癲癇

十三章 癲癎（ Epilepsy ）,課程目標,掌握癲癇與癲癇發(fā)作的概念掌握癲癇發(fā)作的分類及各類型主要表現(xiàn)特點掌握癲癇診斷方法及藥物治療原則熟悉藥物的選擇方法了解機理及病理,概 述（ introduction ）,Famous People with epilepsy,Bill Gates Has A Seizure!,定義（ Definition ）,癲癇是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所致短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)為特征的慢性腦部疾病。 具有突然發(fā)生、持續(xù)短暫、反復(fù)發(fā)作的特點。 .,癇性發(fā)作(seizure) 是指純感覺性、運動性和精神運動性發(fā)作，或指每次發(fā)作及每種發(fā)作的短暫過程?；颊?癲癇)可同時有一種或幾種癇性發(fā)作。 癇性發(fā)作(seizure)不等同于癲癇(epilepsy) 癇性發(fā)作是一種癥狀，癲癇是一組疾病或綜合征。,定義,流行病學（epidemiology）, 發(fā)病率 0.5%1%. 中國有600萬患者,每年新發(fā)現(xiàn)65 70增加 ,25%為難治性癲癇,約150萬以上. 認為是神經(jīng)系統(tǒng)疾病損害的第二位,病因（ Etiology ）,根據(jù)致癇原(病)因，習慣將癲癎分為四大類: 1。原發(fā)性（特發(fā)性）2。繼發(fā)性（癥狀性）3。隱源性4。狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癎 :發(fā)作與特殊狀態(tài)相關(guān),如發(fā)熱、運動、飲酒、低氧、過度飲水等，排除因素后不發(fā)作。有認為不診斷癲癇,Etiology（一）,原發(fā)性癲癎：是指病因尚未清楚，目前腦內(nèi)未能發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變者，或者病因已經(jīng)清楚，是為遺傳所致，此遺傳基因突變臨床上僅有癲癎發(fā)作，患者無智能及其他神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，預(yù)后良好。,已有十余種呈常染色體顯性遺傳的原發(fā)性癲癇的致病基因被克隆。這些基因均編碼離子通道蛋白： 良性家族性新生兒驚厥鉀離子通道KCNQ2和KCNQ3基因。 伴熱性驚厥的全身性發(fā)作鈉通道SCNIB。 常染色體顯性遺傳性夜發(fā)性額葉癲癇配體門控離子通道基因,Etiology（二 ）,2.繼發(fā)性癲癎： 是由各種引起腦損傷的原因所致。包括產(chǎn)傷、腦外傷、腦炎、顱內(nèi)腫瘤、腦血管病、腦缺氧等。,Etiology（三）,3.隱源性(cryptogenic)癲癎：臨床表現(xiàn)提示癥狀性癲癎，但未找到明確的病因 4.狀態(tài)關(guān)聯(lián)性(situation related epileptic seizure)癲癎發(fā)作：這類發(fā)作與某些特殊狀態(tài)有關(guān)，一旦去除相關(guān)狀態(tài)即不再發(fā)作，故一般不診斷為癲癎。,Pathophysiology,癎性活動的發(fā)生 興奮增加 病灶神經(jīng)原放電 （+） 其它神經(jīng)原同步放電 （-） 中間神經(jīng)原的抑制,癲癎病理灶和致癇灶,癲癎病理灶(pathologic epileptic lesion) 指腦內(nèi)形態(tài)學異常部位，可由影像學或顯微鏡顯示，是導(dǎo)致癲癎發(fā)作的基礎(chǔ)。 致癎灶 (seizure focus) 指電生理異常（神經(jīng)元放電）的部位，通過顱內(nèi)電極在腦電圖上可反應(yīng)出來，往往位于癲癎病理灶的周邊，或在病理灶內(nèi)。也可在病理灶對應(yīng)的另一側(cè)。 即病理灶不一定等于致癎灶。,seizure focus,pathologic epileptic lesion,癲癎源綜合定位技術(shù),神經(jīng)電生理神經(jīng)影像學放射性同位素,單光子發(fā)射CT（SPECT ）,正電子發(fā)射CT（PET Scan of Temporal Lobe Epilepsy）,影響發(fā)作的因素 Factors that influence seizures,遺傳（heredity）：單卵孿生子患癲癇一致率明顯高于雙 卵雙孿生子；外來致病因素在有遺傳傾向的病人容易導(dǎo)致癲癎 年齡（age）：年齡不同病因不同；多種特發(fā)性癲癇外顯率與年齡密切相關(guān)。 