吸入性肺疾病

吸入性肺部相關疾病的診治,韓文恒,一、概念,吸入（誤吸）：是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質從咽進入氣管或肺部。這些物質可以是固體，如食物和異物；也可以是液體，如胃腸內容物、血液或唾液等。,三、分類（癥狀）,氣道 聲帶功能障礙 異物吸入（機械性阻塞） 支氣管擴張癥 支氣管痙攣 彌漫性吸入性毛細支氣管炎 閉塞性細支氣管炎綜合征,肺 吸入性化學性肺炎 吸入性（細菌）性肺炎 外源性類脂性肺炎 間質性肺炎,1.異物吸入（機械性阻塞）,好發(fā)于兒童及老年人 ，誤吸異物多是食物，最常見的是堅果。,癥狀：,大多數異物吸入患者表現為持續(xù)性咳嗽，伴勞力性呼吸困難、胸痛或咯血。部分患者可出現肺不張、反復發(fā)作的肺炎或持續(xù)性肺部浸潤，有的患者則會因持續(xù)性喘息而被誤診為哮喘。當“哮喘”或“肺炎”經對癥治療后癥狀無好轉時，應考慮氣道異物的可能性。,診斷：,病史 異物吸入史是最重要的診斷依據，但部分患者，尤其是兒童，吸入史可能不明確，若有突然發(fā)生而又久治不愈的咳喘，并伴有或不伴有發(fā)熱，或長期不愈、反復發(fā)生的支氣管肺炎，應考慮氣管異物的可能。,影像學診斷,胸片：僅可明確診斷金屬類等不透光的異物，但對植物類可透光異物不能直接診斷。胸部CT：多排螺旋CT及其后期處理技術如多平面重建、CT仿真內鏡等，對某些診斷困難的病例可有助于明確有無異物并確定其阻塞部位。支氣管鏡：為氣管、支氣管異物確診的金標準。支氣管鏡檢查既可明確診斷，同時又是異物取出的有效治療手段。,治療：,經直接喉鏡異物取出術 適用于嵌頓于喉前庭、聲門區(qū)或聲門下區(qū)、氣管上段內活動的異物。 硬質氣管鏡異物取出法 是最常用且有效的治療手段。絕大多數支氣管異物，特別是喉鏡下不能取出的異物、尖銳有刺且非活動性異物、已發(fā)脹破碎的異物等均應通過支氣管鏡檢査予以取出。,纖維支氣管鏡 相比硬質氣管鏡，纖維支氣管鏡能到達更細的末端細支氣管，也可應用于患有頸椎強直不能仰頭、口腔頜面病變張口困難的患者。但使用時有加重呼吸困難的危險，且難以夾取較大或質脆的異物。開胸手術治療,藥片誤吸是一種特殊類型的異物吸入，這是因為部分藥片，如：鉀和鐵制劑，可以在氣道內溶解，造成氣道炎癥和狹窄。當藥物溶解后，支氣管鏡檢查也不能發(fā)現吸入的異物。藥物吸入的及時診斷、及時行氣管鏡檢查來取出藥物同時行支氣管灌洗術可以最大程度的降低不良反應。,2.吸入性肺炎,吸入性化學性肺炎吸入性（細菌性）肺炎,吸入性肺炎常見危險因素,（1）吞咽困難 是吸入性肺炎最常見危險因素；引起吞咽困難最常見 的原因是腦血管意外。（2）咳嗽反射減弱 咳嗽反射是指當有異物進入呼吸道時出現的保護性動作，以清除氣道異物?？人苑瓷潆S年齡增長而逐漸下降。（3）口咽定植菌的負荷量大 口腔衛(wèi)生差、口腔感染性疾病、日?；顒酉陆?、營養(yǎng)不良、鼻飼等都會影響口咽細菌的定植。,吸入性肺炎常見危險因素,（4）胃食管疾病 食管憩室、食管運動功能障礙、胃食管腫瘤、胃食管反流、胃切除術后。（5）機體免疫狀況下降（6）醫(yī)源性因素 鎮(zhèn)靜或麻醉藥物的使用、引起口干的藥物（抗膽堿能藥物）使用、不適當的鼻飼管的應用、氣管內插管等。,（1）吸入性化學性肺炎,概念：系吸入酸性物質、胃內容物、動物脂肪、以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳氫化合物后導致的一種急性肺損傷。胃容物吸入后 由于胃酸的刺激，產生急性肺部炎癥反應，其嚴重程度與胃液中鹽酸濃度、吸入量以及在肺內的分布情況有關。吸入胃酸的pH2.5時，吸入量25ml即能引起嚴重的肺組織損傷。動物實驗中證實，吸入pH1.5的液體3ml/kg體重時可致死。吸入液分布范圍越廣泛，損害越嚴重。,臨床表現：,起?。憾嘤?3小時后出現癥狀，包括急性咳嗽、呼吸困難和喘息。 影像學表現：出現散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，常見于中下肺野，右肺多見。,隨后幾小時：出現低氧血癥和低血壓，咳出漿液性泡沫 狀痰，可帶血，甚至可能進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 影像學表現：與心源性急性肺水腫的表現相似，出現片 狀、云絮狀陰影融合成大片狀，從兩肺門向外擴散，但心臟大小和外形正常，無肺靜脈高壓征象。