抗菌藥物臨床應用管理培訓2

抗菌藥物臨床應用管理培訓,2,抗菌藥物臨床應用相關的規(guī)定,抗菌藥物在我院使用的現狀,我院抗菌藥物應用中應注意的幾個問題,content,一、抗菌藥物在我院使用現狀,4,一、抗菌藥物在我院使用現狀,1、門急診病人抗菌藥物的使用率：2015年第一季度：門診19.92%、急診32.17%2015年第二季度：門診17.03%、急診26.7%2015年第三季度：門診13.6% 、 急診36.3%2015年第四季度：門診14.03%、急診30.8%衛(wèi)生部要求門診不得超過20%，急診不得超過40%住院病人：抗菌藥物使用率平均為64.98%，使用強度平均為50.32衛(wèi)生部要求不得超過60%，使用強度不超過40,5,我院目前在使用的抗菌藥物有35種，48個品規(guī)青霉素類 5種 8個品規(guī)頭孢菌素類 11種 14個品規(guī) 其他內酰胺類 3種 3個品規(guī)碳青霉烯類 2種 2個品規(guī)氨基糖甙類 2種 2個品規(guī)大環(huán)內酯類 2種 4個品規(guī)硝基咪唑類 2種 4個品規(guī)氟喹諾酮類 2種 5個品規(guī)林可酰胺類1種 糖肽類1種 抗真菌藥3種（4個品規(guī)）,6,2、藥敏情況 在微生物送檢方面，特殊使用級抗生素送檢率偏低，未達到80%的送檢率目標。 衛(wèi)生部要求特殊使用級送檢率不得低于80% 可能原因：a 送檢意識不夠 b 以經驗使用為主,7,3、圍手術期預防用藥情況,判斷標準衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知，習慣稱“38號文件”。2015年抽查我院清潔手術病歷,8,清潔手術平均用藥療程合理率：37.2% 一般應短程預防用藥，擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數次至24小時，特殊情況可延長至48小時 清潔手術平均用藥劑量合理率：100%,9,4、聯合用藥情況： 我院聯合用藥較少，使用基本合理5、越級使用情況 我院現實行電子病歷，越級使用現象較少,二、我院抗菌藥物應用中應注意的幾個問題,11,1、適應癥,是否是細菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、沒有感染 如：腰椎壓縮性骨折，保守治療-頭孢匹胺+甲硝唑 胸悶-加替沙星 感冒-依諾沙星+阿奇霉素,12,2、圍手術期的抗菌藥物使用,衛(wèi)生部38號文件（2009）中關于圍手術期抗菌藥物預防性應用的要求a 有預防用藥指征的，參照下表常見手術預防用藥表.docb 類切口手術如乳腺、甲狀腺、疝修補一般不需要預防使用。（四種情形除外）C 正確用法 術前0.52小時手術時間長于3h或失血1500ml，術中應補充第二劑?？傤A防時間一般不超過24小時，個別可延長至48小時。,13,我院情況, 大多使用一二代頭孢，仍有部分使用三代頭孢或含酶抑制劑的抗菌藥物預防術后感染，或無內酰胺類過敏的選擇克林霉素預防。分析：手術及術后切口感染與細菌 頭、頸、四肢手術-葡萄球菌（金葡、表葡等） 腸、腹、盆腔手術-腸桿菌、厭氧菌 應根據可能感染的細菌選用藥物 選用藥動學參數較好的藥物 價格便宜的藥物,14,例：腰椎間盤突出癥，手術腰椎間盤摘除術，使用頭孢哌酮舒巴坦左鎖骨骨折，手術左鎖骨切開后復位內固定術，使用頭孢哌酮舒巴坦,15, 預防用藥選擇時間不對 不是術前0.52小時內給藥 入院即用，手術前不用，術后用 擇期手術 手術前不給藥，術后用 術前小劑量，術后大劑量，再小劑量 術后用藥時間過長 38號文件-一般24h，個別可延長至48h 我院用藥療程偏長，短則3天（婦產科），長則用至出院（無任何感染癥狀）,16,抗生素要用多長時間？,1類擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應超過24h手術后連續(xù)用藥數次或數天并不能進一步提高預防效果國內外學者對使用時間進行了許多研究Kager 比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢,17,248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好,P0.05,18,3、用法、用量問題, 門急診、兒科時間依賴性藥物單次給藥 時間依賴性藥物的PK/PD參數-%TMIC即血藥濃度高于MIC的時間是最主要的參數一般 %TMIC 30-40% 起效 %TMIC 40-50% 保證有效清除細菌 青霉素類 %TMIC 40% 頭孢菌素類 %TMIC 50%因此時間依賴性藥物必須一天多次給藥，否則不能有效控制感染，還易產生耐藥對策：選擇濃度依賴性藥物或藥動學參數好的藥物，如頭孢曲松、頭孢尼西 氟喹諾酮等。,19, 老年病人抗菌藥物使用量的問題我院病歷中 a 很少有老年人抗菌藥物使用減量 b 一些主要經腎排泄或對腎臟有毒性的藥物沒減量，沒延長給藥間隔。腎功能受損時無需調整劑量的抗菌藥物：阿奇霉素、頭孢曲松、克林霉素、多西環(huán)素、甲硝唑、莫西沙星、萘夫西林老年人應盡可能選用毒性低的殺菌劑，青霉素類、頭孢類。氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素應盡可能避免使用，高齡或主要經腎排泄的藥物應減至正常量的2/3-1/2。,20,4、換藥、療程問題,治療過程中更換抗菌藥物的基本原則：a 診斷明確的急性細菌感染，在使用某種抗菌藥物72小時后（重癥可48小時），效果不明顯或病人病情明顯加重，此時應按細菌培養(yǎng)和藥敏結果或根據經驗更換藥物。b 對于重癥感染的患者，為挽救生命控制病情，已給予了強效、廣譜抗菌藥物（重錘猛擊）后，感染已有效控制，48-72小時后根據可靠藥敏，進行選擇性目標治療。（降階梯治療）c 病人發(fā)生了嚴重的、不可耐受的藥物不良反應d 其他原因需更換,21,因此，對于治療有效的抗菌藥物應繼續(xù)使用至細菌完全清除，不必中途更換，換藥必須要細菌學的依據，或者是臨床癥狀和醫(yī)師的經驗，同時要參照藥物的藥理作用、藥動學特點和不良反應，切不可盲目亂換。誤區(qū)：循環(huán)療法（替換療法）=對病人定期隨意換藥。,22, 療程例1 COPD肺部感染，入院使用頭孢米諾+左氧氟沙星，使用7天后，病志記錄頭孢米諾使用到療程，故改用哌拉西林他唑巴坦。