兒童喘息性疾病的鑒別診斷2016

兒童反復喘息的鑒別診斷及中西醫(yī)診治,謝 靜湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,兒童的喘息是臨床很常見的問題1/3的兒童喘息至少第一次發(fā)作是在出生的第一年內以后仍然有喘息的發(fā)病率為30-60%,為什么會有那么多的兒童喘息?,1.嬰幼兒氣道相對狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富2.軟骨柔軟，缺乏彈力組織的支撐作用肺的彈性回縮力相對不足3. 病毒刺激機體發(fā)生型變態(tài)反應，在IgE參與支氣管壁肥大細胞脫顆粒釋放具有活性的炎性介質，引起支氣管平滑肌痙攣，導致呼吸道狹窄，氣流受阻 4.感染后細小的毛細支氣管充血、水腫，粘液分泌較多，加上壞死的粘膜上皮細胞脫落而堵塞管腔，導致明顯的肺氣腫和肺不張,常見喘息原因,氣管狹窄,氣道分泌物阻塞,氣道粘膜充血水腫,氣道平滑肌痙攣,先天氣道畸形,氣管支氣管軟化,異常物質機械阻塞,氣管外因素：氣管食管瘺，胃食管返流，喉軟化，聲帶麻痹,吸氣性喘鳴,是,否,呼氣性喘鳴,1)血管環(huán)2)氣管軟化3)喉和/或氣管的異常,嘔吐,1)胃食管反流,2)氣管食管瘺,1)囊性纖維化2)哮喘3)BPD4)心血管和/或支氣管的異常,伴有反復感染1)免疫缺陷2)纖毛不動 綜合征,From Allergy Proc. 1994,15:1-5,實驗室評估常規(guī)的病原菌血清學檢查IgE 水平食管X線(照)片,GI支氣管鏡, ,胸部CT 或MRI心臟超聲免疫功能的測定在病史和體格檢查的基礎上進行個體化的選擇實驗室檢查.,RSV-毛細支氣管炎,呼吸道合胞病毒（RSV）感染是嬰幼兒期 下呼吸道感染的最主要病原體RSV感染的病理學改變主要在小氣道，氣道上皮組織有淋巴細胞及巨噬細胞浸潤,可激發(fā)支氣管高反應，時間長達數月數年細支氣管炎呈反復發(fā)作性，伴喘息或哮喘,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000,嬰幼兒喘息與病毒密切相關,嬰幼兒在病毒感染后出現反復喘息可能：哮喘的第一次發(fā)作病毒感染后尚存在的免疫炎癥和氣道高反應在呼吸道疾病發(fā)生前可能就已存在的小氣道狹窄以及肺功能低下,支氣管哮喘是兒童反復喘息最常見的原因,氣道慢性炎癥嗜酸細胞，肥大細胞， T 淋巴細胞氣道高反應性氣道對刺激物反應亢 進，支氣管痙攣、狹窄主要臨床表現反復發(fā)作性喘息、咳嗽、 胸悶和呼氣性呼吸困難，具 有可逆性,支氣管哮喘的現狀,全球有1.5億患者近1020年間各地哮喘患病率上升近1倍8296年美國患病率增加58.6%，死亡率增加55.6%9020年美國哮喘醫(yī)療費從62126.9億美元上海90年患病率1.79%,20年4.52%,增加152%兒童哮喘脫課1010萬天/年（全球）兒童期男孩患病率兩倍于女孩，至青春期則無性別差異。,兒童哮喘的病因,內在因素：機體特應性，有一定遺傳傾向外部原因：致敏原 病原體感染,哮喘患病率上升因素,變應原暴露增加：塵螨、花粉、貓、狗、蟑螂、大豆、硬売果、乳品大氣污染，被動吸煙呼吸道病毒感染衛(wèi)生假說：生活水平提高，生活方式改變，免疫改變,先兆癥狀,常見的有噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢、咽癢、眼癢、流淚、咳嗽和胸悶等,發(fā)作期癥狀,陣發(fā)性刺激性咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難（多數患兒夜間表現重），嚴重者不能平臥，歷時幾分鐘或幾小時可自行緩解，或經治療后緩解。 部分患兒只有咳嗽，而無喘息、呼吸困難。,體征,呼吸困難、三凹征、呼氣相延長雙肺可聞及典型哮鳴音嚴重者呼吸音降低、哮鳴音消失、紫紺有肺部感染者，哮鳴音與濕羅音同在,男，14歲，反復哮喘嚴重發(fā)作，桶狀胸，三凹征。,哮喘急性嚴重發(fā)作合理應用擬交感神經藥物無效持續(xù)達24小時以上,哮喘持續(xù)狀態(tài):,1反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效或自行緩解。,兒童支氣管哮喘的診斷標準,4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5臨床表現不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下1項：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效2受體激動劑（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加12或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質激素治療12周后，FEVl增加12；（3）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測12周）20。符合第l4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。