粒細(xì)胞減少癥

白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞減少癥,Leukopenia & Granulocytopenia,一、概述,1. 定義白細(xì)胞減少癥 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于4.0109/L的一組綜合征（粒細(xì)胞減少癥 ）；中性粒細(xì)胞減少癥（neutropenia） 外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值持續(xù)低于2.0109/L；粒細(xì)胞缺乏癥（agranulocytosis） 低于0.5109/L。,粒細(xì)胞生成減少和成熟障礙（最常見(jiàn)） 生成減少-化學(xué)藥物 、電離輻射、嚴(yán)重感染等引起骨髓損傷 成熟障礙-葉酸或vitB12缺乏、MDS、急粒等致早期粒細(xì)胞 成熟障礙而在骨髓內(nèi)死亡（無(wú)效增生）粒細(xì)胞破壞或消耗過(guò)多 脾亢、抗感染及免疫性機(jī)制破壞粒細(xì)胞分布異常 假性粒細(xì)胞減少、血透、脾亢粒細(xì)胞釋放障礙（罕見(jiàn)） 惰性白細(xì)胞綜合征（粒細(xì)胞對(duì)趨化因子不敏感、粒細(xì)胞膜缺陷或肌動(dòng)蛋白微絲收縮功能缺陷所致。骨髓內(nèi)成熟粒細(xì)胞數(shù)量正常，但釋放至周?chē)徒M織的粒細(xì)胞減少。）,2. 病因和發(fā)病機(jī)制,下一張,粒細(xì)胞生成后體內(nèi)分布情況： 循環(huán)池 進(jìn)入外周血 骨髓中成熟粒細(xì)胞 邊緣池 （貯備池） 進(jìn)入組織 返回,可引起白細(xì)胞減少的常用藥物,返回,3.分型,骨髓池,干細(xì)胞,增殖,成熟貯存,外周血液,基本原理,分型,邊緣和循環(huán),正常,正常,增生,I,（）產(chǎn)量,無(wú)效增生,II,（）產(chǎn)量,外周破壞 或 利用,III,外周枯竭,增生+,外周丟失 或,無(wú)效增生 +外周丟失,IV,（I或II和III聯(lián)合）,轉(zhuǎn)移邊緣池 或骨髓中貯存的成熟細(xì)胞釋放,V,（假性中性粒細(xì)胞減少）,Mi：增殖（分裂）MSP：成熟貯存MGP：邊緣池CGP：血液循環(huán)池,二、 臨床表現(xiàn),非特異性表現(xiàn) 頭暈、乏力、納差、低熱、體力減退，并有易感染傾向。 是否合并感染視粒細(xì)胞減少程度。 粒細(xì)胞缺乏時(shí)，嚴(yán)重感染癥狀 畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛等 感染部位以肺、尿路、皮膚等多見(jiàn) 易發(fā)生膿毒血癥或敗血癥，死亡率可達(dá)25%,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 外周血 特點(diǎn)2. 骨髓象 特點(diǎn)3.粒細(xì)胞分布及貯備量檢查 貯備池、邊緣池檢查4.粒細(xì)胞破壞增多檢查 血溶菌酶及溶菌酶指數(shù) 5. 中性粒細(xì)胞特異性抗體檢查,白細(xì)胞減少粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，單核細(xì)胞及漿細(xì)胞也相對(duì)增多粒細(xì)胞毒性改變紅細(xì)胞、血紅蛋白及血小板大致正常,返回,對(duì)確定診斷和明確病因是必要的除了解粒細(xì)胞增殖分化情況外，還可明確有無(wú)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。一般正常，典型患者呈粒系增生不良或成熟障礙粒系明顯減低，有的粒細(xì)胞有空泡、中毒顆粒及核固縮等退行性變。淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞相對(duì)增加紅系及巨核系正常,返回,粒細(xì)胞貯備池的檢查,方法 通過(guò)注射或口服促骨髓釋放粒細(xì)胞的制品，如內(nèi)毒素、腎上腺皮質(zhì)激素等，測(cè)定用藥前后粒細(xì)胞上升情況，以了解骨髓的儲(chǔ)備功能。