高血壓藥物治療2

Hypertension高血壓,高血壓的藥物治療,一、降壓藥物治療目標(biāo)二、臨床常用五類(lèi)一線降壓藥物三、降壓藥的聯(lián)合用藥 四、個(gè)體化的降壓治療,主 要 內(nèi) 容,降壓藥物治療目標(biāo),普通高血壓病人的血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下。糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下。老年人（65歲）收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。,臨床常用五類(lèi)一線降壓藥物,利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素受體阻滯劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑,利尿劑,臨床應(yīng)用,可單獨(dú)用，并更適宜與其他降壓藥物合用尤其對(duì)老年人收縮期高血壓、及伴有心力 衰竭的高血壓有較強(qiáng)的降壓效應(yīng)。,利尿劑,不良反應(yīng),電解質(zhì)紊亂：低K+、低Mg2+、低Na+代謝性障礙：高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥、腎功能 減退病人的血尿素氮升高。變態(tài)反應(yīng)：可見(jiàn)皮疹、血小板減少、光敏性皮炎等。此類(lèi) 藥物與磺胺藥交叉變態(tài)反應(yīng),痛風(fēng)病人禁用糖尿病、高尿酸血癥及明顯腎功能不全的病人慎用,禁忌癥,利尿劑,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,臨床應(yīng)用,各種程度高血壓均有一定的降壓效應(yīng) 尤其適用于伴有慢性心衰、心梗后 伴心功能不全、代謝綜合征、糖尿病腎 病、非糖尿病腎病、蛋白尿或微量白蛋 白尿的高血壓患者。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,不良反應(yīng),咳嗽 高血鉀 血管神經(jīng)性水腫,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,禁忌癥,高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠婦女,血管緊張素受體阻滯劑,血管緊張素受體阻滯劑,臨床應(yīng)用,尤其適用于伴有左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者,同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳,不良反應(yīng)禁忌癥,鈣通道阻滯劑,鈣通道阻滯劑,作用優(yōu)勢(shì),老年患者有較好的療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類(lèi)抗炎藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者也有顯著降壓作用長(zhǎng)期治療時(shí)還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用,鈣通道阻滯劑,臨床應(yīng)用,尤其適用于老年人收縮期高血壓可用于治療伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈粥樣 硬化及周?chē)懿〉母哐獕?二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑,不良反應(yīng),面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈， 也可出現(xiàn)低血壓、踝部水腫、水鈉潴留,沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥心動(dòng)過(guò)速與心力衰竭患者應(yīng)慎用急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平,禁忌癥,非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑,不良反應(yīng),抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能牙齦增生,2-3度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭,禁忌癥,受體阻滯劑,受體阻滯劑,臨床應(yīng)用,受體阻滯劑降壓作用緩慢，12周起作用 尤其適用于伴有快速性心律失常、心絞痛、慢 性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高及高動(dòng)力狀態(tài) 的高血壓患者 對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差,受體阻滯劑,不良反應(yīng),一般副作用為惡心、嘔吐、輕度腹瀉等消化道癥狀 心血管反應(yīng)： 1）可引起重度心功能不全、肺水腫、房室傳導(dǎo)完全阻滯以致心 臟驟停 2）可使外周血管收縮甚至痙攣，導(dǎo)致四肢發(fā)冷皮膚發(fā)白或發(fā)紺， 出現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象或間歇跛行，甚至可引起腳趾潰爛和壞死。 誘發(fā)或加劇支氣管哮喘 對(duì)糖脂代謝的影響 1）它能增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長(zhǎng)降糖治療過(guò)程中 的低血糖。 2）長(zhǎng)期、大劑量使用可對(duì)脂代謝產(chǎn)生影響，使HDL，TGHDL 反跳現(xiàn)象。,受體阻滯劑,禁忌癥,COPD、運(yùn)動(dòng)員、周?chē)懿』蛱?耐量異常者慎用 支氣管哮喘、高度心臟傳導(dǎo)阻滯 患者禁用,預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于-阻滯劑，CCB優(yōu)于利尿劑預(yù)防心衰：利尿藥優(yōu)于其他類(lèi)延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功不全：首選ACEI或ARB改善左室肥厚：ARB優(yōu)于-阻滯劑延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化：CCB優(yōu)于利尿藥或-阻滯劑不同類(lèi)降壓藥在某些方面的可能的相對(duì)優(yōu)勢(shì)仍有爭(zhēng)議,不同降壓藥在某些方面可能的相對(duì)優(yōu)勢(shì),降壓藥的聯(lián)合用藥,增強(qiáng)療效-降低ADR是聯(lián)合用藥的核心原則。ACEI/ARB與噻嗪類(lèi)利尿劑：前者減輕后者引起的低鉀血癥 和交感激活，后者使減少血容量，增強(qiáng)前者的降壓作用-R阻滯劑與二氫吡啶類(lèi)CCB：合用降壓作用相加，前者可 減輕后者引起反射性心率增快，并能提高治療冠心病療效-R阻滯劑與1-R阻滯劑：聯(lián)用也能增強(qiáng)療效，前者能 抵消后者引起的心動(dòng)過(guò)速； 1-R阻滯劑抵消-R阻滯劑引起 的糖脂代謝異常。,降壓藥的聯(lián)合的用藥禁忌,-受體阻滯劑不宜與下列藥物聯(lián)用與可樂(lè)定（珍菊降壓片）合用會(huì)加重心動(dòng)過(guò)緩，突然停用可 樂(lè)定可能導(dǎo)致 -受體阻滯劑誘發(fā)反跳性高血壓，甚至心腦 血管意外與胍乙啶（復(fù)方羅布麻）合用因兩者都能降低心輸出量，可 誘發(fā)心衰和體位性低血壓。與維拉帕米、硫氮卓酮合用會(huì)加重心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯 和心衰，甚至心跳停搏。,兩種抑制中樞的復(fù)方降壓制劑如復(fù)方降壓片（利血平）和珍菊降壓片（可樂(lè)定）可加重中樞抑制作用,個(gè)體化的降壓治療,腦血管病,可選用ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑； 單藥小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。,冠心病,合并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用-受體阻滯劑和 長(zhǎng)效CCB、ACEI 。急性冠脈綜合征時(shí)選用-阻滯劑和ACEI 發(fā)生過(guò)心肌梗死應(yīng)選用ACEI和-受體阻滯 劑和醛固酮拮抗劑 。,個(gè)體化的降壓治療,受體阻滯劑可減少心臟意外的發(fā)生,充血性心衰,首選ACEI。全心衰階段，利用利尿劑可以有效改善癥狀。受體阻滯劑減少心肌耗氧，減慢心肌肥厚， 延長(zhǎng)舒張時(shí)間。,個(gè)體化的降壓治療,糖尿 病,通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物 合用；首選 ARB、ACEI必要時(shí)用CCB、噻秦類(lèi)利尿劑 -R阻滯劑。 ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn) 展，改善血糖的控制。,個(gè)體化的降壓治療,慢性腎功衰竭,首選ACEI和CCB 通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方 能達(dá)到目標(biāo)水平； ACEI或 ARB在早、中期能延緩腎功惡化， 重度病人可能須合用袢利尿劑 。,個(gè)體化的降壓治療,青光眼,首選利尿劑,個(gè)體化的降壓治療,支氣管