缺血性卒中和TIA二級預(yù)防的臨床管理

缺血性卒中患者的二級預(yù)防與ASA管理,全球疾病負(fù)擔(dān)排名全球第2位死亡原因卒中導(dǎo)致的死亡占全球總死亡的11.13%,2015AHA心臟病和卒中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：卒中是導(dǎo)致全球死亡的重要原因,Mozaffarian D, et al. Circulation. 2015;131:e29-e322,美國疾病負(fù)擔(dān)排名美國第4位死亡原因每年導(dǎo)致12.9萬美國人死亡,2011年在美國，每20死亡中就有1人歸因于卒中每40秒就有1人罹患卒中，每4分鐘就有1人死于卒中,美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）發(fā)布最新卒中和心臟病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并首次對全球心臟病和卒中數(shù)據(jù)進(jìn)行了概述,中國心血管病報(bào)告2014：我國卒中負(fù)擔(dān)尤甚,中國心血管病報(bào)告2014,目前中國卒中患者：至少700萬卒中患病率呈上升趨勢2013年卒中住院總費(fèi)用高達(dá)：590.46億元,住院總費(fèi)用（億元）,卒中患者以缺血性卒中為主,Wang Y, et al. Int J Stroke. 2011 Aug;6(4):355-61,中國國家卒中登記（the China National Stroke Registry, NSR）是一項(xiàng)在全國范圍內(nèi)132家研究中心開展的急性卒中事件登記研究，2007年月-2008年月NSR連續(xù)入組21902例急性卒中患者。 結(jié)果顯示：在卒中亞型中，缺血性卒中為主，占66.4%,N=21,902,我國缺血性卒中患者1年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%,研究納入中國國家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)庫的11560例缺血性卒中患者，分析隨訪1年后卒中復(fù)發(fā)情況。,卒中復(fù)發(fā)率（%）,Wang Y, et al. Stroke. 2013 May;44(5):1232-7,缺血性卒中患者應(yīng)該改變生活方式,國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,缺血性卒中患者應(yīng)該改變生活方式,國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,缺血性卒中/TIA二級預(yù)防的三大基石,Ovbiagele B, et al. Stroke. 2007 Mar;38(3):1110-2,所有動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)在生活方式干預(yù)及飲食控制等基礎(chǔ)上，接受三大藥物降壓藥、他汀、抗血小板藥的ASA治療方案,卒中ASA管理之 Antihypertension,高血壓：與國際權(quán)威指南一致，中國新指南同樣強(qiáng)調(diào)了高血壓與卒中二級預(yù)防關(guān)系密切,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236Coutts SB, et al. Int J Stroke. 2014 Dec 23. doi: 10.1111/ijs.12439. Epub ahead of print2014中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(04):258-273,1. 2014中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(04):258-2732. Liu L , et al. Hypertens Res. 2009;32(11):1032-40,PATS研究為一項(xiàng)在中國患者中開展的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)，共納入5665例患者(平均年齡60歲)，既往均有過卒中或TIA史，隨機(jī)接受降壓治療或安慰劑治療，主要終點(diǎn)為致死及非致死卒中的復(fù)發(fā)率。2,PATS研究：第一個(gè)證實(shí)卒中二級預(yù)防治療降壓治療獲益的隨機(jī)對照研究1,降壓治療可顯著減少卒中長期復(fù)發(fā),降低收縮壓5.1mmHg，舒張壓2.5mmHg,可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約五分之一,降低收縮壓10mmHg，舒張壓5mmHg,可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約三分之一,Liu L, et al. Hypertens Res. 2009;32(11):1032-40Law MR, et al. BMJ. 2009;338:b1665,我國高血壓管理面臨巨大挑戰(zhàn), 優(yōu)化血壓管理意義重大,中國心血管病報(bào)告2014,高血壓目前2.7億高血壓患者每年直接醫(yī)療費(fèi)用：336億元,China QUEST： 接近76%的卒中患者未診斷及沒有處方降壓藥,Wei JW, et al. Stroke. 2010;41(5):967-74,卒中患者停止降壓治療的原因分析,此前瞻性、多中心、基于醫(yī)院的登記系統(tǒng)調(diào)查了患者出院前、卒中后3個(gè)月和12個(gè)月的二級預(yù)防用藥情況。結(jié)果顯示，在中斷降壓治療的675例患者中，29%患者未處方，47%未診斷。,中國新指南關(guān)于高血壓的推薦意見: 何時(shí)啟動(dòng)和重啟降壓治療,2014中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(04):258-273,中國新指南關(guān)于高血壓的推薦意見: 降壓目標(biāo)值,2014中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(04):258-273,指南明確了顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率7099%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者的降壓目標(biāo)值,循證證據(jù)和指南已充分肯定了降壓治療對于卒中二級預(yù)防的重要性，那么卒中患者血壓管理應(yīng)從何處著手呢？