支氣管哮喘的診治和管理2014

支氣管哮喘的診治和管理,1,史皆然第四軍醫(yī)大學(xué),內(nèi) 容,支氣管哮喘的概況支氣管哮喘的診斷和分級(jí) 支氣管哮喘的管理和預(yù)防病例論討,2,支氣管哮喘的診治和管理,支氣管哮喘的概況支氣管哮喘的診斷和分級(jí) 支氣管哮喘的管理和預(yù)防病例論討,3,哮喘的負(fù)擔(dān),哮喘是一全球性問題，據(jù)估計(jì)有3億人受累不同國家哮喘的人群患病率在1%到18%間，且部分國家的哮喘患病率呈上升趨勢(shì)據(jù)估計(jì)，全世界死于哮喘者每年達(dá)250,000 例世界衛(wèi)生組織估計(jì)因哮喘喪失的傷殘調(diào)整生命年 (DALYs) 每年達(dá)到1500 萬，占全球疾病負(fù)擔(dān)總數(shù)的1%,4,我國哮喘治療面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),哮喘死亡率10例/100,000患者，位居全球前列,5,支氣管哮喘的定義,支氣管哮喘是一種由多種細(xì)胞和細(xì)胞成分參與的氣道慢性炎癥性疾病這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶和咳嗽，常在夜間和（或）清晨發(fā)作這些癥狀通常與患者廣泛多變的氣流受限有關(guān)，這種氣流受限?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療后緩解,6,導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素,環(huán)境因素 室內(nèi)過敏原 室外過敏原呼吸道感染職業(yè)致敏物 吸煙（主動(dòng)/被動(dòng)） 空氣污染（室內(nèi)/外） 飲食,宿主因素遺傳素質(zhì)性別肥胖,7,哮喘的病理生理改變,支氣管收縮氣道高反應(yīng)氣道水腫氣道重構(gòu),.,8,氣道炎癥和臨床癥狀的相互作用和相互聯(lián)系,炎 癥,氣道高反應(yīng)性,臨床癥狀,氣道阻塞,9,支氣管哮喘的診治和管理,支氣管哮喘的概況支氣管哮喘的診斷和分級(jí) 支氣管哮喘的管理和預(yù)防病例分析,10,支氣管哮喘的診斷,病史癥狀體格檢查診斷和檢測(cè)方法肺功能氣道炎癥標(biāo)記物檢查過敏狀態(tài)檢查,11,肺量儀呼氣峰流速氣道可逆性測(cè)定,臨床診斷方法,臨床癥狀：發(fā)作性呼吸困難、喘息、咳嗽以及胸悶體格檢查：最常見的體征：哮鳴音嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作時(shí)，聽診不到哮鳴音。通常會(huì)有其他表示病情惡化或嚴(yán)重度的體征，如紫紺、困倦、說話困難、心動(dòng)過速、桶狀胸、輔助呼吸肌參與以及肋間內(nèi)陷等,12,支氣管緩解試驗(yàn)：FEV1較吸入支氣管擴(kuò)張劑前改善12%和200ml吸入支氣管擴(kuò)張劑后PEF增加60L/min（或較吸入前PEF 改善20%）；或PEF 日間變異率20%（每日2 次，均超過10%）氣道反應(yīng)性測(cè)定：引起FEV1 一定程度下降（通常20%）的激發(fā)濃度（或劑量）氣道炎癥的非侵入性指標(biāo)：沒有吸入糖皮質(zhì)激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于無哮喘者過敏狀態(tài)的測(cè)定：變應(yīng)原皮試或血清特異IgE,實(shí)驗(yàn)診斷方法,哮喘的鑒別診斷,14,哮喘的分級(jí),病情嚴(yán)重程度的分級(jí)間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù) 、重度持續(xù)控制水平的分級(jí)完全控制、部分控制、未控制哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)輕度、中度、重度、危重有助于決定治療措施,15,病情嚴(yán)重程度的分級(jí),哮喘控制水平分級(jí),17,未來風(fēng)險(xiǎn),支氣管哮喘的診治和管理,支氣管哮喘的概況支氣管哮喘的診斷和分級(jí) 