川崎病的護(hù)理7月

川崎病的護(hù)理,學(xué)習(xí)大綱 概念 病史介紹 治療原則 護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理效果評(píng)價(jià) 護(hù)理問題補(bǔ)充 臨床表現(xiàn)和病因 健康宣教與預(yù)后隨訪,川崎病的概念,川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以變態(tài)反應(yīng)性全身小血管炎為主要病理改變的結(jié)締組織病，原因不清的自限性血管炎性綜合征，以發(fā)熱、皮疹、皮膚黏膜病損、淋巴結(jié)腫大為臨床特征，常導(dǎo)致嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變和心臟損害。,病史介紹,患兒 17床 男 劉皓軒 7個(gè)月因發(fā)熱一周入院患兒入院前一周余無明顯的誘因出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱為中等熱，體溫波動(dòng)于38-40之間，下午及夜間明顯，熱型不規(guī)則，伴有稀便4-5次，偶有咳嗽無抽搐及嘔吐等不適，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以治療，具體用藥不詳，病情未見好轉(zhuǎn)，仍有發(fā)熱，遂于7月24日來我院治療，以發(fā)熱待查。川崎病收治入院。,入院時(shí)的檢查,T：37.3 P：120次/分 R ：30次/分 WT: 12kg血常規(guī)：白細(xì)胞 33.0109L 淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 4.84109L 粒細(xì)胞絕對(duì)值 6.6 109L ,心臟彩超檢查,治療原則,1，抗感染 頭孢噻污鈉 哌拉西林舒巴坦鈉2，增強(qiáng)免疫力 丙種球蛋白 阿司匹林 3，營養(yǎng)心肌 磷酸肌酸鈉 4，輸液 補(bǔ)液 維持水電解質(zhì)平衡,護(hù)理診斷,1體溫過高：與感染、免疫反應(yīng)等因素有關(guān)2皮膚完整性受損：與血小管炎有關(guān)3潛在的并發(fā)癥：心血管病變，與冠狀動(dòng)脈炎有關(guān)4焦慮：與家長缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)以及預(yù)后有關(guān)5知識(shí)的缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān),護(hù)理目標(biāo),1, 患兒體溫降至正常2，患兒皮疹消失，皮膚完整無損，無發(fā)生皮膚黏膜感染3，無心血管病等并發(fā)癥的發(fā)生4，家長積極配合治療，住院期間減輕焦慮5，家屬對(duì)疾病及相關(guān)知識(shí)有一定的了解,護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施,一，體溫過高的護(hù)理1，降低體溫。急性期應(yīng)該臥床休息，保證病室適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸取?，監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，并做好記錄和報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生。3，給予清淡的高熱量，高維生素，高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；鼓勵(lì)患兒多飲水。,二，皮膚完整性受損1，評(píng)估皮膚受損情況；保持皮膚清潔，衣服要是柔棉的，減少對(duì)皮膚的刺激。2，每次大便后要清洗臀部。3，勤剪指甲，以免擦傷、抓傷；對(duì)半脫的痂皮應(yīng)用干凈剪刀減掉，不要強(qiáng)行撕脫，防止出血和繼發(fā)感染。也可給患兒戴上手套。,4，口腔的護(hù)理：評(píng)估患兒口腔衛(wèi)生，如果患兒有口腔咽部充血，糜爛，小潰瘍，唇皸裂，每日口腔護(hù)理2次，動(dòng)作輕柔，一般選用生理鹽水。5，每日用生理鹽水洗眼1-2次，也可涂眼膏，預(yù)防感染。,三 預(yù)防并發(fā)癥1，患兒應(yīng)該絕對(duì)的臥床休息，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓各一次。2，注意心律，心音改變及有無心包摩擦音等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，協(xié)助做好心電圖，超聲心電圖和心肌酶蒲的檢查。3，觀察患兒有無乏力、心悸、胸悶、頭暈、出汗或煩躁不安等癥狀，做好觀察記錄。,4，年長兒訴說心前區(qū)疼痛并有恐懼感應(yīng)懷疑心肌梗死的可能，如同時(shí)伴有神志障礙、四肢濕冷、心率增快、血壓下降，則提示心源性休克，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予積極搶救。5，根據(jù)心血管的損害程度采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如遵醫(yī)囑使用保護(hù)心血管的藥物，阿司匹林，雙密達(dá)莫等。,四，減輕家長焦慮1，向家屬解釋疾病的治療方案、護(hù)理注意事項(xiàng)及疾病的自然轉(zhuǎn)歸過程，使之能得到有關(guān)知識(shí)，減輕心理壓力及焦慮情緒。2，理解家屬對(duì)患兒的心血管病及可能猝死二產(chǎn)生的不安心理，并予以安慰，加強(qiáng)情感交流。3，為患兒制定適宜的床上的娛樂活動(dòng)，多給患兒精神安慰，以減少其精神刺激和不安，并建議家長也參與其中。4，指導(dǎo)及配合家屬參與患兒的飲食喂養(yǎng)、皮膚護(hù)理及其他生活護(hù)理。