,15歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程：喘息在學齡前兒童是非常常見的臨床表現，非哮喘的學齡前兒童也會發(fā)生反復喘息?？蓪?歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：（1）早期一過性喘息：多見于早產和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數患兒在生后3歲之內喘息逐漸消失。,5歲以下兒童喘息的特點,（2）早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起?。夯純褐饕憩F為與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘息，本人無特應癥表現，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關。（3）遲發(fā)性喘息哮喘：這些兒童有典型的特應癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。,但是應該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預有利于疾病的控制，因此不宜在對患者進行初始治療時即進行如此分類。,5歲以下兒童喘息的預測,80以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學齡前期，因此從喘息的學齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進行有效早期干預是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指標，可用于對學齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。 喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：（1）多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；（2）活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；（3）非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；（4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。,哮喘預測指數：能有效地用于預測3歲內喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。 哮喘預測指數：在過去1年喘息4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素，為哮喘預測指數陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。 主要危險因素包括：（1）父母有哮喘病史；（2）經醫(yī)生診斷為特應性皮炎；（3）有吸入變應原致敏的依據。 次要危險因素包括：（1）有食物變應原致敏的依據；（2）外周血嗜酸性粒細胞4；（3）與感冒無關的喘息。,必須強調，學齡前喘息兒童大部分預后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解。因此，對這些患兒必須定期（36個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。,咳嗽變異性哮喘的診斷,咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現，不伴有明顯喘息。診斷依據： （1）咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主； （2）臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效； （3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；,哮喘治療的目標,最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作無急診就醫(yī)需用最少量的(或不用) 2激動劑活動不受限，包括一些運動PEF晝夜變異率20%正?；蚪咏５腜EF 最少的(或無)藥物副作用,原則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣 道高反應性、避免觸發(fā)因素、自我管理,哮喘治療的原則,短效吸入型2受體激動劑全身性皮質激素抗膽堿能藥物短效茶堿,快速緩解藥,吸入型糖皮質激素長效2激動劑抗白三烯藥物,長期預防藥物,哮喘的西藥治療,吸入激素：丙酸倍氯米松（必可酮）丙酸氟替卡松（輔舒酮、舒利迭）布地奈德（普米克）吸入劑型：壓力定量吸入氣霧劑干粉吸入劑溶液霧化吸入,吸入皮質激素是治療的一線藥物，應遵循階梯式治療方案。