支氣管哮喘的管理和預(yù)防病例討論,18,G INA,lobal itiative for sthma (GINA),全球哮喘防治創(chuàng)議,19,支氣管哮喘的管理和預(yù)防,支氣管哮喘的管理和預(yù)防: 五大組成部分,建立醫(yī)患合作關(guān)系 危險(xiǎn)因素的識(shí)別和避免 評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘哮喘急性發(fā)作的治療特殊情況,20,成功的哮喘管理目標(biāo),達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力維持肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,21,支氣管哮喘的管理和預(yù)防 建立醫(yī)患合作關(guān)系,與專業(yè)醫(yī)療人士之間的合作關(guān)系 目的是指導(dǎo)哮喘患者進(jìn)行自我管理內(nèi)容包括自我監(jiān)測(cè)、對(duì)治療方案和哮喘控制水平周期性評(píng)估經(jīng)常性利用各種形式進(jìn)行哮喘教育個(gè)人哮喘控制計(jì)劃依照患者的哮喘控制級(jí)別調(diào)整治療方法，以達(dá)到哮喘控制,22,支氣管哮喘的管理和預(yù)防 危險(xiǎn)因素的識(shí)別和避免,可引起哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物以及藥物盡可能避免或減少暴露于危險(xiǎn)因素，可以改善哮喘癥狀控制和減少藥物使用早期確定職業(yè)性致敏因素，避免進(jìn)一步接觸，是職業(yè)性哮喘管理的重要方面,23,支氣管哮喘的管理和預(yù)防 評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘,評(píng)估哮喘控制,治療并達(dá)到哮喘控制,監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制,24,評(píng)估哮喘控制的評(píng)估工具,哮喘控制測(cè)試(ACT)哮喘控制問卷(ACQ)哮喘治療評(píng)估問卷(ATAQ)哮喘控制評(píng)分系統(tǒng),25,哮喘控制測(cè)試（ACT）,25分：完全控制；2024分：部分控制；20：未控制,26,哮喘控制問卷（ACQ）,根據(jù)您在過去1周的實(shí)際情況在適當(dāng)?shù)臄?shù)字上畫圈,27,ACQ評(píng)分：取所有7項(xiàng)得分的平均值，范圍0-6分（控制良好控制極差），0.75分指哮喘控制良好，1.5分指哮喘控制不佳。ACQ具有強(qiáng)的評(píng)估性和鑒別性，能可靠地評(píng)估哮喘的控制,28,支氣管哮喘的管理和預(yù)防 評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘,評(píng)估哮喘控制,治療并達(dá)到哮喘控制,監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制,29,哮喘的藥物治療,30,哮喘治療的藥物控制藥物,控制藥物包括：吸入糖皮質(zhì)激素 LABA聯(lián)合ICS緩釋茶堿全身用激素其它控制藥物：白三烯調(diào)節(jié)劑、抗IgE抗體 及其他非激素全身用藥物等,31,吸入性糖皮質(zhì)激素,32,2-受體激動(dòng)劑,通過對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的2 -受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等,緩解哮喘癥狀分類：短效（作用維持46小時(shí)） 長效（維持12小時(shí)）速效（數(shù)分鐘起效）緩慢起效（30分鐘起效）,33,長效吸入2-受體激動(dòng)劑,34,長效口服2-受體激動(dòng)劑,*班布特羅是特布他林的前體，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成特布他林,35,口服糖皮質(zhì)激素,36,其他控制藥物,白三烯調(diào)節(jié)劑：輕度持續(xù)性成人哮喘患者的替代治療和一些對(duì)白三烯調(diào)節(jié)劑有反應(yīng)的阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者聯(lián)合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少吸入激素的劑量。