睡眠（dormancy）：GTCS常在晨醒時發(fā)，West綜合癥多在醒后和睡前發(fā)，良性中央回-顳部癲癎多在睡眠中發(fā)。 內(nèi)分泌（endocrine） 疲勞（fatigue） 饑餓（hungriness） 飲酒（potation） 情緒（emotion） 代謝（metabolism） 便秘（constipation）,癲癎發(fā)作分類及臨床表現(xiàn),癲癎發(fā)作國際分類主要根據(jù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征。由于放電起源或累及不同腦區(qū)神經(jīng)元可表現(xiàn)與相應(yīng)腦功能有關(guān)的發(fā)作形式： 1、僅在一個區(qū)域皮質(zhì)傳播，不向其它部分擴散的，稱單純部分性發(fā)作。 2、在中央前后回內(nèi)緩慢的擴散： Jackson癲癎。 3、源于顳葉內(nèi)側(cè)、額葉眶部等，癎性活動在邊緣系統(tǒng)傳播，表現(xiàn)為復(fù)雜部分性發(fā)作。 4、經(jīng)過彌漫性投射系統(tǒng)向兩側(cè)大腦皮質(zhì)傳播，興奮皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束，引起繼發(fā)性全面性強直陣攣發(fā)作。 5、放電傳播到丘腦、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)即被抑制，僅導(dǎo)致意識喪失，為失神發(fā)作。 6、特發(fā)性癲癎的起源目前還不清,由于上述癲癎發(fā)作分類是針對發(fā)作形式，癲癎作為一組疾病或綜合征，除癲癎發(fā)作特征外，病人還有其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及特征、影像學改變及腦電圖特征等，因此，ILAE又提出了癲癎或癲癎綜合征的分類。 因本分類較繁鎖，不作詳細介紹。在第四節(jié)介紹幾種常見的癲癎綜合征。,癲癎的診斷步驟,1.是不是癲癎 2.是哪種發(fā)作類型或癲癎綜合征 3.病因,癲癎的診斷方法（Diagnosis of Epilepsy),病史是診斷癲癎的主要依據(jù) EEG是診斷癲癎必不可少的輔助檢查 發(fā)作間期REEG陽性率40%-50% 長期監(jiān)測陽性率75-85 1-3正常人可有癲癎樣放電 神經(jīng)影像學檢查有助于發(fā)現(xiàn)癲癎病理灶，不能幫助診斷,第 二 節(jié) 癲 癎 發(fā) 作（ Epileptic seizures ）,一、部 分 性 發(fā) 作（ Partial seizures ）,定義：癲癎發(fā)作的起始癥狀和EEG特點均提示癎性放電起源于一側(cè)大腦半球。 根據(jù)有無意識改變分為三型： 單純部分性發(fā)作：意識清楚； 復(fù)雜部分性發(fā)作：意識改變； 繼發(fā)性全身性發(fā)作：意識改變,臨床表現(xiàn)(Clinical 一),（一）單純部分性發(fā)作 部分運動性發(fā)作特殊類型： Jackson癲癇（發(fā)作自一處開始后沿大腦皮層運動區(qū)分布順序緩慢移動）、Todd癱瘓、部分性癲癇持續(xù)狀態(tài) 體感性發(fā)作或特殊感覺性發(fā)作 自主神經(jīng)發(fā)作 精神性發(fā)作,Simple-partial seizures,Jackson癲癇,Simple Partial or Partial Sensory (Jacksonian) seizure begins with jerking in fingers and toes and may spread to the arms and entire body.,臨床表現(xiàn) （ Clinical 二）,（二）復(fù)雜部分性發(fā)作成人“失神”幾乎無一例外是復(fù)雜部分性發(fā)作。 自動癥表現(xiàn)：病人瞪視不動，然后機械重復(fù)原動作，可表現(xiàn)為吮吸、咀嚼、舔唇、清喉、搓手、撫面、解扣、摸索動作。,（三）繼發(fā)性全身性強直一陣攣發(fā)作1.。單純部分性發(fā)作發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作 2。復(fù)雜或單純部分性可泛化為全面性強直陣攣發(fā)作,二、全 面 性 發(fā) 作（ Generalized seizures ）,定義：臨床表現(xiàn)和腦電圖改變從一開始就提示異常神經(jīng)元放電起源于雙側(cè)大腦半球。常有意識改變或以意識障礙為首發(fā)癥狀。