常用的方法:口服潑尼松40mg，5小時(shí)后查外周血，若中性粒細(xì)胞升高值超過(guò)2109L，或靜脈注射氫化可的松200mg，34小時(shí)后外周血中性粒細(xì)胞升高值超過(guò)5109L，則提示骨髓儲(chǔ)備功能良好。反之考慮骨髓儲(chǔ)備功能減低。,返回,粒細(xì)胞邊緣池的檢查,方法：皮下注射0.1%腎上腺素0.1ml，中性粒細(xì)胞從邊緣池進(jìn)入循環(huán)池，持續(xù)2030min，正常時(shí)中性粒細(xì)胞升高一般不超過(guò)(1.01.5)109L，若超過(guò)或增加一倍，提示粒細(xì)胞減少可能由邊緣池粒細(xì)胞增多引起。,返回,血溶菌酶及溶菌酶指數(shù)檢測(cè),是檢測(cè)是否有粒細(xì)胞破壞過(guò)多的方法，但假陽(yáng)性和假陰性較多，臨床較少用。,返回,中性粒細(xì)胞特異性抗體測(cè)定,白細(xì)胞聚集反應(yīng)免疫粒細(xì)胞抗體測(cè)定法125I葡萄球菌A蛋白結(jié)合法依賴抗體的淋巴細(xì)胞介導(dǎo)粒細(xì)胞毒測(cè)定,6.骨髓CFU-GM培養(yǎng)及粒細(xì)胞集落刺激活性（CSA）測(cè)定鑒別干細(xì)胞缺陷或體液因素異常7.氟磷酸二異丙酯（DF32P）標(biāo)記中性粒細(xì)胞（或用3H-TdR標(biāo)記）測(cè)定了解中性粒細(xì)胞的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)，測(cè)定各池細(xì)胞數(shù)、轉(zhuǎn)換時(shí)間及粒細(xì)胞壽命，有助于粒細(xì)胞減少的機(jī)制分析及病因診斷,四、診斷和鑒別診斷,診斷 -定期反復(fù)檢查 -采血部位和采血時(shí)間固定 -質(zhì)控,鑒別診斷 - 粒細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥鑒別 - 急性粒細(xì)胞缺乏癥與白細(xì)胞不增多的白血病、急性再障鑒別,五、治療,治療原則是針對(duì)其病因治療原發(fā)病，防止繼發(fā)感染，適當(dāng)輸新鮮血。升粒細(xì)胞藥物 -維生素B6、利血生可用于各種粒細(xì)胞減少癥 -維生素B4、鯊肝醇、肌苷、脫氧核苷酸、康力龍等對(duì)抗癌藥、放療 或 氯霉素等因素所致的白細(xì)胞減少有較好療效。 -選擇其中12種，服用46周 -腎上腺皮質(zhì)激素可促進(jìn)骨髓釋放細(xì)胞進(jìn)入外周血循環(huán)，當(dāng)粒細(xì)胞減 少是因?yàn)槊庖咭蛩匾?，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致時(shí)，有較好且持久的 療效。 -目前對(duì)于粒系祖細(xì)胞增生障礙的，可試用GM-CSF、G-CSF或IL-3。 -GM-CSF和G-CSF已應(yīng)用于化療藥物所致的粒細(xì)胞減少，取得較好的效果。,輸血 - 粒細(xì)胞急劇下降者，可輸新鮮血或輸分離的白細(xì)胞，以協(xié)助機(jī)體控制感染，但效果不肯定。因輸入的粒細(xì)胞在48小時(shí)內(nèi)約有半數(shù)破壞。此類(lèi)患者多有免疫功能障礙，為了增強(qiáng)抵抗力，可注射球蛋白。異基因骨髓移植 - 對(duì)嚴(yán)重的粒細(xì)胞生成減少的應(yīng)用骨髓移植，亦有較好療效。脾切除,六、預(yù)后,在抗生素問(wèn)世前，死亡率高達(dá)9095，自應(yīng)用抗生素后，已下降至20，但仍需早期診斷、早期治療。無(wú)菌層流室護(hù)理和成份輸注粒細(xì)胞使一些嚴(yán)重患者獲救，23周后可逐漸恢復(fù)。再障型預(yù)后差，常因難以控制的感染致死。,類(lèi)白血病反應(yīng),Leukomoid reaction,一、概述,1. 定義 機(jī)體受某些疾病或外界因素激發(fā)后，造血組織出現(xiàn)的一種異常反應(yīng)，其血象類(lèi)似白血病，但非白血病，外周血白細(xì)胞總數(shù)顯著增高（少數(shù)正常或減少）及（或）出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，可伴貧血和血小板減少。,2. 