降級：哮喘控制至少維持3個月，逐步降低至最低維持量；升級：如控制未達到，則考慮升級治療，但首先應審核用藥技術及周圍環(huán)境控制情況。,一、辨證論治（一）誘發(fā)期：感染病毒或接觸異物（過敏源），以鼻塞、流涕，噴嚏，咳嗽為主要表現。病毒感染為此期常見誘發(fā)因素，其誘發(fā)哮喘的窗口期相對接觸過敏源較長，多為3天，重視哮喘患兒病毒性上呼吸道感染階段的防誘發(fā)治療，可減少哮喘的發(fā)作次數及減輕發(fā)作程度。此期病機特點為感受外邪，肺失宣降，治療用藥約37天。,哮喘的中醫(yī)治療,外感風寒 癥狀：發(fā)熱輕，惡寒，鼻流清涕，噴嚏，咳嗽，口不渴，咽部不紅腫，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊或指紋浮紅。 治法：辛溫解表宣肺。 方藥：華蓋散加減。外感風熱 癥狀：發(fā)熱，惡風，鼻塞，鼻流濁涕，噴嚏，咳嗽，痰稠色白或黃，咽紅腫痛，口干渴，舌質紅，苔薄黃，脈浮數或指紋浮紫。 治法：辛涼解表宣肺。 方藥：桑菊飲加減。,（二）發(fā)作期：以哮喘為主，即喉中哮鳴，呼吸急促，肺部聽診以哮喘音為主，此期的病機特點是以標實為主，治療用藥約37天。寒性哮喘 癥狀：喘息哮鳴，咳嗽氣急，痰多白沫，鼻塞聲重，鼻流清涕，形寒肢冷，惡寒無汗，面色淡白，口淡不渴，舌苔薄白或白滑，脈浮滑或浮緊。 治法：溫肺散寒，化痰平喘。 方藥：小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。,熱性哮喘 癥狀：咳嗽喘息，聲高息涌，喉間哮吼痰鳴，咯痰黃稠，身熱面赤，口渴心煩，胸膈滿悶，溲赤便秘，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數。 治法：清肺滌痰，止咳平喘。 方藥：麻杏石甘湯合蘇葶丸加減。外寒內熱證 癥狀：喘促氣急，咳嗽痰鳴，鼻塞噴嚏，鼻流清涕，或惡寒發(fā)熱，咯痰稠黃，口渴引飲，溲赤便秘，舌質紅，苔薄白，脈滑數。 治法：解表清里，定喘止咳。 方藥：定喘湯加減。,（三）緩解期：哮喘消失后，繼則出現以痰壅為主的臨床表現，主要表現為痰多，喉中有痰，時咳，或偶咳，或咳略重，肺部哮鳴音消失，而以痰鳴音為主。此期的病機特點不再是以氣逆為主，而是以痰實為主，治療用藥約12個月。寒痰伏肺證 癥狀：哮吼消失，但咳嗽時作，喉中痰鳴，吐痰白，食欲欠佳，睡眠欠安，舌苔膩或白，脈滑。 治法：燥濕化痰 方藥：寒痰者用三子養(yǎng)親湯合二陳湯加減。,熱痰伏肺證 癥狀：喘平，仍咳嗽時作，喉中痰鳴，吐痰黃粘，食欲欠佳，睡眠欠安，舌苔黃膩，脈滑數。 治法：清熱化痰 方藥：清金化痰湯加減。,（四）穩(wěn)定期：是指哮喘患兒癥狀、體征消失，PEF80%預計值，并維持4周以上。此期的病機特點是以本虛為主，主要表現為肺、脾、腎的不足。本階段治療用藥約34個月。肺脾氣虛證 癥狀：咳喘消失，常反復感冒，氣短自汗，神疲懶言，形瘦納差，面白少華，便溏，舌質淡，苔薄白，脈細軟。 治法：健脾益氣，補肺固表。 方藥：人參五味子湯合玉屏風散加減。,脾腎陽虛證 癥狀：動則喘促，氣短心悸，面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無力，腹脹納差，大便溏瀉，舌質淡，苔薄白，脈細弱。 治法： 健脾溫腎，固攝納氣。 方藥： 金匱腎氣丸加減。肺腎氣虛證 癥狀：活動后氣促，面色潮紅，夜間盜汗，消瘦氣短，手足心熱，夜尿多，舌質紅，苔花剝，脈細數。 治法：養(yǎng)陰清熱，補益肺腎。 方藥：麥味地黃丸加減。,二、天灸療法 天灸療法即三伏敷貼。夏天的“三伏”天是一年最熱的時候，此時陽氣發(fā)泄，氣血趨于體表，皮膚松弛，毛孔張開，利于藥物滲透皮膚、刺激穴位。能起到疏通經絡，調節(jié)臟腑，溫陽利氣、驅散伏痰的功能。,（一）適應癥 1、符合“支氣管哮喘”西醫(yī)診斷及中醫(yī)“哮證”緩解期和發(fā)作期屬于“寒哮癥”診斷標準。 2、急性發(fā)作期屬輕、中度者，非急性發(fā)作期屬間歇性及輕、中度者。,（二）禁忌癥 1、合并嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病者。 2、哮喘持續(xù)狀態(tài)或病情劃分為重度、危重者。 3、孕婦、血證、發(fā)熱、皮膚對藥物敏感者。,（三）特色 天灸療法成本低廉，有較好的預防支氣管哮喘復發(fā)的作用，操作方便、安全、無副作用，且費用較低廉，能被廣大患者接受，進行廣泛推廣應用后，預期可病人的復發(fā)情況，提高其生活質量，降低其醫(yī)療費用，具有顯著的經濟效益及社會意義。,（四）操作流程1、 藥物制備：白芥子、細辛、甘遂、延胡等共研細末，用時以老姜汁調和成111立方厘米的藥餅，用5平方厘米的膠布貼于穴位上。2 、取穴（1）肺俞、志室、膻中（2）風門、膏肓、天突（3）腎俞、定喘、大椎背部穴位均取雙側。1次1組，3組交替使用。,3 方法及療程：清潔皮膚局部穴位常規(guī)消毒將藥物貼于穴位上，每次貼藥2-4小時，10天貼1次。,（五）不良事件及處理方法 可能引起并發(fā)癥，出現局部皮膚嚴重紅腫、大水泡、潰爛、疼痛，皮膚過敏，低熱。貼藥后局部皮膚紅腫，可外涂皮寶霜、皮康霜等減緩刺激；皮膚局部水泡或潰爛者應避免抓撓，