,臨床表現(xiàn)（ Clinical manifestation 一）,（一）失神發(fā)作，俗稱小發(fā)作 典型失神發(fā)作兒童發(fā)病，突然意識中斷，停止正在進行的活動，雙眼瞪視不動，呼之不應(yīng)，可伴有簡單的自動癥動作。 持續(xù)3-15秒后很快恢復(fù)如常，不知道發(fā)病時情況，每日可發(fā)作數(shù)次甚至上百次。 發(fā)作EEG呈雙側(cè)對稱3周/秒棘-慢波，背景活動正常。療效好。,棘慢綜合波,臨床表現(xiàn)（ Clinical manifestation 二 ）,不典型失神發(fā)作 一般有腦部彌漫性病變 意識喪失的發(fā)生及恢復(fù)較典型者緩慢 EEG示較慢而不規(guī)則的棘-慢波，背景活動異常 . 藥物療效差，預(yù)后差，與典型失神截然不同,臨床表現(xiàn) （ 三）,（二）肌陣攣發(fā)作（Myoclonic seizures） 表現(xiàn)為面部或肢體肌肉的突然跳動。 可單次，也可成串發(fā)生，常在剛醒來或剛?cè)胨瘯r發(fā)生 往往提示大腦皮層有彌漫性受損。 多種遺傳性疾病可出現(xiàn)該發(fā)作形式。 . 也可見于老鼠藥中毒、慢病毒感染、阮蛋白病。 .,Generalized polyspike-wave complexes in a patient with juvenile myoclonic epilepsy,臨床表現(xiàn) （ Clinical manifestation 四 ）,（三）陣攣性發(fā)作（ Clonic seizures ） 少見，好發(fā)于嬰幼兒。. 表現(xiàn)為全身陣攣性抽搐,伴意識障礙。 （四）強直性發(fā)作多見于兒童及少年期，大腦彌漫性損害，表現(xiàn)為全身肌肉強烈的強直性收縮，使頭、肢體固定在特殊的位置，持續(xù)30秒至1分鐘。 常伴有面色蒼白、潮紅、瞳孔散大等自主神經(jīng)癥狀。,臨床表現(xiàn)（ 五）,（五）強直一陣攣發(fā)作（GTCS）：俗稱大發(fā)作 以意識突然喪失和對稱性全身性抽搐為特征。 強直期：意識喪失、眼球上竄，發(fā)出叫聲，咬破舌尖，瞳孔散大， 10-20秒。 陣攣期：頻率由快變慢，松馳時間逐漸延長，30秒 至1分鐘。 驚厥后期：牙關(guān)緊閉，大小便失禁， 意識逐漸恢 復(fù)，持續(xù)5-10分鐘。 清醒后感到頭昏、頭痛、 全身乏力、進入昏睡。,臨床表現(xiàn) （ 六）,（六）無張力性發(fā)作 （Atonic seizures ） 肌肉張力不同程度的突然降低導(dǎo)致患者低頭，肢體下垂或跌倒。 可有短暫意識喪失。 1-3秒后恢復(fù)，發(fā)作后立即爬起來。,診斷（Diagnosis ）,病史是診斷癲癇的主要依據(jù)；EEG是必不可少的輔助檢查。 單純部分性發(fā)作 ：有自知 復(fù)雜部分性發(fā)作：多有意識障礙強直一陣攣發(fā)作：意識喪失，對稱性抽搐、舌咬傷、尿失禁、醒后頭痛肌痛、嗜唾。EEG癲癇樣放電 失神發(fā)作：來去突然，每次持續(xù)時間數(shù)秒，典型腦電圖改變。,鑒別診斷（Differential diagnosis 一）,偏頭痛：頭痛明顯、持續(xù)時間長，無意識改變，EEG上見局灶性慢波。 短暫性腦缺血發(fā)作：患者年齡大，有動脈硬化跡象，神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，發(fā)作時腦電圖無異常放電。,鑒別診斷（Differential diagnosis 二）,暈厥（Syncope ） 定義：腦血流一過性灌注降低，導(dǎo)致腦缺血缺氧而致意識瞬間喪失。誘因：情緒激動、久站、劇痛、劇烈咳嗽、大小便等。 失兆：惡心、頭暈、無力、眼前發(fā)黑 表現(xiàn)：緩慢倒地、意識喪失、面色蒼白、出汗、少有抽搐 檢查：腦電圖、心電圖,鑒別診斷（Differential diagnosis 三）,假性癲癎發(fā)作（Pseudoseizures ） 誘因：精神刺激，多在情緒波動后發(fā)生 表現(xiàn)：年青女性多發(fā)，發(fā)作形式多樣，不規(guī)則抽搐，過度換氣、雙眼緊閉、哭叫、富有夸張表演色彩，瞳孔正常，無外傷。持續(xù)數(shù)分至數(shù)小時。發(fā)作場所有選擇 暗示治療（hint ）有效。 檢查：腦電圖正常,第 三 節(jié) 癲 癎 的 治 療（Treatment of epilepsy ）,（一）病因治療（treatment of etiology ） 如糾正代謝紊亂，手術(shù)切除腫瘤。 （二）藥物治療（drug therapy ） 早期治療。 根據(jù)發(fā)作類型選用抗癲癎藥物。 