緊急起始腹膜透析的臨床應(yīng)用郁勝?gòu)?qiáng)昆明資料

緊急起始腹膜透析的臨床應(yīng)用,郁勝?gòu)?qiáng),上海長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科解放軍腎臟病研究所,內(nèi) 容,透析與緊急起始透析的現(xiàn)狀緊急起始PD與緊急起始HD緊急起始PD與計(jì)劃起始PDAPD在緊急起始PD中的應(yīng)用小結(jié),2008年全球PD人數(shù)（130個(gè)國(guó)家）,約197,000 (占透析總?cè)藬?shù)11%)59%來(lái)自發(fā)展中國(guó)家、41%來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家,Jain AK, et al. JASN 2012; 23(3): 533-44,發(fā)展中國(guó)家,透析方式現(xiàn)狀,全球CKD及ESRD患者數(shù)不斷上升，截止2010年底接受腎臟替代治療的患者大約261.8萬(wàn)人，預(yù)計(jì)到2030年將達(dá)到543.9萬(wàn)人1。理想的起始透析方式是計(jì)劃起始透析,但非計(jì)劃起始透析在全球范圍仍然是普遍及重要的問(wèn)題，占起始透析患者的30%50%2,我國(guó)血液凈化病例信息登記數(shù)據(jù)顯示，2014年臨時(shí)CVC使用率占新發(fā)HD患者的44%3,1. Liyanage T et al.The Lancet 2015 May 16:385(9981):1975-82Anna Machowska et al. Advances in Peritoneal Dialysis, Vol. 31, 20152015年中國(guó)血凈會(huì)數(shù)據(jù),4,美國(guó)2015USRDS數(shù)據(jù),2005年2013年，美國(guó)HD起始透析時(shí)靜脈導(dǎo)管比例居高不下,2015 USRDS Annual Data Report | Volume 2 - ESRD in the United States,緊急起始血透感染風(fēng)險(xiǎn)增加,2007.1.12007.12.31美國(guó)FMC透析中心的新透析患者共25,003人；插管患者占78.5%，菌血癥發(fā)生率明顯增高，是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的3倍以上.,Hui Xue et Am J Kidney Dis. 2013;61(1):123-130,菌血癥,緊急起始血透血栓風(fēng)險(xiǎn)高發(fā),同上的研究中血透使用臨時(shí)導(dǎo)管者7064人（48%）；32.5%患者在中位41天接受tPA溶栓治療，59%接受兩次以上的溶栓治療,Hui Xue et Am J Kidney Dis. 2013;61(1):123-130,緊急起始血透死亡率增加,例,Kidney International, Vol.57(2000), 2539-2545,蘇格蘭一項(xiàng)全國(guó)性前瞻研究，為期1年，納入532名新發(fā)ESRD患者；,非計(jì)劃起始血透90天死亡率是計(jì)劃起始透析的6.08.9倍；,除外合并癥多及低蛋白血癥等，非計(jì)劃起始透析因缺少成熟的透析通路，90天死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；有成熟透析通路患者生存率是無(wú)通路患者的3.6倍,90天死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,緊急起始血透死亡率增加,HD-CVC死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于HD-AVF/AVG,Moist LM, et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:17261732.,HD應(yīng)用導(dǎo)管者死亡風(fēng)險(xiǎn)比明顯高于AVF或AVG晚轉(zhuǎn)診及使用臨時(shí)血透導(dǎo)管與透析患者死亡獨(dú)立相關(guān),加拿大器官移植登記,13,Ronald L. Pisoni,AJKD. Vol 53, No 3 (March), 2009: pp 475-491,緊急起始血透死亡率增加,HD-CVC死亡風(fēng)險(xiǎn)及住院風(fēng)險(xiǎn)增加,住院,感染相關(guān)住院,導(dǎo)管感染住院,血透導(dǎo)管增加死亡風(fēng)險(xiǎn)；使用血透導(dǎo)管住院風(fēng)險(xiǎn)、感染相關(guān)住院風(fēng)險(xiǎn)及導(dǎo)管感染住院風(fēng)險(xiǎn)均增加,DOPPS研究發(fā)現(xiàn),緊急起始腹膜透析（urgent start PD）,緊急起始腹膜透析的定義,注 緊急起始PD不是AKI 時(shí)的PD治療,ESRD患者，需要在兩周內(nèi)接受透析治療，尚無(wú)永久透析通路，以PD作為起始治療方式分類：48h內(nèi)急診（emergency） 48h2周非急診（unemergency ）,1998年ISPD指南,PERITONEAL CATHETERS AND EXIT-SITE PRACTICES TOWARD OPTIMUM PERITONEAL ACCESS: 1998 UPDATE (Official Report from the International Society for Peritoneal Dialysis),Gokal R, et al. Perit Dial Int. 1998 Jan-Feb;18(1):11-33,2005年歐洲EBPG指南,European Best Practice Guidelines for Peritoneal DialysisNephrol Dial Transplant Volume 20 suppl 9 December 2005,腹透置管與CAPD開(kāi)始最好間隔2周以避免發(fā)生早期滲漏。