動脈血?dú)夥治?PPT課件

動脈血?dú)夥治?一、動脈血?dú)夥治鲎饔?         可以判斷          呼吸功能          酸堿失衡,(一)判斷呼吸功能    動脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃樾秃托汀?  標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：1.型呼吸衰竭   PaO260mmHg                            PaCO2正?；蛳陆?.型呼吸衰竭   PaO260mmHg                           PaCO250mmHg,3吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見   于以下兩種情況(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg   可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250mmHg ，PaO260mmHg   可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為：   氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300mmHg           提示：呼吸衰竭FiO2（%）=21+氧流量（升/分鐘）*4,舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min     PaO280 mmHg     FiO20.210.0420.29     氧合指數(shù)=PaO2/FiO2                   =80/0.29300mmHg     提示：呼吸衰竭,(二)判斷酸堿失衡    應(yīng)用動脈血?dú)夥治隹蓪λ釅A失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。    由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。,1.單純性酸堿失衡   (Simple Acid Base Disorders)    常見有四型      呼吸性酸中毒(呼酸)    呼吸性堿中毒(呼堿)    代謝性酸中毒(代酸)    代謝性堿中毒(代堿),2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型呼酸并代酸呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代堿,(2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG（陰離子隙）代酸高Cl-性代酸)代堿并代酸   包括代堿并高AG代酸       代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 包括呼酸型三重酸堿失衡     呼堿型三重酸堿失衡,二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)1.pH    指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即  pH=log 1/H+  是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值：  動脈血pH 7.357.45，平均值7.40  靜脈血pH較動脈血低0.030.05  pH7.35時為酸血癥  pH7.45時為堿血癥,2.PCO2   血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生 的壓力稱PCO2 正常值:  動脈血3545mmHg        平均值40 mmHg  靜脈血較動脈血高57mmHg  PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PCO245mmHg時,為呼酸                   代堿的呼吸代償PCO235mmHg時,為呼堿                   代酸的呼吸代償,3.HCO3-   即實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測的血漿HCO3-值正常值:2227  mmolL平均值:24 mmolL       動、靜脈血HCO3-大致相等  它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)  HCO3-22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償  HCO3-27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償,4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)  在標(biāo)準(zhǔn)條件下 （PCO2 40mmHg、  Hb完全飽和、溫度37） 測得的HCO3-值  它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)  正常值:2227 mmolL  平均值:24 mmolL  正常情況下ABSB  ABSB見于代堿或呼酸代償  ABSB見于代酸或呼堿代償,5.陰離子間隙（AG）,AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）計(jì)算所得。其反映了未測陽離子和未測陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。AG可判斷以下六型酸堿失衡。高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。正常范圍AC正常值是8-16mmol/L,6.堿剩余(base excess，BE)  它是表示血漿堿儲量增加或減少的量  正常范圍3 mmolL  平均為0  BE正值時表示緩沖堿增加  BE負(fù)值時表示緩沖堿減少或缺失  它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo),7.PO2,7.PO2  PO2是指血漿中物理溶解      的 O2分子所產(chǎn)生的壓力。  PaO2（動脈血氧分壓）正常值80100mmHg  其正常值隨著年齡增加而下降  預(yù)計(jì) PaO2值（mmHg）  1020.33年齡10.0  PvO2（靜脈血氧分壓）正常值40mmHg,8.血氧飽和度（SO2）  是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。  動脈血氧飽和度以SaO2表示  正常范圍為9599。  SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。,三、酸堿失衡的判斷方法    評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)較多，PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，pH作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法是一致的，然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)尚無一致意見。主張用HCO3-，或BE作為判斷標(biāo)準(zhǔn)  但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的。,下面主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差    目前，臨床上常用的血?dú)夥治鰞x絕大部分是全自動血?dú)夥治鰞x，其各項(xiàng)參數(shù)值均是有儀器自動打印出來，一般不會出現(xiàn)誤差。