,起病24-48小時后：若得不到有效救治，會出現不可逆性肺損傷，甚至死亡。,吸入性化學性肺炎的治療： 關鍵在于及時發(fā)現和采取有效的措施，以免發(fā)生氣道梗阻窒息和減輕急性肺損傷。,1.重建通氣道（1）使病人處于頭低足高位，并轉為右側臥位，因受累的 多為右側肺葉，如此則可保持左側肺有效的通氣和引流。（2）迅速用喉鏡檢查口腔，以便在明視下進行吸收清除胃內容物；如為固體物可用手法直接清除；若氣道僅呈部分梗阻，當病人牙關緊閉時，可通過面罩給氧，經鼻腔反復進行吸引，或纖維支氣管鏡經鼻腔導入進行吸引，清除反流物，必要時行氣管插管。 此時不宜應用肌松藥，因喉反射的消失有進一步擴大誤吸的危險。,2.對癥治療,（1）立即給予高濃度氧吸入。（2）糾正血容量不足：用低分子右旋糖酐、白蛋白等。（3）避免左心室負擔過重和膠體液滲漏入肺間質：利尿劑。（4）皮質激素在吸入性化學性肺炎治療中的作用仍然存有爭議。 一方面可減輕肺浸潤、有利于肺炎吸收；另一方面，易于繼發(fā)革蘭陰性菌感染，延長住院時間，且不能減少并發(fā)癥的發(fā)生率。建議可在吸入12小時內給予大劑量糖皮質激素3-4天。 原則：早期應用并早期停藥（5）抗生素一般只用于控制繼發(fā)性感染，而不主張用于預防細菌 性感染，因其不能減少繼發(fā)細菌感染的發(fā)生，且易產生耐藥 菌株。,3.大量誤吸導致嚴重呼吸困難:支氣管肺泡灌洗術,(1)診斷性灌洗:生理鹽水(2)治療性灌洗:生理鹽水+地塞米松 +抗生素 +止血藥步驟：1.首先在要經活檢孔注入2%利多卡因1-2ml做局麻抑制咳漱反射；2.將纖維支氣管鏡頂端緊密楔入主支氣管（全肺灌洗）段或亞段（肺葉灌洗）經活檢孔每次注入37滅菌鹽水20ml，總量100-150ml（一般200ml）；3.立即用50-100Hg負壓吸引器回收灌洗液，通常回收率為40%60%； 3.用雙層無菌紗布過濾除去粘液記錄總量；4.標本由硅塑瓶或滅菌玻璃瓶置于含有冰塊的保溫瓶中送檢。,2015年4月22日,2015年4月26日,2015年5月6日,3.吸入性（細菌性）肺炎：,概念：誤吸含有定植菌的口咽分泌物引起感染性病變。流行病學：吸入性（細菌性）肺炎占社區(qū)獲得性肺炎的5%15%，醫(yī)院獲得性肺炎的20%30%。其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的近1/3。基礎疾?。郝宰枞苑渭膊?、肺結核、支氣管擴張、肺間質纖維化、肺癌等，因而病情易被原發(fā)病掩蓋，致使確診時間延誤。,（1）吸入性（細菌性）肺炎常見癥狀、體征,注：由于老年人常同時患有多種疾病，因此發(fā)生吸入性（細菌性）肺炎時會使癥狀復雜化，?？刹l(fā)呼吸功能衰竭、消化道出血、電解質紊亂、昏迷、休克、多器官功能衰竭。,（2）治療,病原菌比例(%),抗菌藥的選用：G- 桿菌：三代頭孢、氟喹諾酮、哌拉西林/酶抑制劑。G+球菌：青霉素類，對青霉素過敏者，可選用林可霉素或克林霉素?？箙捬蹙鷳弥刚鳎貉乐芗膊　⒛摮籼?、肺膿腫。對產超廣譜-內酰胺酶的金葡菌、銅綠假單胞菌所致的嚴重感染，可選用碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）抗生素。耐甲氧西林金葡菌：萬古霉素/替考拉寧。,對癥支持治療,維持液體平衡、電解質和酸堿平衡。注意營養(yǎng)補充。出現心功能不全征象時應積極糾正，控制輸液速度，限制液體過多進入。合并感染性休克，應緊急搶救，積極治療。其他：可參考吸入性化學性肺炎,吸入性肺炎的預防,1.康復訓練：對神志清醒能配合的患者予指導各種吞咽功能訓練, 如舌肌訓練、咽收縮練習和喉上提訓練等。2.口腔衛(wèi)生：包括進餐后刷牙、清理上下腭、舌面，定期清理牙垢和牙斑，可減輕細菌負荷，且可以改善吞咽功能和增強咳嗽反射。,3.藥物預防,辣椒素：可以增加咽部P物質濃度，而P物質能改善吞咽反射和咳嗽反射。茶堿：茶堿可使吞咽反射的潛伏期明顯改善。ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑): 增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性。胃腸動力藥:促進胃排空。避免使用的藥物：鎮(zhèn)靜劑增加吸入性肺炎發(fā)生風險，應當盡可能避免應用；避免不必要的應用抗生素，可以減少口咽和胃內致病菌的定植。,4.飲食,呼吸機管路需每周更換一次，若有污染應及時更換。管路中冷凝水應及時清除，避免流向病側