,兩個(gè)指南均強(qiáng)調(diào)：降壓應(yīng)當(dāng)個(gè)體化,Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-22362014中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(04):258-273,“降壓藥物和目標(biāo)值的選擇應(yīng)當(dāng)個(gè)體化”,2014 AHA/ASA缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南1,2014 中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南2,“降壓藥物種類和劑量的選擇及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化”,中國新指南關(guān)于高血壓的推薦意見: 降壓藥物選擇,2014中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(04):258-273,專家建議：降壓時(shí)還需考慮血壓變異性，選擇最佳治療方案,除了降低血壓外，降低隨訪間收縮壓變異性也可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。,Hankey GJ, et al. Lancet Neurol. 2014;13(2):178-94王繼光. 中華高血壓雜志, 2014；22(4):321-322,在血壓管理過程中，應(yīng)充分考慮這些影響血壓變異的因素，選擇最佳治療方案,建議：中成藥在降壓時(shí)可以起到輔助降壓和緩解癥狀的作用,【藥品名稱】：安腦丸【成 分】：人工牛黃、豬膽汁粉、水牛角濃縮粉、石膏、黃芩、黃連、梔子、梔子、冰片、郁金 、雄黃、朱砂、珍珠、珍珠母、赭石、薄荷腦?！竟δ苤髦巍浚呵鍩峤舛荆涯X安神，豁痰開竅，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。用于高熱神昏，煩躁譫語，抽搐驚厥，中風(fēng)竅閉，頭痛眩暈。高血壓，腦中風(fēng)見上述證候。【用法用量】：口服，一次1丸，一日2次，或遵醫(yī)囑，小兒逐減。,經(jīng)驗(yàn)：輔助降舒張壓和血壓不穩(wěn)的患者控制10mmHg,卒中ASA管理之 Statins,對350,977名男性卒中患者的6年死亡危險(xiǎn)進(jìn)行分析，這些患者無心臟病史和正在治療的糖尿病，其卒中類型的診斷來自死亡證明書中的記錄，使用危險(xiǎn)比率回歸分析，去除多種混雜因素，如年齡、吸煙、舒張壓、種族等的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽固醇水平與缺血性卒中的死亡危險(xiǎn)呈直接正相關(guān)。,血脂：膽固醇水平與缺血性卒中密切相關(guān),N Engl J Med. 1989; 320:904-910,中國新指南關(guān)于血脂的主要推薦意見：卒中患者推薦高強(qiáng)度他汀治療，以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn),2014中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(04):258-273,卒中ASA管理之 Antiplatelet,抗血小板：抗血小板治療可降低卒中早期復(fù)發(fā),22%,1. Hankey GJ, et al. Lancet Neurol. 2014;13(2):178-942. Sandercock PA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;3:CD000029,該研究納入40000例患者，在缺血性卒中發(fā)病48h內(nèi)接受阿司匹林160-300mg/d的抗血小板治療，持續(xù)2-4周1結(jié)果顯示：缺血性卒中發(fā)病48小時(shí)內(nèi)接受抗血小板治療，可有效預(yù)防卒中早期復(fù)發(fā)1,中國新指南關(guān)于抗血小板方面的推薦意見：主要針對兩類人群進(jìn)行推薦,2014中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(04):258-273,多中心，雙盲，安慰劑對照研究,入組標(biāo)準(zhǔn)： 40歲以上 發(fā)病時(shí)間在24小 時(shí)內(nèi)中高危TIA（ABCD2 評分4）或輕型小卒中（NIHSS評分 3，隨機(jī)時(shí)間）,114個(gè)國內(nèi)臨床試驗(yàn)點(diǎn),服藥90天,服藥90天，在21天后停用阿司匹林,*首日負(fù)荷劑量為75-300mg，隨后75mg/天*首日負(fù)荷劑量為300mg，隨后75mg/天,N=5170,中國人群抗栓治療的探索：CHANCE研究,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013,369(1):11-9,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013,369(1):11-9,CHANCE研究：雙抗治療顯著降低卒中復(fù)發(fā)32%，且不增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn),良好的藥物依從性是二級預(yù)防的關(guān)鍵1,2014中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2015;48(04):258-273Brown MT, et al. Mayo Clin Proc. 2011;86(4):304-14,影響依從性的三大因素2,老年高血壓，卒中患者并發(fā)癥較多： 頭痛頭暈，焦慮失眠為主臨床可選用中西醫(yī)結(jié)合的辦法治療： 共同作用防治復(fù)發(fā)和緩解癥狀中成藥常用兩大類：活血化瘀類（較多）：銀杏葉，血塞通，腦心通，腦安片醒腦開竅類（較