,2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化   酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律(1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)   變化均可引起另一個變量的同向   代償變化，即： 原發(fā)HCO3-升高，   必有代償?shù)腜CO2升高； 原發(fā)HCO3-下降，   必有代償PCO2下降 反之亦相同,(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結(jié)論：原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或  偏酸HCO3-和PCO2呈相反變化， 必有混  合性酸堿失衡存在PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH 正  常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在,牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。  根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果： pH7.40  提示原發(fā)失衡可能為酸中毒pH7.40  原發(fā)失衡可能為堿中毒,3.分析單純性和混合性酸堿失衡    根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況。,(1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降，   肯定為呼酸合并代酸,(2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高，   肯定為呼堿并代堿,PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。,(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要   用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式  在臨床上所見的混合性酸堿失衡，除了上述三種比較容易診斷，尚有一部分診斷較為困難，即它們可以PCO2與HCO3-同時升高或者同時下降。此時要正確認(rèn)識混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3-。,原發(fā)失衡   原發(fā)改變   代償反應(yīng)      預(yù)計(jì)代償公式                  代償極限呼    酸   PaCO2    HCO3    急性HCO3=0.1PaCO21.5       30mmol/L                                （HCO3不能>3-4mmol/L）                                     慢性HCO3=0.35PaCO25.58     45mmol/L 呼    堿   PaCO2    HCO3    急性HCO3= 0.2PaCO22.5       18mmol/L                                 慢性HCO3= 0.49PaCO2 1.72    12-15mmol/L 代    酸   HCO3   PaCO2     PaCO2=1.5HCO3+82               10mmHg 代    堿   HCO3   PaCO2     PaCO2=0.9HCO35               55mmHg,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償預(yù)計(jì)公式,定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+AG，即無高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在,潛在HCO3-,4.用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來判斷    正確使用公式必須要遵從以下步驟：必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡；根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測HCO3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比。,5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷    動脈血?dú)夥治鲭m對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣蟾鎲巫鞒龅脑\斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血?dú)夥治龅膭討B(tài)觀察。,四、酸堿失衡舉例分析,舉例一：pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、  HCO3- 34 mmol/L、K+  4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-  96mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 75 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 34 mmol/L24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.287.40，偏酸性，提示：可能為呼酸。結(jié)合病史，若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時雖pH 7.28偏酸性，但HCO3- 34 mmol/L 24 mmol/L，超過了急性呼酸代償極限范圍，也應(yīng)考慮急性呼酸并代堿可能。若此病人是COPD，此時按慢性呼酸公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO3- 在30.67-41.83mmol/L，實(shí)測的HCO3- 34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。,呼酸臨床注意點(diǎn),對呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著PaCO2下降、pH值隨之趨向正常。補(bǔ)充堿性藥物的原則：原則上不需要補(bǔ)充堿性藥物，但pH值7.20時，可適當(dāng)補(bǔ)充小蘇打，只要將pH升至7.20以上即可。盡快糾正低氧血癥。注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。嚴(yán)防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機(jī)械通氣治療時不宜通氣量過大，二氧化碳排出過多。注意高血鉀對心臟的損害。,舉例二：pH 7.45、PaCO2 30 mmHg、  HCO3- 20 mmol/L、K+  3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-  106mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；   但pH 7.45 7.40，偏堿性，提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO3- 在19.5-24.5mmol/L，HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO3- 在17.38-20.82mmol/L，實(shí)測的HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。,呼堿臨床注意點(diǎn),處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對于呼堿不須特殊處理。值得注意的是：呼堿必伴有代償性HCO3-下降，此時若將HCO3-代償性下降誤為代酸，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充堿液，勢必造成在原來呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿。若HCO3-下降同時伴有血K+ 下降，應(yīng)想到呼堿的可能，不應(yīng)再補(bǔ)充堿性藥物牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。