nèi)酯 用法與用量,口服給藥 一次0.1-0.2g，一日3次。肌內(nèi)注射、靜脈注射 一次0.1一0.2g，一日1-2次。靜脈滴注 一日0.2-0.4g。加入葡萄糖注射液中滴注。 可與肌苷、維生素C等配伍于葡萄糖注射液 中，進(jìn)行靜脈滴注。,47,利膽類保肝藥,腺苷蛋氨酸熊去氧膽酸,48,腺苷蛋氨酸 藥理作用,存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性物質(zhì)。它作為甲基供體參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng)，通過使肝細(xì)胞膜磷脂甲基化而調(diào)節(jié)肝臟細(xì)胞膜的流動性，而且通過轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)可以促進(jìn)肝解毒過程中硫化產(chǎn)物的合成。 當(dāng)肝功能損害時腺苷蛋氨酸合成酶的活性顯著降低，使甲硫氨酸向腺苷蛋氨酸轉(zhuǎn)化減少，導(dǎo)致腺苷蛋氨酸的生物利用度降低，妨礙了防止膽汁淤積的正常生理過程。 因此，給予患者補充腺苷蛋氨酸可以使其生物利用度恢復(fù)至正常范圍，從而防止肝內(nèi)膽汁淤積。,49,腺苷蛋氨酸 臨床應(yīng)用,用于肝硬化前和肝硬化所致肝內(nèi)膽汁淤積。 用于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積。,50,腺苷蛋氨酸 不良反應(yīng),本藥長期大量服用未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。以下不良反應(yīng)較輕微且短暫，無需停藥: 1.少數(shù)患者服藥后有胃灼熱、上腹痛。 2.對本藥特別敏感的患者，偶可引起晝夜節(jié)律紊亂。 3.其他還有淺表性靜脈炎、惡心、腹瀉、出汗和頭痛等。 有引起患者外周血管硬化的副作用，經(jīng)過冷熱敷等相應(yīng)的處理，注射部位外周血管硬化改變可以明顯減輕。,51,腺苷蛋氨酸 用法與用量,肌內(nèi)注射、靜脈注射 初始劑量:一日0.5-1g,分2次,持續(xù)2周。靜脈滴注 初始劑量:一日0.5-1g，qd，持續(xù)2-4周。口服給藥 用于維持治療:一日1-2g。,52,腺苷蛋氨酸 給藥說明,本藥粉針劑須在臨用前用所附溶劑溶解，不可與堿性液體、含鈣離子的溶液及高滲溶液(如10%葡萄糖溶液)配伍。一本藥注射劑溶解后，保存時間不應(yīng)超過6小時。 本藥腸溶片劑必須整片吞服，不得嚼碎，為使藥物更好地吸收和發(fā)揮療效，建議在兩餐之間服用。 發(fā)生不良反應(yīng)后一般無需中斷治療，對晝夜節(jié)律紊亂的患者，睡前服用催眠藥可減輕癥狀。,53,熊去氧膽酸 藥理作用,增加膽汁酸的分泌，導(dǎo)致膽汁酸成分的變化，使其在膽汁中含量增加，有利膽作用。 抑制肝臟膽固醇的合成，顯著降低膽汁中膽固醇及膽固醇醋的量和膽固醇的飽和指數(shù)，從而有利于結(jié)石中膽固醇逐漸溶解。 松弛肝胰壺腹括約肌，加強利膽作用。 減少肝臟脂肪，增加肝臟過氧化氫酶的活性，促進(jìn)肝糖原的蓄積，提高肝臟抗毒、解毒能力;并可降低肝臟和血中三酰甘油的濃度。 抑制消化酶、消化液的分泌。,54,熊去氧膽酸 臨床應(yīng)用,主要用于不宜手術(shù)治療的膽固醇型膽結(jié)石:適用于膽囊功能正常、透光、直徑14.15mm的非鈣化結(jié)石。 用于預(yù)防膽結(jié)石形成:適用于需長期服用易形成膽固醇結(jié)石的藥物(如雌激素、氯貝丁酷及其衍生物、考來烯胺)的患者、長期進(jìn)食高膽固醇飲食者或有易感遺傳因素者，以預(yù)防膽結(jié)石形成。 用于治療膽囊炎、膽管炎、膽汁性消化不良、黃疸等。 用于回腸切除術(shù)后脂肪瀉、高三酰甘油血癥、肝腫大、慢性肝炎等，亦可用于膽汁反流性胃炎。,55,熊去氧膽酸 不良反應(yīng),1.胃腸道 主要為腹瀉，發(fā)生率約為2%。偶見便秘、胃痛、胰腺炎等。2.肝臟 對肝臟的毒性不明顯，少見血清氨基轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶升高的現(xiàn)象。3.呼吸系統(tǒng) 國外資料報道，可見支氣管炎、咳嗽、咽喉炎等呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng).4.