對(duì)低或高劑量吸入激素治療哮喘未控制的患者能改善哮喘控制。常用藥物：孟魯司特、普侖司特、扎魯司特和齊留通總體耐受性良好，齊留通有一定肝毒性需要監(jiān)測(cè)肝功能茶堿色苷酸鈉抗IgE抗體限于血清中IgE 水平增高的患者,37,哮喘治療的藥物緩解藥物,緩解藥物包括：速效吸入2-受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）短效口服2-受體激動(dòng)劑短效茶堿全身用激素（潑尼松龍）抗膽堿能藥物 （異丙托溴銨、溴化氧托品）,38,速效吸入性2 激動(dòng)劑,39,短效口服2 激動(dòng)劑,40,短效茶堿,41,全身性糖皮質(zhì)激素,42,抗膽堿藥物,43,根據(jù)控制水平?jīng)Q定階梯治療,醫(yī)生根據(jù)患者目前的治療和哮喘控制程度決定對(duì)患者藥物治療的選擇如果用目前的治療手段未能控制哮喘，必須升級(jí)進(jìn)行治療直到得到完全控制如果哮喘已得到完全控制至少三個(gè)月，治療就可以降級(jí)；直到降至最低的治療階段和能維持控制的最小劑量；如果哮喘部分控制，應(yīng)考慮升級(jí)治療。,44,第1級(jí),第5級(jí),根據(jù)控制水平制定階梯治療*,控制水平,治療措施,降低,增加,治療步驟,升級(jí),哮喘教育環(huán)境控制,降級(jí),第2級(jí),第3級(jí),第4級(jí),45,*適合5歲以上兒童、青少年和成人使用,第1階梯 按需使用緩解藥物,患者偶發(fā)日間癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間較短速效吸入性2-受體激動(dòng)劑是推薦的緩解藥物（證據(jù)A）當(dāng)癥狀發(fā)作頻繁和/或周期性加重，患者就需在按需緩解治療基礎(chǔ)上加常規(guī)控制藥物治療（階段2 或更高階段）（證據(jù)B）,46,第2階梯 緩解藥物+1種控制藥物,按需使用短效2-受體激動(dòng)劑對(duì)各年齡段的患者推薦使用低劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素作為初始的控制治療藥物（證據(jù)A）對(duì)于不能/不愿使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療的患者，可選用包括白三烯調(diào)節(jié)劑在內(nèi)的替代控制藥物（證據(jù)A）,47,第3階梯 緩解藥物+1或2種控制藥物,對(duì)于成人和青少年推薦聯(lián)合使用低劑量的吸入激素和長效吸入性2-受體激動(dòng)劑（使用含兩種成份的吸入裝置或兩個(gè)單獨(dú)成分的裝置） （證據(jù)A）對(duì)于兒童，推薦吸入性糖皮質(zhì)激素增加至中等劑量（證據(jù)A）聯(lián)合使用低劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和白三烯調(diào)節(jié)劑（證據(jù)A）可考慮使用低劑量緩釋型茶堿（證據(jù)B）,48,第4階梯 緩解藥物+2種或以上控制藥物,如果患者經(jīng)過第3階梯的治療后病情沒有得到控制，應(yīng)向治療哮喘的衛(wèi)生保健專家咨詢首選治療是聯(lián)合使用中高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和長效吸入性2-受體激動(dòng)劑（證據(jù)A）聯(lián)合使用中高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素和白三烯調(diào)節(jié)劑能受益（證據(jù)A）低劑量的緩釋茶堿聯(lián)合中高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素與長效吸入性2-受體激動(dòng)劑可能有益（證據(jù)B）,49,第5階梯 