例2 慢支并肺部感染、自發(fā)性氣胸，入院使用頭孢吡肟+阿洛西林，使用12天后改用洛美沙星+頭孢哌酮舒巴坦，原因為頭孢吡肟+阿洛西林使用已達療程。,23,抗菌藥物臨床應用指導原則上明確規(guī)定“療程是因感染而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后72-96小時，特殊情況可延長，如感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎等”由此可見，療程是因疾病不同而異，不是以用藥時間和藥物種類而異，不能以藥物使用10天左右作為換藥的標準。各種常見細菌感染的療程，在指導原則中有詳述。,24,5、細菌培養(yǎng)與藥敏,我院2015年特殊使用級抗菌藥物細菌培養(yǎng)送檢率低于衛(wèi)生部要求的80%。查明感染的病原，根據病原種類及藥物敏感試驗選用抗菌作用強的藥物是有效控制感染的關鍵所在。,25,標本的采集： 正確的采集標本 真正的病灶處 采集時間 抗菌藥物使用前（或停用抗生素48小時后）（我院大部分病例在開始使用抗菌藥物后留取標本）、若持續(xù)使用抗生素（選擇抗生素血藥濃度低的時間段），血培養(yǎng)基中含有吸附抗生素的樹脂（考慮選用），應反復采集 培養(yǎng)基的選擇 特殊的、營養(yǎng)要求高的細菌選擇特殊培養(yǎng)基，如厭氧菌、L型細菌等,26,結果的判斷,檢驗結果 治療結果 對策 敏感 有效 正確的用藥，繼續(xù)治療 耐藥 失敗 調整用藥方案 敏感 失敗 假敏感，分析原因，調整方案 耐藥 有效 假耐藥，分析原因，繼續(xù)治療結果陽性不一定是感染或是該菌感染，需結合臨床表現綜合分析，如果標本污染的可能性較小。（標本來自密閉腔、血液、腦脊液）陽性結果則診斷細菌感染可能性較大，反之標本取自有正常菌群寄生部位則要考慮假陽性的可能。反復培養(yǎng)有相同結果常常表示致病菌的可能，而反復培養(yǎng)結果變化不一，則污染可能較大。,27,若患者臨床癥狀明顯而反復培養(yǎng)陰性，則要考慮特殊病原體的感染、厭氧菌、支原體等，是否需要特殊培養(yǎng)基的選用或特殊的培養(yǎng)方法。試驗報告的評估敏感（S）：表示檢測菌所致感染能用推薦的抗微生物藥常規(guī)劑量給藥后，在體內達到濃度所抑制或殺滅。耐藥（R）：檢測菌不能被測定藥常規(guī)劑量給藥后在體內達到的濃度所抑制。中介（I）：對某藥中介的菌株其MIC值接近于該藥的血藥濃度或組織液濃度，與敏感菌株相比，臨床療效不好。,28,需注意的幾個問題：,1、產AMPC，ESBLs的細菌藥物特性 抗生素 產AMPC菌 產ESBLs菌 三代頭孢 R R/S 四代頭孢 S R/S 頭霉素類 R S 碳青霉素類 S S,2010年之前CLSI（美國臨床實驗室標準化委員會）推薦對大腸桿菌科產ESBLs菌進行篩選和確證試驗，并規(guī)定對產ESBLs菌株將青霉素、頭孢菌素和氨曲南的藥敏結果由敏感改為耐藥。2010年由于更多的耐藥機制的發(fā)現，和對內酰胺類藥物PK-PD參數對治療效果的決定作用的研究，CLSI決定將腸桿菌科細菌的對頭孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。因此頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢唑肟、氨曲南以臨床治療為目的的報告，將直接判讀結果：即敏感即為敏感，耐藥即為耐藥，不必再確證是否產生ESBLs而更改結果。,29,2，細菌對此種藥物耐藥，常提示對同類藥物耐藥3、注意區(qū)分定植菌、污染菌及致病菌4、注意藥敏結果的時效性,30,6、經驗性用藥思路是否感染？感染部位？哪種病原體可能性大？ 病毒？細菌？非典型病原體？結核？真菌？哪類細菌？革蘭氏陽性菌？陰性菌？陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？ 產ESBLs？產AMPc酶？兩種酶均產？革蘭陽性菌：葡萄球菌，MRSA？腸球菌？或VRE 肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？病情評估？確定經驗用藥方案,31,7、抗菌藥物使用強度（DDD）,DDD是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數。DDD提供了一種與藥物價格和配方無關的測量單位。DDD值與DDD數DDD值：按照WHO推薦的藥物應用日處方協定劑量計算，同一通用名的不同藥物劑型DDD值也不同。世界衛(wèi)生組織推薦DDD為研究藥物使用合理性的指標，并頒布了用來規(guī)范此類研究的每一種抗生素的標準DDD值。某個抗菌藥物的DDD數該抗菌藥物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。,32,DDD數反應醫(yī)院對某種/類藥物使用的喜好程度，受 藥物使用劑量 藥物使用時間長短 有無出院帶藥等因素的影響。衛(wèi)生部要求抗菌藥物使用強度（累積DDD數）必須保持在40DDD以下。整治活動開始后，我院該數據明顯下降，但距衛(wèi)生部要求仍有很大差距，2015年我院平均抗菌藥物使用強度為50.32,三、抗菌藥物臨床應用相關規(guī)定,34,2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案,35,一、抗菌藥物臨床應用基本原則,1、抗菌藥物臨床應用是否正確合理基于兩方面： 有無指征應用抗菌藥物 選用的品種及給藥方案是否正確、合理2、抗菌藥物應用的指征 診斷為細菌性感染者方有應用指征,36,3、抗菌藥物的治療方案，應綜合考慮患者、病原菌及藥物三方面的因素而制定A 患者 年齡，疾病，肝腎功能狀態(tài)，特殊的生理狀態(tài)B 病原菌 細菌（G與G+）、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲C 藥物 藥物藥理作用，藥代或藥效動力學參數，藥物的毒副反應，藥物相互作用4 、藥物治療方案應遵循的原則a 選擇病原菌敏感的藥物b 選擇合適的劑量c 合理的給藥途徑d 適當的給藥次數e 療程：抗菌藥物的療程因感染不同而異，一般至體 溫正常，癥狀消失后7296小時,37,5、抗菌藥物聯合應用的指征,一般情況只需單用：輕、中度感染者，局灶感染藥敏試驗證實的敏感藥物明顯誘酶藥物單用：如頭孢西丁、泰能、克拉維酸聯合制劑泰能、美平、馬斯平、舒普深、特治星指征： 病原菌未明的嚴重感染 單一抗菌藥物不能控制的混合感染 單一抗菌藥物無法控制的重癥感染（感染性心內膜炎、敗血癥等） 需長程治療，防耐藥產生（結核、深部真菌?。?