,五，家屬對(duì)疾病知識(shí)的缺乏1，通過講解，提供書本資料、演示看錄像等形式對(duì)患兒及家屬開展健康教育，教患兒及家屬有關(guān)疾病臨床表現(xiàn)、主要治療方法、服藥注意事項(xiàng)及飲食等方面的知識(shí)，在出院前做好出院指導(dǎo)工作。,護(hù)理效果與評(píng)價(jià),1，體溫在5天內(nèi)將至正常，2，住院期間皮疹消失，沒有皮膚感染3，沒有并發(fā)癥的發(fā)生4，家長能夠簡述該病的護(hù)理相關(guān)知識(shí)5，家屬仍有輕度焦慮，對(duì)患兒病情及預(yù)后擔(dān)心。但住院期間能理解病情危重，積極配合診療護(hù)理措施。,護(hù)理問題的補(bǔ)充,一，口服阿司匹林的觀察 阿司匹林具有抗炎，抗凝作用，是治療川崎病的主要藥物，應(yīng)保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥，服用阿司匹林胃腸道反應(yīng)較大，易引起惡心，嘔吐，長期使用可誘發(fā)藥物性潰瘍甚至出血，應(yīng)向家長明確說明。給予腸溶制劑且飯后服藥，亦可將其溶解于少量溫開水中飲用。對(duì)嬰幼兒磨碎溶解后服用，如有嘔吐應(yīng)準(zhǔn)確估算藥量，重新補(bǔ)吃，保證藥物劑量。觀察有無胃腸道癥狀如惡心嘔吐，大便的色量及性質(zhì)；有無變態(tài)反應(yīng)及中毒反應(yīng)如哮喘、頭痛、眩暈、耳鳴等癥狀，反應(yīng)嚴(yán)重者及時(shí)通知醫(yī)生處理。,二，靜脈輸注病種球蛋白的護(hù)理 丙種球蛋白溶液為血液制品，易被污染。使用前認(rèn)真檢查質(zhì)量，開啟后立即使用，未用完要廢棄，輸注過程中，遵守?zé)o菌操作原則，嚴(yán)格控制液體的滴數(shù)。避免與頭孢酮鈉，氧哌嗪青霉素同一條靜脈輸入，因?yàn)閮烧呖僧a(chǎn)生配伍禁忌引起凝結(jié)塊。大多數(shù)患者無不良反應(yīng)，但仍需注重觀察，一旦出現(xiàn)惡心嘔吐、心慌、胸悶、出汗等癥狀、可減慢輸液速度或暫停輸液：如癥狀加重出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、蕁麻疹等。立即停藥，給予輸氧、保暖、配合醫(yī)生予抗過敏治療。,病因,病因尚未明確，推測(cè)為:1)感染,急性感染性疾病.2)免疫因素,有人認(rèn)為是機(jī)體對(duì)感染原因的過敏反應(yīng)參予了發(fā)病機(jī)制.3)其他因素:如環(huán)境污染,藥物,化學(xué)劑等.,發(fā)病機(jī)理,川崎病的基本病理改變是全身血管炎，好發(fā)于冠狀動(dòng)脈，病理過程分為四期： 一期：約1-9天，小動(dòng)脈周圍炎癥，冠狀動(dòng)脈主要分支血管上的小動(dòng)脈和靜脈受到侵犯。心包、心肌間質(zhì)及心內(nèi)膜炎癥浸潤，包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。二期：約12-25天，冠狀動(dòng)脈主要分支全層血管炎，血管內(nèi)皮水腫、血管壁平滑肌層及外模炎性細(xì)胞浸潤。彈力纖維和肌層斷裂，可形成血栓和動(dòng)脈瘤。,三期：約28-31天動(dòng)脈炎癥漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜明顯增厚，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈部分或全部阻塞。四期：數(shù)月-數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌瘢痕形成，阻塞的動(dòng)脈可能再通。,臨床表現(xiàn)病程為6-8周，有心血管癥狀時(shí)可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年,發(fā)熱，持續(xù)發(fā)熱5日以上，體溫達(dá)到39以上，抗生素治療無效。,2，皮疹，發(fā)熱不久，即出現(xiàn)斑丘疹或多形紅斑樣皮疹，偶見痱疹樣皮疹，多見于軀干部，但無皰疹及結(jié)痂，約一周左右消退。3，口唇發(fā)紅草莓樣舌口腔及咽部粘膜彌漫性充血。4，雙側(cè)球結(jié)膜充血 于起病3-4天出現(xiàn)，無膿性分泌物或流淚，熱退后消散。,5，急性期手掌與足底充血、硬結(jié)性水腫恢復(fù)期指尖開始脫皮，出現(xiàn)于甲床皮膚交界處，肛周脫皮。 6，急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大 一般在發(fā)熱同時(shí)或發(fā)熱后3天出現(xiàn)，頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大，常位于單側(cè)頸部，少數(shù)為雙側(cè)，質(zhì)硬，輕壓痛，局部皮膚不發(fā)紅。,其他的表現(xiàn),心血管冠狀動(dòng)脈改變、心肌炎、心包炎泌尿蛋白尿、白細(xì)胞消化嘔吐、腹瀉、膽囊水腫血液白細(xì)胞、血小板增加、貧血呼吸咳嗽、胸片示紋理增強(qiáng)神經(jīng)嗜睡、興奮、抽搐,流行病學(xué),1967年由川崎富作用首選報(bào)告，以后在世界不同種族中陸續(xù)有該病發(fā)生報(bào)道，但在日裔兒童中流行率最高。1979/1982和1985年日本曾有過三次大流行，每次持續(xù)6個(gè)月；在美國和韓國的一些城市每隔2-4個(gè)月也流行一次。,好發(fā)年齡 2個(gè)月-5歲男女比例 1.31.5:1復(fù)發(fā)率 2%-3%2000年2004年有教授再次組織了北京的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)病率達(dá)50/10萬升高顯著，男孩發(fā)病率明顯高于女孩約1.8:1,健康教育及預(yù)后隨訪,解釋病情