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 偶見頭痛、頭暈等。5.血液 長期使用本藥可使外周血小板的數(shù)量增加。6.皮膚 可出現(xiàn)瘙癢、脫發(fā)等。7.肌肉骨骼系統(tǒng) 可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、背痛和肌痛等。8.其他 偶見過敏、心動過緩、心動過速等。,56,熊去氧膽酸 注意事項,禁忌證(1)對膽汁酸過敏者(國外資料)。(2)嚴(yán)重肝功能減退者。(3)膽道完全阻塞者。(4)孕婦。用藥前后及用藥時應(yīng)當(dāng)檢查或監(jiān)測： (1)應(yīng)在治療開始時、治療1個月及3個月后檢查肝臟酶學(xué)指標(biāo)(包括ALT、AST)，以后每6個月復(fù)查1次。 (2)治療的第1年中應(yīng)每6個月做1次B超檢查。 (3)原發(fā)性膽汁性肝硬化者還應(yīng)注意TBIL、ALP和IgM等的監(jiān)側(cè)。,57,熊去氧膽酸 用法與用量,口服給藥 利膽:一次50mg,一日3次。 溶解膽結(jié)石:一日450-600mg(8-lOmg/kg),分早晚2次服。當(dāng)膽結(jié)石清除后，每晚口服50mg,以防止復(fù)發(fā)。 肝腫大、慢性肝炎:一日8-13mg/kg,療程為6-24個月。 膽汁反流性胃炎:一日1000mg,分2次服。,58,熊去氧膽酸 給藥說明,治療期間進(jìn)食含低膽固醇的食物，有利于本藥的溶石作用。 不能溶解膽色素結(jié)石、鈣化膽固醇性結(jié)石、混合結(jié)石及不透過x線的結(jié)石。 治療中若有反復(fù)膽絞痛發(fā)作，癥狀無改善甚至加重者，或出現(xiàn)明顯結(jié)石鈣化現(xiàn)象時，宜中止治療，并進(jìn)行外科手術(shù)。,59,?；切苋パ跄懰?是由熊去氧膽酸的羧基與?；撬岬陌被g縮水而成的結(jié)合型膽汁酸。 與熊去氧膽酸相比，溶石速度加快、全溶率提高，且無明顯的不良反應(yīng)。用于溶解膽固醇結(jié)石：在膽囊或膽管存在1個或多個X-射線可見的直徑小于2cm的膽固醇結(jié)石；拒絕手術(shù)治療或不適合手術(shù)治療；十二指腸插管膽汁檢查證實膽固醇過飽和。 對藥物成分過敏者、消化道潰瘍活動期患者及孕婦禁用。 用法：5-10mg/kg/天（2-3粒250mg膠囊），可分2-3次于飯后服用，但晚飯后才可以服用2粒。 療程3-4月以上。,60,降酶類保肝藥,有研究認(rèn)為，此類藥物具有抗氧化、穩(wěn)定肝細(xì)胞膜的功能，亦有一定的促進(jìn)蛋白合成、減少細(xì)胞凋亡的作用。也有大量的臨床研究認(rèn)為，此類藥物的降酶作用原理為它直接抑制了血清中轉(zhuǎn)氨酶的活性，其降酶作用僅僅是一種假象，而肝臟的病理損害并無改善，所以并無真正的護(hù)肝作用。 因此對降酶類藥物應(yīng)該抱謹(jǐn)慎態(tài)度，不應(yīng)該作為常規(guī)藥物使用，更不能只顧降酶而忽視了抗病毒和其他保肝藥治療。 代表藥物：聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇等。,張玲霞,高志良,扈曉寧,等.抗炎保肝治療在肝病臨床中的應(yīng)用與地位J.中華肝臟病雜志,2008,16:714-716.,61,聯(lián)苯雙酯 藥效學(xué),為我國創(chuàng)制的治療肝炎的降酶藥物，是合成五味子丙素的一種中間體。 能增強肝臟解毒功能、減輕肝臟的病理損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞再生并保護(hù)肝細(xì)胞從而改善肝功能。 單純降血清肝酶藥物，停藥易復(fù)升 。,62,聯(lián)苯雙酯 臨床應(yīng)用,用于慢性遷延性肝炎，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)長期增高者。 用于單項丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高，無其他肝功能異常者。 用于化療藥物引起的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高。