利用藥物協同作用，減少毒性大藥物劑量（兩性霉素B+氟胞嘧啶）,38,錯誤的聯用：相同毒性的抗菌藥物抗菌譜相同的抗菌藥物作用于同一靶位的抗菌藥物,39,6、抗菌藥物的預防性應用的基本原則,a 內科及兒科的預防用藥原則用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經驗治療。通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。,40,b 外科手術預防用藥原則,預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。清潔手術：僅在下列情況時可考慮預防用藥： （1）手術范圍大、時間長、污染機會增加； （2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等； （3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等； （4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術：由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。 污染手術：由于胃腸道、尿路、膽汁大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)已手術野的嚴重污染。,41,C 給藥方法：,抗菌藥物的選擇視預防目的而定。給藥方法：接受清潔手術者，在術前0.52小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(1500 ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。,42,7、腎功能減退時抗菌藥物的應用,注： *需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內生肌酐清除率(也可自血肌酐值計算獲得)調整給藥劑量或給藥間期。,43,8、肝功能減退時抗菌藥物的應用,注：*活動性肝病時避免應用。,44,9、老年患者抗菌藥物使用,腎功能呈生理性減退 正常治療量的2/31/2老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等內酰胺類 氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用,45,10、新生兒患者抗菌藥物的應用,肝、腎均未發(fā)育成熟， 內酰胺類藥物需減量，抗菌藥物應按日齡調整給藥方案。應避免應用毒性大的抗菌藥物 氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素等嚴重不良反應的抗菌藥物，影響新生兒生長發(fā)育 四環(huán)素類、喹諾酮類禁用， 磺胺類藥和呋喃類藥避免應用,新生兒因用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應,46,11、小兒患者的抗菌藥物應用,氨基糖苷類抗生素：小兒患者應盡量避免應用。萬古霉素和去甲萬古霉素：小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并應進行血藥濃度監(jiān)測。四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。,47,12、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物應用,抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類,48,哺乳期：治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。,49,13、抗菌藥物分級管理原則,抗菌藥物分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。醫(yī)療機構可以調高抗菌藥物的管理級別，但不得降低其管理級別。,經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。,非限制使用,與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。,限制使用,1.具有明顯或嚴重不良反應2.需要加以保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物,特殊使用,50,抗菌藥物分級管理原則,預防感染、治療輕度或局部感染應首先選用非限制使用類抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物；特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制。二級以上醫(yī)院應當對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理的培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經考核合格后取得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后取得抗菌藥物調劑資格。,51,抗菌藥物分級管理原則,抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內容應至少包括：（一）藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗 菌藥物臨床應用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定、中國國家處方集等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（三）抗菌藥物臨床應用指導原則；（四）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（五）抗菌藥物不良反應的防治。