第六章擬膽堿藥

藥理學(xué),第六章 擬膽堿藥,藥理學(xué),1掌握毛果蕓香堿的藥理作用、臨床應(yīng)用及用藥注意事項(xiàng)。 2熟悉新斯的明的藥理作用、臨床應(yīng)用及禁忌證；有機(jī)磷酸酯類中毒機(jī)制及解毒藥物的特點(diǎn)。 3了解有機(jī)磷酸酯類中毒的臨床表現(xiàn)；其他擬膽堿藥的作用特點(diǎn)。 4學(xué)會觀察擬膽堿藥的療效及不良反應(yīng)。 5具有根據(jù)患者體征診斷有機(jī)磷酸酯類中毒和搶救的能力。,第六章 擬膽堿藥,學(xué)習(xí)目標(biāo),第六章 擬膽堿藥,臨床藥物應(yīng)用,李某，男，65歲。因左眼反復(fù)脹痛伴同側(cè)頭痛、視力下降2月，且日漸加重就診。 診斷：急性閉角型青光眼 醫(yī)生同時(shí)給予下列藥物治療： 2%毛果蕓香堿；乙酰唑胺；20%甘露醇。 待炎癥反應(yīng)消退后擇期手術(shù)。 請分析： 1醫(yī)生為該患者使用毛果蕓香堿的理論依據(jù)是什么？ 2患者用藥期間應(yīng)注意的問題有哪些？,第六章 擬膽堿藥,第六章 擬膽堿藥,擬膽堿藥是一類作用與膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)ACh作用相似的藥物。,一、膽堿受體激動藥,M、N-R激動藥,乙酰膽堿,是膽堿能神經(jīng)末梢釋放的主要遞質(zhì)，可直接激動M、N受體，呈現(xiàn)M樣和N樣作用，作用廣泛，但性質(zhì)不穩(wěn)定，持續(xù)時(shí)間短暫，無臨床應(yīng)用價(jià)值。,卡巴膽堿,化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用與乙酰膽堿相似，但維持時(shí)間較長，全身用藥不良反應(yīng)多，目前主要用于治療青光眼。,一、膽堿受體激動藥,M、N-R激動藥,醋甲膽堿,主要用于口腔黏膜干燥癥、房性心動過速等，也可用于外周血管痙攣性疾病，如雷諾病及血栓閉塞性脈管炎等。,氯貝膽堿,主要用于術(shù)后腹氣脹、尿潴留以及其他原因所致的胃腸道或膀胱功能異常。也可用于口腔黏膜干燥癥。,一、膽堿受體激動藥,毛果蕓香堿,1.對眼的作用（1）縮瞳（2）降低眼壓（3）調(diào)節(jié)痙攣2對腺體的作用 腺體分泌增加,【藥理作用】,M-R激動藥,一、膽堿受體激動藥,縮瞳興奮瞳孔虹膜括約肌上的M受體，使虹膜括約肌收縮，瞳孔縮小。,M-R激動藥,毛果蕓香堿,一、膽堿受體激動藥,降低眼壓瞳孔括約肌向中心方向收縮，使前房角間隙擴(kuò)大，鞏膜靜脈竇擴(kuò)大，而使房水回流暢通，降低眼壓。,M-R激動藥,毛果蕓香堿,一、膽堿受體激動藥,調(diào)節(jié)痙攣,遠(yuǎn)物,近物,M-R激動藥,毛果蕓香堿,一、膽堿受體激動藥,1青光眼 首選2虹膜炎 與擴(kuò)瞳藥交替使用3M受體阻斷藥中毒,【臨床應(yīng)用】,【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】,為避免藥液經(jīng)鼻淚管吸收，滴眼時(shí)應(yīng)注意壓迫內(nèi)眥；過量可出現(xiàn)M受體過度興奮癥狀，可用阿托品解救。,M-R激動藥,毛果蕓香堿,二、抗膽堿酯酶藥,易逆性抗膽堿酯酶藥,新斯的明,二、抗膽堿酯酶藥,1.對骨骼肌興奮作用最強(qiáng)2.對胃腸道、膀胱平滑肌作用較強(qiáng)3.對心臟、腺體、支氣管平滑肌、眼部、血管等作用較弱,【作用特點(diǎn)】,抑制膽堿酯酶活性直接激動骨骼肌的NM受體促進(jìn)運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿,機(jī)制,二、抗膽堿酯酶藥,1重癥肌無力 首選2陣發(fā)性室上性心動過速3術(shù)后腹氣脹和尿潴留4非除極化型肌松藥及阿托品中毒,【臨床應(yīng)用】,【不良反應(yīng)】,過量可引起惡心、嘔吐、腹痛、心動過緩、肌震顫等。中毒時(shí)可引起“膽堿能危象” 禁用于機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻和支氣管哮喘患者。,易逆性抗膽堿酯酶藥,新斯的明,17,重癥肌無力 是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能減退的自身免疫性疾病，多見于30歲以下的女性。主要特征是骨骼肌進(jìn)行性無力，表現(xiàn)為眼瞼下垂，肢體無力，咀嚼和吞咽困難，嚴(yán)重者可致呼吸困難。,二、抗膽堿酯酶藥,二、抗膽堿酯酶藥,二、抗膽堿酯酶藥,二、抗膽堿酯酶藥,臨床藥物應(yīng)用,患者，女，15歲。