,舉例三：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、  HCO3- 14 mmol/L、K+  5.8mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-  112mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.297.40，偏酸性，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì)PaCO2 在27-31mmHg， 實(shí)測的PaCO2 30 mmHg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。,代酸臨床注意點(diǎn),糾正原發(fā)病適當(dāng)適速補(bǔ)堿：pH 7.20，可補(bǔ)少量5%NaHCO3，盡快將pH達(dá)到7.20的速度應(yīng)盡量快，但過快又可提升PCO2，加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重心臟負(fù)荷、心律失常，高滲對腦細(xì)胞造成損害，低鉀低鈣。  因此要加強(qiáng)動脈血?dú)獗O(jiān)測，酌情處理，切勿補(bǔ)堿過量CRRT,舉例四：pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、  HCO3- 30 mmol/L、K+  3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-  98mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 42 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 30 mmol/L24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.48 7.40，偏堿性，提示：可能為代堿。若按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì)PaCO2在40.4-50.4 mmHg ，實(shí)測的PaCO2 42mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿。,代堿臨床注意點(diǎn),糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的HCO3-從尿中排出，而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應(yīng)該是在進(jìn)行原發(fā)性疾病治療的同時去除代堿的誘發(fā)因素。,代堿臨床注意點(diǎn),鹽水反應(yīng)性堿中毒：只要口服或靜脈應(yīng)用等張或半張鹽水即可。嚴(yán)重代堿直接給予酸性藥物進(jìn)行治療。臨床上常使用NaCl、KCl、乙酰唑胺、精氨酸和賴氨酸等治療。對游離鈣離子減少的病人可補(bǔ)充氯化鈣，總之，補(bǔ)即Cl-可排出HCO3- 。  乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑，使腎小管對HCO3-再吸收減少，從尿中大量排出，有利尿，排鉀、鈉，形成高氯性酸中毒，增加PaCO2 的副作用， 在嚴(yán)重通氣功能嚴(yán)重障礙或PaCO2 較高情況下，不宜使用。一般劑量0.25g，1-2次/d，療程1-3天。）  治療后尿pH堿化及尿Cl-濃度增高說明治療有效。,代堿臨床注意點(diǎn),鹽水抵抗性堿中毒：對全身性水腫病人，應(yīng)盡量少用髓襻或噻嗪類利尿劑，以預(yù)防堿中毒。乙酰唑胺，可達(dá)到治療堿中毒的目的又減輕水腫。對伴有缺鉀病人，應(yīng)補(bǔ)充鉀，注意補(bǔ)鉀的原則。  治療后也可以用尿pH變化判斷治療效果。,代堿臨床注意點(diǎn),低血Cl- 的處理：輕度者可口服NH4Cl，補(bǔ)充KCl。低血Na+的處理：對合并代堿的低Na+血癥的治療，原則上應(yīng)補(bǔ)充KCl，這樣既可補(bǔ)充機(jī)體的缺K+及缺Cl-，又可通過細(xì)胞內(nèi)外離子交換，提高了Na+水平，而使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。但對長期厭食、限鹽、低血Na+低張性脫水的代謝性堿中毒病人，適當(dāng)補(bǔ)充NaCl是必需的。低血Mg2+的治療：需補(bǔ)充Mg2+ 。代謝性堿中毒的治療：CRRT。HD，降低透析液中HCO3-的濃度；CVVH（CAVH）以NaCl作為置換液。腎上腺皮質(zhì)激素使用過多引起的堿中毒，需用抗醛固酮藥物和補(bǔ)充K+以去除代堿的因素,舉例五：pH 7.22、PaCO2 50 mmHg、  HCO3- 20 mmol/L、K+  5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-  110mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 50 mmHg 40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；根據(jù)代償規(guī)律: PaCO2 升高同時伴有HCO3- 下降，結(jié)論：呼酸并代酸。此例中AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）         =10 mmol/L 16mmol/L   屬于高Cl-代酸,舉例六：pH 7.20、PaCO2 80 mmHg、  HCO3- 30 mmol/L、K+  5.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-  100mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 80 mmHg 40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 30 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.20 7.40，提示：可能為呼酸。若結(jié)合病史，呼酸發(fā)生時間在3天以上，可用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3- 在32.42-43.58mmol/L；而實(shí)測HCO3- 30 mmol/L 32.42mmol/L，提示代酸，結(jié)論：慢性呼酸合并相對代酸。若結(jié)合病史，此例呼酸時間不足3天，尚可考慮急性呼酸或慢性呼酸代償不足。,舉例七：pH 7.26、PaCO2 37 mmHg、  HCO3- 16 mmol/L、K+  5.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-  110mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 37 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 16 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.267.40，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在30-34mmHg；而實(shí)測PaCO2 37 mmHg 34mmHg，提示呼酸存在。結(jié)論：代酸基礎(chǔ)上合并相對呼酸。,舉例八（急性起?。簆H 7.28、PaCO2 80 mmHg、  HCO3- 36 mmol/L、K+  5.3mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-  94mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 80 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.287.40，提示：可能為呼酸。 若結(jié)合病史，此病人為急性起病，考慮為急性呼酸，此時HCO3- 36 mmol/L 30mmol/L提示代堿。結(jié)論：急性呼酸并代堿。急性呼酸時，只要HCO3- 30mmol/L，即可診斷急性呼酸并代堿。,舉例九（慢性起?。簆H 7.39、PaCO2 70 mmHg、  HCO3- 41 mmol/L、K+  4.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-  90mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 70 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 41 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.397.40，提示：可能為呼酸。 