緩解藥物+額外的控制藥物,在其他控制藥物的基礎(chǔ)上加用口服糖皮質(zhì)激素治療可能有效（證據(jù)D） ，但是具有嚴(yán)重的副作用（證據(jù)A）當(dāng)其他藥物治療不能取得良好的效果時(shí)，在使用其他控制藥物基礎(chǔ)上加用抗-IgE治療可改善變應(yīng)性哮喘的控制（證據(jù)A）,50,支氣管哮喘的管理和預(yù)防 評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘,評(píng)估哮喘控制,治療并達(dá)到哮喘控制,監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制,51,哮喘控制后的降階梯治療,單用中高劑量ICS病情獲得控制時(shí)，經(jīng)過3個(gè)月后可將藥物劑量減少50%（證據(jù)B）單用低劑量ICS控制病情后，大多數(shù)患者的治療可以改為一天一次（證據(jù)A）聯(lián)合使用ICS和LABA劑控制病情后，首選持續(xù)使用LABA的同時(shí)將ICS的劑量減少50% （證據(jù)B）在維持控制后，當(dāng)停用LABA時(shí)，可試著進(jìn)一步減少ICS的劑量直至-達(dá)到低劑量（證據(jù)D）,52,哮喘未控制的升階梯治療,速效，短效或長效吸入性2-受體激動(dòng)劑的支氣管擴(kuò)張劑可起到暫時(shí)的緩解作用在1-2天內(nèi)反復(fù)需要緩解用藥提示需要評(píng)估疾病，控制藥物可能需要升級(jí)使用含速效、長效的吸入性2-受體激動(dòng)劑（如福莫特羅）和吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）的單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用，對(duì)維持高水平的哮喘控制和減少需使用全身激素和住院的急性發(fā)作是有效的（證據(jù)A）,53,支氣管哮喘的管理和預(yù)防 哮喘急性發(fā)作的處理,哮喘急性發(fā)作：指氣促、咳嗽、喘息、胸悶或這些癥狀中的多項(xiàng)進(jìn)行性加重,以呼氣流速降低為特征。呼氣流速可以用肺功能(PEF或FEV1)來量化和監(jiān)測(cè)哮喘急性發(fā)作的主要治療包括重復(fù)吸入速效支氣管擴(kuò)張劑,并早期使用全身性糖皮質(zhì)激素和吸氧治療目的是盡快緩解氣流受限和低氧血癥,并預(yù)防復(fù)發(fā),54,支氣管哮喘的管理和預(yù)防 特殊情況,下列情況在哮喘管理中均有特殊性尚需要進(jìn)行相應(yīng)的管理 :妊娠手術(shù)鼻炎, 副鼻竇炎和鼻息肉職業(yè)性哮喘呼吸道感染胃食道返流阿司匹林誘導(dǎo)的哮喘過敏反應(yīng),55,支氣管哮喘的診治和管理,支氣管哮喘的概況支氣管哮喘的診斷和分級(jí) 支氣管哮喘的管理和預(yù)防病例討論,56,哮喘病例-1,趙先生的自白：我今年25歲，已經(jīng)反復(fù)咳嗽、氣喘半年了半年前一次接觸寵物時(shí)發(fā)生咳嗽、氣喘，之后自行緩解。此后偶而發(fā)作，多在接觸動(dòng)物毛發(fā)、花草后發(fā)作。我未曾重視，未用藥或上醫(yī)院就診；最近2月，病情慢慢地加重，癥狀已發(fā)展到每天發(fā)作；近2周出現(xiàn)夜間咳嗽、胸悶，2周來出現(xiàn)了4次，有時(shí)活動(dòng)后氣喘、不適，因夜間咳嗽、胸悶而失眠吃了許多感冒藥，抗生素，卻還是一樣咳、喘個(gè)不停,57,討論-1：,58,門診初診：查體：雙肺可聞及彌漫性哮鳴音，呼氣相延長對(duì)于趙先生，我們應(yīng)給予他何種診斷？診斷依據(jù)及應(yīng)進(jìn)行的輔助檢查？,討論-2：,對(duì)于趙先生，我們應(yīng)首選何種治療策略？,59,討論-3：,治療3個(gè)月后，應(yīng)如何評(píng)估趙先生的哮喘控制情況,60,王阿姨的自述：我今年50歲，是退休工人，經(jīng)濟(jì)情況一般；從不抽煙、不喝酒近3月反復(fù)出