注意藥物不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能。 單藥治療，如單藥治療無效，可考慮聯(lián)合用藥。 長期規(guī)律治療：失神發(fā)作6月，GTCS2-5年，CPS終生治療 加減藥、停藥、換藥遵循緩慢原則。,傳統(tǒng)抗癲癎藥物（Traditional AEDs ） 苯妥英鈉（phenytoin); 卡馬西平(carbamazepine); 丙戊酸鈉(sodium valproate) ; 苯巴比妥(phenobarbital); 撲癇酮 (primidone); 乙琥胺(ethosuximide) 新型抗癲癎藥物（New AEDs ） 加巴噴丁(gabapentin) 拉莫三嗪 (lamotrigine) 非氨酯 (felbamate) 氨已烯酸 (vigabatrin) 托吡酯 (topiramate) 替加平(tiagabine),單純部分性和復(fù)雜部分性發(fā)作：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、苯巴比妥、撲癇酮。 部分性發(fā)作繼發(fā)性全身性強直一陣攣發(fā)作：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮。,根據(jù)發(fā)作類型選藥（一）,強直一陣攣發(fā)作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、 苯巴比妥、撲癲酮。 失神發(fā)作或肌陣攣性發(fā)作：丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝 西泮 強直一陣攣發(fā)作合并失神發(fā)作：丙戊酸鈉、苯妥英鈉 、苯巴比妥。 失張力性發(fā)作：丙戊酸鈉、奧沙西泮、氯硝西泮。 強直性發(fā)作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯巴比妥 嬰兒痙攣癥：ACTH、強的松、氯硝安定、丙戊酸鈉,根據(jù)發(fā)作類型選藥（二）,（三）手術(shù)治療（surgical treatment ） 適應(yīng)癥：經(jīng)至少2年正規(guī)治療，先后用過2種一線抗癲癇藥物，單用及聯(lián)合用藥仍不能控制發(fā)作者，可考慮手術(shù)治療。,癲癇灶切除加皮層下電灼,第 五 節(jié)癲 癎 持 續(xù) 狀 態(tài) (Status epilepticus ),一、定義(Definition ),一次癲癎發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間隙期意識或神經(jīng)功能未恢復(fù)至正常水平。屬神經(jīng)科急診。 任何類型均可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，但以全身性強直一陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)最常見。,二、誘因(Inducement ),停藥不當。 不規(guī)范服用抗癲癎藥。 感染、精神刺激、過度疲勞、妊娠、飲酒。,三、分類(Classification ),驚厥性全身性癲癇持續(xù)狀態(tài)（強直一陣攣發(fā)作） 非驚厥性全身癲癇持續(xù)狀態(tài)（失神發(fā)作） 單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài),四、驚厥性全身性癲癎持續(xù)狀態(tài)（一） 表現(xiàn)：全身性抽搐反復(fù)發(fā)生，發(fā)作間隙 期神志未能恢復(fù)正常。 危害：多器官功能衰竭、危及生命，屬神經(jīng)科急癥,（一）一般處理：維持生命體征 保持呼吸道通暢、吸氧、氣管切開、心電監(jiān)護、放置牙墊 腦水腫甘露醇 控制感染抗生素 高熱物理降溫 代謝紊亂糾正 營養(yǎng)支持,驚厥性全身性癲癎持續(xù)狀態(tài)（二）,（二）盡快控制發(fā)作（Control the seizures ） 1.安定（valium ）：首選。成人10-20mg，每分鐘 3 5mg靜推。15分鐘后如復(fù)發(fā)可重復(fù)給藥或用 100200mg溶于5%葡萄糖生理鹽水中，于12小 時內(nèi)緩慢靜脈滴注。兒童0.3-0.5mg/kg 副作用：抑制呼吸,驚厥性全身性癲癎持續(xù)狀態(tài)（三）(Generalized convulsive status epilepticus ),2. 苯妥英鈉(phenytoin ) 起效稍慢，作用時間長（10-15小時）， 無呼吸抑制。 成人15-18mg/kg，兒童18