,63,聯(lián)苯雙酯 臨床應(yīng)用,有研究對聯(lián)苯雙酯的肝臟保護(hù)作用和降酶作用提出質(zhì)疑，并認(rèn)為聯(lián)苯雙酯僅適用于急性肝炎和輕度慢性肝炎中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)異常者，而中度慢性肝炎和肝硬化患者，尤其是治療前天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)100UL者和天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ASTALT)0.9者，不宜選用聯(lián)苯雙酯治療。,盧書偉，蔡皓東聯(lián)苯雙酯臨床適應(yīng)證的探討J藥物不良反應(yīng)雜志，2000，2(4)：225-228.,64,聯(lián)苯雙酯 不良反應(yīng),本藥不良反應(yīng)少見而輕微，對造血系統(tǒng)未觀察到不良影響。 1.少數(shù)患者服藥后有輕度惡心、口干、胃部不適、皮疹等。 2.偶可引起膽固醇增高。 3.有病毒性肝炎患者服用本藥后出現(xiàn)黃疸、肝功能損害和癥狀加重的報道，但停藥后癥狀迅速消失，肝功能恢復(fù)正常。 4.動物實驗表明本藥無致瘤、致畸及致突變作用。,65,聯(lián)苯雙酯 注意事項,禁忌證(1)肝硬化患者。(2)孕婦。(3)哺乳期婦女。慎用 (1)慢性肝炎患者。(2)老年患者 治療需持續(xù)2-3個月，待血清ALT降至正常并平穩(wěn)后逐漸停藥，不宜驟然停藥，以防ALT反跳。 用藥過程中若出現(xiàn)皮疹，一般加用抗變態(tài)反應(yīng)藥物后即可消失。如出現(xiàn)黃疸及病情惡化，應(yīng)停藥。 肌苷可減少本藥的降酶反跳現(xiàn)象。,66,聯(lián)苯雙酯 用法與用量,口服給藥 一次25-50mg,一日3次。,67,生物制劑 肝細(xì)胞生長因子,從健康乳豬新鮮肝臟中提取的小分子量生物活性多肽物質(zhì)。 能刺激正常肝細(xì)胞DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生；保護(hù)線粒體及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜，保護(hù)肝細(xì)胞；抑制肝細(xì)胞凋亡，抗肝纖維化作用，減輕肝損傷。 用于亞急性重型肝炎(肝功能衰竭早期或中期)的輔助治療。 用法：靜脈滴注，每次120 g加入10葡萄糖液中，每日1次或分2次靜脈滴注，療程一般為4-8周。,68,中草藥,祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對急慢性肝病的治療均有獨到之處，五味子、茵陳、垂盆草等藥物均有明顯保肝降酶功效，許多方劑安全有效，臨床應(yīng)用很廣，如茵桅黃等。 茵桅黃為茵陳、桅子、金銀花、黃芩苷的有效成分，有利膽、退黃、降酶、保肝、利尿、解熱、提高免疫力等作用。成人用量：40-60ml，用10%葡萄糖注射液250ml或500ml稀釋后靜脈滴注，每日1次。,69,保肝藥物的選擇,70,一、病毒性肝炎：,急性病毒性肝炎多為自限性經(jīng)過，保肝藥物應(yīng)用宜遵循簡單、安全原則，忌大量、多種濫用。一般給予維生素、葡醛內(nèi)酯，可再選用一種中藥如茵梔黃等。 慢性病毒肝炎病程遷延，病毒難于清除，肝臟損傷與自體免疫反應(yīng)相關(guān)，保肝治療是主要手段。此時選用抗炎保肝藥物更為適當(dāng)，適當(dāng)輔以營養(yǎng)補充類藥物和中草藥。比如予甘草酸苷、維生素類、多烯磷脂酰膽堿等，許多中藥方劑也有輔助治療效果，一般選一種即可。,程書權(quán).保肝藥物的臨床應(yīng)用J.現(xiàn)代診斷與治療,2000,11(3):158-160.,71,二、自身免疫性肝?。?往往需要應(yīng)用激素和免疫抑制劑，保肝藥物選用有類激素作用的抗炎類為佳，如甘草酸二銨、甘草酸苷等。 本類疾病多有膽汁淤積表現(xiàn)，須加用利膽藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸。 中藥有輔助治療作用。,72,三、藥物性肝炎：,發(fā)病機理包括藥物直接損傷肝細(xì)胞和過敏反