,然而也可以進(jìn)行緊急腹透，此時(shí)應(yīng)給予低容量 (1L, 成人) 間歇性治療。,Nephrol Dial Transplant (2005) 20 Suppl 9: ix8ix12,2010年ISPD指南,Figueiredo A, et al. Perit Dial Int. 2010 Jul-Aug;30(4):424-9,緊急起始腹膜透析關(guān)注度不斷上升,2016年更新的美國(guó)PD核心課程也關(guān)注到此,2016年ISPD壁報(bào)：緊急PD治療的單中心研究,2015年ASN Urgent-start PD大會(huì)講座,2013年第33屆美國(guó)透析年會(huì)Urgent-start PD專題,緊急起始腹膜透析適應(yīng)證,適合絕大部分晚轉(zhuǎn)診、尚無(wú)透析通路且需要緊急透析的ESRD患者；無(wú)PD及置管手術(shù)禁忌癥；同樣適合老年腎衰竭患者,適應(yīng)證,Povlsen JV, Ivarsen P. NDT 2006; 21(Suppl. 2): ii56ii59.Johan V. Povlsen，et al. PDI, Vol. 35, pp. 622624,血清鉀6.5 mmol/L血壓極度升高，舒張壓 120 mmHg嚴(yán)重容量負(fù)荷過(guò)度伴肺水腫尿毒癥心包炎或結(jié)腸炎 尿毒癥癥狀明顯,緊急起始腹膜透析禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥同普通PD,01,相對(duì)禁忌癥為出現(xiàn)嚴(yán)重急性危及生命并發(fā)癥,02,Povlsen JV, Ivarsen P. NDT 2006; 21(Suppl. 2): ii56ii59.,患者選擇過(guò)程,患者快速?zèng)Q定,快速評(píng)估患者,標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷評(píng)估,向患者強(qiáng)調(diào)避免臨時(shí)血透導(dǎo)管的重要性：可避免CVC相關(guān)并發(fā)癥及二次手術(shù),沒(méi)有足夠的時(shí)間進(jìn)行完整的教育，需加速教育和植管需要患者迅速?zèng)Q定以何種方式開(kāi)始透析，然后快速評(píng)估患者,評(píng)估患者家庭整體清潔度：說(shuō)明家庭情況、居住環(huán)境及有無(wú)支持評(píng)估患者情況：提腹透液袋的能力，視力及動(dòng)手能力，檢查腹部除外腹部禁忌,用標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估（可由腎科醫(yī)生、護(hù)士、培訓(xùn)者等完成）一旦確定做PD，將得到起始PD的正式推薦,Ghaffari A. AJKD.2012 Mar;59(3):400-8.Ghaffari,A. PDI, Vol. 33, pp. 611617,Ghaffari A推薦的緊急起始PD患者臨床路徑,Arshia Ghaffari. PDI, Vol. 33, pp. 611617,內(nèi) 容,透析與緊急起始透析的現(xiàn)狀緊急起始PD與緊急起始HD緊急起始PD與計(jì)劃起始PDAPD在緊急起始PD中的應(yīng)用小結(jié),PD患者生存率優(yōu)于HD-CVC患者加拿大研究,1年生存率PD患者與HD-AVF/AVG相當(dāng)，均明顯高于HD-CVC,01,2001到2008年加拿大器官移植登記系統(tǒng)的40,526名新發(fā)透析患者，其中PD患者7,412名，比較生存率發(fā)現(xiàn)：,整個(gè)隨訪期間，PD患者生存優(yōu)于HD-CVC患者,02,Unadjusted,Adjusted,HD-CVC,HD-AVF/AVG,PD,HD-CVC,PD,Perl J, Wald R et al. J Am Soc Nephrol 2011;22:1113- 1121.,緊急起始PD生存率優(yōu)于緊急起始HD丹麥腎臟病登記年報(bào)數(shù)據(jù),丹麥腎臟病登記年報(bào)顯示：2008年到2011年新增透析患者中，校正年齡、原發(fā)病及Charlson合并癥指數(shù)后，非計(jì)劃起始PD死亡風(fēng)險(xiǎn)低于HD-CVC,參照：HD-AVF,緊急起始PD可降低CVC行HD所導(dǎo)致的感染相關(guān)并發(fā)癥及死亡,Danish Nephrology Registry, Annual Report 2011.,緊急起始PD菌血癥發(fā)生率低于緊急起始HD德國(guó)單中心研究,例,單中心觀察性隊(duì)列研究，2005.32010.6緊急PD66人，HD57人；隨訪6月（0183天，平均4.72月），研究顯示：兩組死亡率無(wú)差異，PD20人（30.3%）HD24人（42.1%）（p=0.19）；心血管死亡率兩組相當(dāng)，PD6人（9.1%）HD6人（10.5%）（p=1）感染死亡率PD（9.1%）低于HD（17.5%），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.19）菌血癥發(fā)生率PD組（3%）明顯低于HD組（21.1%）（p=0.003),緊急起始PD與緊急起始HD比較法國(guó)單中心研究,.,需要注意的是：本研究中緊急起始PD患者在PD治療前經(jīng)過(guò)HD-CVC（2621天）治療；PD置管后休整時(shí)間為8.610天，中位時(shí)間是4天,Thierry