,52,抗菌藥物分級管理原則,中級及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。臨床使用特殊使用級抗菌藥物。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。,53,二、抗菌藥物臨床應用管理辦法,監(jiān)督管理：建立抗菌藥物臨床應用逐級排序、公示和誡勉談話制度。衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構分別對各省（自治區(qū)、直轄市）、醫(yī)療機構和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排序，并按照排序結果分別召集排名靠前的省級衛(wèi)生行政部門負責人、醫(yī)療機構負責人和醫(yī)師進行誡勉談話，對排名情況和相關數據進行公示。醫(yī)療機構應當組織藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，并將點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核依據。,54,醫(yī)療機構應當對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。醫(yī)師出現下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其抗菌藥物處方權： （一）抗菌藥物培訓考核不合格； （二）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的； （三）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的； （四）因開具抗菌藥物處方牟取私利的；,55,醫(yī)療機構應當對以下抗菌藥物臨床使用異常情況開展調查，并根據不同情況作出處理： （一）使用量異常增長的抗菌藥物； （二）半年來使用量排名，始終居于本機構異常前列的抗菌藥物； （三）臨床經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物； （四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物； （五）藥物嚴重不良反應頻繁發(fā)生的抗菌藥物。,56,法律責任,醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照醫(yī)療機構管理條例第四十八條的規(guī)定，責令限期改正，并可處以5000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證：（一）使用未取得抗菌藥物處方權的人員、已被取消抗菌藥物處方權的醫(yī)師開具抗菌藥物處方的；（二）違反中華人民共和國藥品管理法第三十四條的規(guī)定，從未經國家相關部門批準的生產、經營企業(yè)購入使用抗菌藥物的；（三）違反中華人民共和國藥品管理法第一十四條和第二十三的規(guī)定，非藥學部門從事抗菌藥物購銷、制劑和處方調劑活動的；（四）違反中華人民共和國藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未對抗菌藥物處方組織實施適宜性審核，給患者造成嚴重損害的。,57,醫(yī)師出現以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條的規(guī)定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書，構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥品處方的；（二）未按本辦法相關規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（三）使用未經批準使用的抗菌藥物的；（四）索取、非法收受藥品生產、經營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取其他不正當利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。,58,三、衛(wèi)生部38號文件關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知,一、以嚴格控制類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理（略）二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用醫(yī)療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。,59,三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度（略）四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制三級醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，定期分析報告本機構細菌耐藥情況；要根據全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果，結合本機構實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。,60,四、2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案,重點內容：明確抗菌藥物臨床應用管理責任制醫(yī)療機構負責人是抗菌藥物臨床應用第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入議事日程，明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制