特點(diǎn),外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞而白細(xì)胞值高低不一或外周血不見(jiàn)幼稚細(xì)胞，但白細(xì)胞顯著增高（50109/L）幼稚細(xì)胞百分比常不高，NAP積分明顯升高多有明顯病因（感染、惡性腫瘤）原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)或解除后，可迅速自愈，預(yù)后良好,二、分類(lèi),按外周血白細(xì)胞多少分 白細(xì)胞增多型 白細(xì)胞不增多型按病情緩急分 急性型、慢性型按細(xì)胞類(lèi)型分,按細(xì)胞類(lèi)型分：,中性粒細(xì)胞型淋巴細(xì)胞型單核細(xì)胞型嗜酸性粒細(xì)胞型漿細(xì)胞型紅白血病型,下一張,中性粒細(xì)胞型,最常見(jiàn)見(jiàn)于各種感染（急性化膿性感染）、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、有機(jī)農(nóng)藥或CO中毒中毒顆粒、核固縮、玻璃樣變性、空泡等 WBC顯著增多，50109/L，幼稚細(xì)胞較少 WBC不同程度增多，明顯核左移，類(lèi)似CML， NAP積分增高 急粒樣類(lèi)白,Toxic Granulation,返回,淋巴細(xì)胞型,WBC增多常為（2030）109/L淋巴細(xì)胞40%，可見(jiàn)幼稚淋巴細(xì)胞和異淋常見(jiàn)于病毒感染與急淋鑒別,返回,單核細(xì)胞型,WBC 30109/L，一般不超過(guò)5109/L單核細(xì)胞30%，偶見(jiàn)幼單核細(xì)胞見(jiàn)于結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、菌痢、斑疹傷寒,返回,嗜酸性粒細(xì)胞型,WBC 20109/L嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多，20%，成熟型為主骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞增多，核左移，嗜酸性中幼粒和晚幼粒增多病因：寄生蟲(chóng)病、變態(tài)反應(yīng)性疾病,返回,漿細(xì)胞型,較少見(jiàn)WBC正?；蛟龆酀{細(xì)胞2%,返回,紅白血病型,WBC及有核紅細(xì)胞50109/L，出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞最常見(jiàn)于溶貧,返回,指粒細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型、單核細(xì)胞型類(lèi)白反應(yīng)中，WBC10109/L，外周血中出現(xiàn)較多的幼稚細(xì)胞。骨髓檢查必要，以排除相應(yīng)細(xì)胞類(lèi)型的急性白血病,返回,三、診斷和鑒別診斷,診斷 - 有明顯的病因如感染、中毒、惡性腫瘤等 - 原發(fā)病治愈或好轉(zhuǎn)后，類(lèi)白血病反應(yīng)可迅 速消失 - 紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)大致正常 - 各型類(lèi)白血病反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷 1. 主要鑒別要點(diǎn) - 多數(shù)病例診斷并不困難 - 有淋巴結(jié)腫大、脾大、發(fā)熱或出血者與白 血病區(qū)別較困難,類(lèi)白血病反應(yīng)與白血病的鑒別,2.與原發(fā)的白血病鑒別 3.排除其他疾?。篗DS,四、治療原則,類(lèi)白血病反應(yīng)本身不需要治療，原發(fā)病因去除后，可迅速恢復(fù)。故應(yīng)仔細(xì)尋找原發(fā)病，積極予以治療。,傳染性單核細(xì)胞增多癥,Infectious mononucleosis, IM,一、概述,1. 定義 由EB病毒引起的一種急性或亞急性淋巴細(xì)胞良性增生的傳染病。,2. 發(fā)病情況,發(fā)病年齡 - 1530歲多發(fā)，6歲以下多呈不顯性感染傳播途徑 - 病原：EB病毒 - 傳染源：病毒攜帶者、病人 - 主要經(jīng)口的密切接觸、飛沫傳播，也可經(jīng)性及血 液傳播潛伏期 - 515天,3. 