近期因?qū)W習(xí)壓力大，與母親爭吵后產(chǎn)生輕生念頭，誤服300ml未知液體。10分鐘后，出現(xiàn)腹痛、嘔吐等癥狀，家人迅速送往醫(yī)院搶救。入院時(shí)，患者瞳孔縮小、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、面色發(fā)灰、全身顫抖，并出現(xiàn)呼吸衰竭和昏迷癥狀。體格檢查：顏面青紫，肺部聽診濕啰音，心前區(qū)聽診未及病理性雜音。急查血?dú)猓簆H 723，PaO2 46mmHg，PaCO2 27mmHg，HCO3- 18mol/L， 抽血測全血膽堿酯酶活力為24%。急診CT檢查示大腦白質(zhì)有一密度減低區(qū)域，急診洗胃、給予阿托品、氯解磷定治療。呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)。 請分析： 1對該患者的診斷是什么？有何依據(jù)？ 2該患者的病情處于何種嚴(yán)重程度？ 3請說明醫(yī)生用藥的依據(jù)。,農(nóng)業(yè)殺蟲劑類：敵敵畏(DDVP)、對硫磷(1605)、 內(nèi)吸磷(1059)、甲拌磷(3911)、 敵百蟲、馬拉硫磷(4049)、樂果 戰(zhàn)爭毒氣：沙林、梭曼、塔崩等 稱神經(jīng)毒氣,二、抗膽堿酯酶藥,有機(jī)磷酸酯類,難逆性抗膽堿酯酶藥,二、抗膽堿酯酶藥,【中毒機(jī)制】,【中毒途徑】,難逆性抗膽堿酯酶藥,有機(jī)磷酸酯類,【中毒表現(xiàn)】,輕度中毒： 以M樣癥狀為主：瞳孔縮小、視力模糊、流涎、口吐白沫、大汗淋漓、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉大、小便失禁、心率減慢、血壓下降; 中度中毒： M樣癥狀+N樣癥狀：骨骼肌震顫，呼吸肌麻痹而死亡，心動過速、血壓升高; 重度中毒： M樣癥狀+N樣癥狀+中樞癥狀（先興奮后抑制）：興奮不安、譫妄及全身肌肉抽搐，進(jìn)而由過度興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷、呼吸中樞麻痹。,二、抗膽堿酯酶藥,難逆性抗膽堿酯酶藥,有機(jī)磷酸酯類,1. 迅速清除體內(nèi)毒物 2.對癥復(fù)蘇：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 3.應(yīng)用解毒藥：盡早、足量、聯(lián)合和反復(fù)應(yīng)用特效解毒藥 M受體阻斷藥：阿托品，直到患者M(jìn)樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化” 膽堿酯酶復(fù)活藥：解磷定，恢復(fù)膽堿酯酶活性,【中毒表現(xiàn)】,二、抗膽堿酯酶藥,難逆性抗膽堿酯酶藥,有機(jī)磷酸酯類,可迅速緩解M 樣癥狀，對中樞及骨骼肌無效。,阿托品的作用特點(diǎn),及早、反復(fù)、足量使用，直至出現(xiàn)阿托品化指征。,劑量可超過極量。解救有機(jī)磷中毒又發(fā)生阿托品過量時(shí)不能用新斯的明解救。,對中重度中毒應(yīng)與膽堿酯酶復(fù)活藥合用。,“阿托品化”指征：瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、心率增快（90100次/分）和肺濕啰音消失。,二、抗膽堿酯酶藥,膽堿酯酶復(fù)活藥作用機(jī)制： 1.恢復(fù)膽堿酯酶活性：與磷酰化膽堿酯酶奪取磷?；鶊F(tuán)，使結(jié)合型膽堿酯酶游離而復(fù)活。 2.與游離的有機(jī)磷酸酯類直接結(jié)合，形成無毒的磷?；饬锥ń?jīng)腎排泄，避免繼續(xù)中毒。,二、抗膽堿酯酶藥,難逆性抗膽堿酯酶藥,有機(jī)磷酸酯類,可迅速緩解N樣癥狀；對中樞癥狀也有一定改善作用；但對M樣癥狀療效差。,氯解磷定作用特點(diǎn),及早、反復(fù)、足量使用，患者病情穩(wěn)定48小時(shí)后停藥。,劑量過大也可抑制膽堿酯酶，加重有機(jī)磷酸酯類中毒程度，故應(yīng)控制劑量。,用于各種中重度有機(jī)磷酸酯類中毒患者。可肌內(nèi)或靜脈注射。,二、抗膽堿酯酶藥,1.敵百蟲口服中毒時(shí)，不能用堿性溶液洗胃，因敵百蟲在堿性溶液中可變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏；也不能用肥皂清洗皮膚；對硫磷中毒者忌用高錳酸鉀洗胃，否則氧化成毒性更強(qiáng)的對氧磷。 2.解磷定解救內(nèi)吸磷、馬拉硫磷、對硫磷的急性中毒效果較好；敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差；對樂果中毒無效。 3.阿托品及解磷定應(yīng)及早