Lobbedez,et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 32903294,納入2004.1.12006.12.31單中心171名新透析患者，其中60名為非計(jì)劃起始透析（PD34人，HD26人）；1年生存率PD與HD無(wú)差異（83%vs79%），校正共病指數(shù)后起始透析方式對(duì)患者生存無(wú)影響，再住院率兩組也無(wú)差異；緊急起始PD無(wú)腹膜炎生存：6個(gè)月73%，1年58%,老年緊急PD患者生存率與緊急HD相似ANZDATA數(shù)據(jù),2002.12005.12澳大利亞1781名75歲以上老年RRT患者；起始透析方式與生存率比較：緊急PD與緊急HD無(wú)顯著差異,Celine Foote,et al. NDT(2012) 27: 35813587,死亡風(fēng)險(xiǎn)比PD：1.73 95%CI (1.262.36)HD：1.65 (1.401.95)(P0.05),緊急起始PD花費(fèi)低于緊急起始HD美國(guó)研究,Frank Xiaoqing Liu,et al. Medicine Volume 93, Number 28, December 2014,內(nèi) 容,透析與緊急起始透析的現(xiàn)狀緊急起始PD與緊急起始HD緊急起始PD與計(jì)劃起始PDAPD在緊急起始PD中的應(yīng)用小結(jié),緊急起始PD與計(jì)劃PD比較臺(tái)灣單中心研究,.,回顧分析2003.12007.10入選的310名新PD患者，緊急PD 226人（植管后休整時(shí)間22.7天），計(jì)劃PD 84人（置管后休整時(shí)間40.642.8天）；兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；外科手術(shù)法置入Tenckhoff導(dǎo)管后行緊急PD是安全可行的，可有效減少HD過(guò)渡,Yang Y,et, al，Perit Dial Int 2011; 31(5):5517.,緊急起始PD與計(jì)劃PD比較丹麥研究,.,Johan V. Povlsen and Per Ivarsen.NDT (2006) 21 Suppl 2: ii56ii59,回顧性研究，緊急PD與計(jì)劃PD各52人，緊急PD插管后24h內(nèi)開(kāi)始APD，計(jì)劃PD12天以后開(kāi)始PD，比較3月預(yù)后，兩組感染并發(fā)癥相似，緊急PD導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥多于計(jì)劃PD，需重置管比例也高，緊急PD短期技術(shù)生存率與計(jì)劃PD患者相似,緊急起始PD與計(jì)劃PD比較丹麥研究,.,Johan V. Povlsen and Per Ivarsen.PDI. Vol. 28, pp. 461467,回顧性單中心隊(duì)列研究，隨訪至少2年65以上老年患者，緊急PD52人，計(jì)劃PD48人緊急PD與計(jì)劃PD患者的生存率、技術(shù)生存率、無(wú)腹膜炎生存率均相似,緊急起始PD與計(jì)劃PD比較美國(guó)單中心研究,.,Ghaffari A，Am J Kidney Dis.2012 Mar;59(3):400-8.,緊急PD18人，非緊急PD9人，短期臨床預(yù)后（90天）兩組Kt/V、貧血指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀況及血磷和PTH無(wú)差異，僅血鈣水平緊急PD組低于非緊急起始組；腹膜炎、出口感染、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及其他相關(guān)并發(fā)癥兩組相似；緊急PD組發(fā)生滲漏的人數(shù)略高于非緊急組。,內(nèi) 容,透析與緊急起始透析的現(xiàn)狀緊急起始PD與緊急起始HD緊急起始PD與計(jì)劃起始PDAPD在緊急起始PD中的應(yīng)用小結(jié),Jain A K et al. JASN 2012;23:533-544,CAPD,APD,CAPD,APD,34個(gè)發(fā)展中國(guó)家(未包括中國(guó))中國(guó) 0.5%25個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)（其中美國(guó)、加拿大、澳大利亞、比利時(shí)、芬蘭、丹麥、挪威等超過(guò)50%）,全球59個(gè)國(guó)家APD 的使用,APD治療模式,連續(xù)治療-最常用模式 CCPD（連續(xù)循環(huán)腹膜透析） 間歇治療 IPD NIPD（夜間間歇腹膜透析） DIPD（白天間歇腹膜透析）OptiChoice（高劑量） CCPD/TPD腹膜透析,Ghaffari A。 AJKD.2012 Mar;59(3):400-8.,APD方案,Johan V. Povlsen，PDI, Vol. 35, pp. 622624,APD方案（TPD）,在不增加使用者操作負(fù)擔(dān)的情況下：1、靈活選擇治療模式 （