臨床表現(xiàn),三聯(lián)癥 - 不規(guī)則發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大臨床類(lèi)型 - 咽炎型、發(fā)熱型、淋巴結(jié)腫大型 - 肺炎型、肝炎型、胃腸型、皮疹型、腦 炎型、 心臟型、 生殖腺型、傷寒型、 瘧疾型、腮腺炎型等,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 血象 下一張2. 骨髓象 下一張3. 血清學(xué)檢查（1）嗜異性凝集試驗(yàn)（2）鑒別吸收試驗(yàn)（3）單斑試驗(yàn)（4）EBV抗體測(cè)定,下一張,白細(xì)胞數(shù)正?；蛟黾樱?20109/L早期中性分葉核粒細(xì)胞增多，以后則淋巴細(xì)胞增多（60%97%），伴異型淋巴細(xì)胞異淋：疾病第45天出現(xiàn)，710天達(dá)高峰，多超過(guò)20%。主要是T細(xì)胞。白細(xì)胞增多可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月血象改變至少持續(xù)2周，常為12月,異型淋巴細(xì)胞（Downey氏細(xì)胞）,Downey I型：泡沫型/漿細(xì)胞型Downey II型：不規(guī)則型/單核細(xì)胞樣型Downey III型：幼稚型/幼淋巴細(xì)胞樣型,泡沫型/漿細(xì)胞型,不規(guī)則型/單核細(xì)胞樣型,不規(guī)則型/單核細(xì)胞樣型,幼稚型/幼淋巴細(xì)胞樣型,異型淋巴細(xì)胞（Downey氏細(xì)胞） 返回,多無(wú)特異性改變淋巴細(xì)胞增多或異常，可見(jiàn)異淋原淋巴細(xì)胞不增多，組織細(xì)胞可增多為排除白血病、惡組時(shí)需做,返回,嗜異性凝集試驗(yàn),原理 患者血清中常含有屬于IgM的嗜異性抗體可與綿羊或馬紅細(xì)胞凝集。該試驗(yàn)在病程早期即呈陽(yáng)性，第二、三周陽(yáng)性率分別可達(dá)60%及80%以上，恢復(fù)期迅速下降。正常人、血清病患者、淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞瘤、單核細(xì)胞白血病及結(jié)核病等患者，血清中也可出現(xiàn)嗜異性抗體，可用豚鼠腎和牛紅細(xì)胞吸收試驗(yàn)加以鑒別（表），一般認(rèn)為經(jīng)豚鼠腎吸收后的滴定效價(jià)在1：64以上者具有診斷意義。,嗜異性抗體的鑒別吸收試驗(yàn),+：未被吸收， -：已被吸收， ：部分吸收,返回,單斑試驗(yàn),為測(cè)定嗜異性抗體的快速玻片凝集法,返回,EBV抗體,被EB病毒感染的細(xì)胞上有以下幾種病毒抗原，包括包括病毒衣殼抗原（VCA）、早期抗原（EA）及EB核抗原（EBNA）?？笶BV有對(duì)VCA、EA、EBNA的抗體及補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體等。其中以抗-VCAIgM、和IgG較為常用，前者出現(xiàn)早、消失快、靈敏性與特異性高，有早期診斷價(jià)值，后者出現(xiàn)時(shí)間早，滴度較高且可持續(xù)終身，宜用于流行病學(xué)調(diào)查。在感染早期80%患者可檢出EA抗體、97%患者可檢出特異性抗-VCAIgM抗體，均于恢期后消失，EBNA抗體在恢復(fù)期中出現(xiàn)者說(shuō)明是新感染，如在早期已出現(xiàn)表示感染早已存在。,返回,4. EBV的檢測(cè) - 較為困難，且在健康人及其他疾病患者 中亦可檢出病毒，故很少用于臨床診斷。,5. 肝功能測(cè)定 - ALT、總膽紅素、堿性磷酸酶等6. 腦脊液檢查 - 蛋白質(zhì)、細(xì)胞數(shù)（淋巴細(xì)胞）增加7. 尿液檢查 - 蛋白尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型尿等,三、診斷及鑒別診斷,診斷 - 臨床表現(xiàn) - 實(shí)驗(yàn)室檢查 - 除外傳染性單核細(xì)胞增多綜合征（嗜異性凝集試驗(yàn)一般陰性）,鑒別診斷 本病應(yīng)與以咽峽炎表現(xiàn)為主的鏈球菌感染、皰疹性咽峽炎、風(fēng)濕熱等，以發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的結(jié)核病、淋巴細(xì)胞白血病、淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞瘤等，以黃疸、肝功異常為特征的病毒性肝炎及化驗(yàn)改變較類(lèi)似的傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、血清病等進(jìn)行鑒別。此外本病還需與心肌炎、風(fēng)疹、病毒性腦炎等相鑒別。,四、治療,本病無(wú)特異性治療，以對(duì)癥治療為主，患者大多能自愈?？蛇x用青霉素G、紅霉素等抗生素腎上腺皮質(zhì)激素可用于重癥患者，如咽部、喉頭有嚴(yán)重水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、血小板減少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善癥狀，消除炎癥?？共《舅幬锶绨⑻窍佘?、皰疹凈等可能對(duì)本病有效。,目前尚無(wú)有效預(yù)防措施。急性期患者應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離。其呼吸道分泌物及痰杯應(yīng)用漂白粉或煮沸消毒。因病毒血癥可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，故病后至少6個(gè)月不能參加獻(xiàn)血。疫苗尚在研制中。,脾功能亢進(jìn),Hyperspleenism,一、概述,1. 定義 各種不同的疾病或原因?qū)е缕⑴K腫大，引起周?chē)笠环N或多種血細(xì)胞減少的綜合征。臨床表現(xiàn)為脾大、外周血一系或多系血細(xì)胞減少而骨髓造血相應(yīng)增生。,脾功能亢進(jìn)的主要特征 為 (1)脾大； (2)單系或多系血細(xì)胞減少,可導(dǎo)致貧血,白細(xì)胞減少,血小板減少或聯(lián)合減少,同時(shí)在骨髓中這些減少的細(xì)胞的前體細(xì)胞增生；(3)脾臟切除可糾正血細(xì)胞減少.,2.分類(lèi) - 原發(fā)性：病因不明 - 繼發(fā)性：感染性疾病、充血性脾腫大 血液系統(tǒng)疾?。ㄈ茇殹PD）、 類(lèi)脂質(zhì)沉積病、結(jié)締組織病、 脾臟疾病,脾功能亢進(jìn)常見(jiàn)原因,3.發(fā)病機(jī)制 - 過(guò)分滯留吞噬學(xué)說(shuō)：脾內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過(guò)度活躍，脾索內(nèi)異常紅細(xì)胞明顯增多，滯留在脾臟的血細(xì)胞數(shù)量增加 - 體液學(xué)說(shuō)：脾臟產(chǎn)生的體液因子，抑制骨髓的造血功能及成熟血細(xì)胞的釋放 - 免疫學(xué)說(shuō)：產(chǎn)生Ig，破壞吸附抗體的血細(xì)胞作用增強(qiáng) - 稀釋學(xué)說(shuō)：全身血漿總?cè)萘吭黾又卵?xì)胞減少,4.臨床表現(xiàn) - 大部分癥狀和體征都與基礎(chǔ)疾病有關(guān) - 早期的食后飽脹感； - 左上1/4腹部疼痛或脾臟摩擦音提示脾臟 梗死；腹部或脾臟雜音(繼發(fā)于巨大脾臟 的血液過(guò)度 回流)可能是食道靜脈曲張出 血的預(yù)兆； - 血細(xì)胞減少可以引起感染、紫癜或粘膜 出血(血小板數(shù)減少)和貧血癥狀.,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血象紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板可一系、兩系或三系減少血細(xì)胞減少與脾大程度不一定成比例正細(xì)胞正色素性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多,2.骨髓象外周血全血細(xì)胞減少 骨髓全系增生某一系細(xì)胞減少 相應(yīng)系統(tǒng)增生部分病例有成熟障礙表現(xiàn),3.血細(xì)胞壽命測(cè)定51Cr標(biāo)記測(cè)定紅細(xì)胞平均壽命 縮短氟磷酸二異丙酯（DF32P）示蹤法測(cè)白細(xì)胞、血小板