若結(jié)合病史，考慮為慢性呼酸，可用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3- 在28.92-40.08mmol/L，實(shí)測HCO3- 41 mmol/L 40.08mmol/L，提示代堿。結(jié)論：慢性呼酸并代堿。,舉例十：pH 7.41、PaCO2 55 mmHg、  HCO3- 34 mmol/L、K+  3.5mmol/L Na+ 136mmol/L Cl-  86mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 55 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 34 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.417.40，提示：可能為代堿。 若按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在44-54mmHg，實(shí)測PaCO2 55mmHg 54mmHg，提示呼酸。結(jié)論：代堿并呼酸。,舉例十一：pH 7.50、PaCO2 13 mmHg、  HCO3- 11 mmol/L、K+  3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-  107mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 13 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 11 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.50 7.40，提示：可能為呼堿。 結(jié)合病史，若按急性呼堿考慮， HCO3- 11 mmol/L小于急性呼堿代償極限（ 18mmol/L ），提示代酸存在。結(jié)論：急性呼堿并代酸。結(jié)合病史，若按慢性呼堿考慮，HCO3- 11 mmol/L也小于慢性呼堿代償極限（ 12-15mmol/L ），提示代酸存在。結(jié)論：慢性呼堿并代酸。,舉例十二：pH 7.39、PaCO2 24 mmHg、  HCO3- 14 mmol/L、K+  4.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-  106mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 24 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.397.40，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在27-31mmHg；而實(shí)測PaCO2 24mmHg 27mmHg，提示呼堿存在。結(jié)論：雖然pH 7.39在正常范圍，仍可診斷代酸并呼堿。AG 20 mmol/L 16 mmol/L,舉例十三：pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、  HCO3- 30 mmol/L、K+  3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-  98mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 30 mmHg 40mmHg,  HCO3- 30 mmol/L 24mmol/L，  符合PaCO2下降同時HCO3-伴有升高，  結(jié)論：呼堿并代堿。,舉例十四：pH 7.58、PaCO2 20 mmHg、  HCO3- 18 mmol/L、K+  3.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-  110mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 20 mmHg 40mmHg,可能為呼堿；HCO3- 18 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.58 7.40，提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，若此病人是急性起病，可用急性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3- 在17.5-22.5mmol/L，實(shí)測HCO3- 18 mmol/L 在此上述代償范圍內(nèi)，結(jié)論：急性呼堿。結(jié)合病史，若此病人是慢性起病，可用慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3- 在12.48-15.92mmol/L，實(shí)測HCO3- 18 mmol/L 15.92mmol/L，可考慮代堿。結(jié)論：雖然此時HCO3- 18mmol/L 24mmol/L，仍可診斷慢性呼堿并相對代堿。,舉例十五：pH 7.54、PaCO2 44 mmHg、  HCO3- 36 mmol/L、K+  3.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-  90mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 44 mmHg 40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.54 7.40，提示：可能為代堿。按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在45.8-55.8mmHg；而實(shí)測PaCO2 44mmHg 45.8mmHg，提示呼堿存在。結(jié)論：雖然此時PaCO2 44 mmHg 40mmHg ，仍可診斷慢性代堿并相對呼堿。,舉例十六：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、  HCO3- 14 mmol/L、K+  5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-  108mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能為呼堿；HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.29 7.40，偏酸性，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在27-31mmHg；而實(shí)測PaCO2 30mmHg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸； HCO3- =14-24=-10mmol/L， Cl-  108mmol/L升高，示高Cl-  性代酸，而 Cl- =108-100=8mmol/L， HCO3-降低不等于 Cl-升高；AG=140-（14+108）=18mmol/L，示高AG代酸， AG=18-16=2mmol/L， HCO3- = Cl-+ AG=8+2=10mmol/L。結(jié)論：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）,混合性代酸臨床注意點(diǎn),此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況：1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸，而腹瀉可引起高Cl-代酸；2、腎功能不全時，腎小管功能不全時可引起高Cl-性代酸，而腎小球損傷時引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。牢記：計(jì)算AG是診斷此型失衡的必不可少的步驟。,舉例十七：pH 7.40、PaCO2 40 mmHg、  HCO3- 25 mmol/L、K+  3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-  95mmol/L,判   斷   方   法,AG=140-（25+95）=20mmol/L，提示高AG代酸。若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在27-31mmHg；而實(shí)測PaCO2 30mmHg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸；潛在 HCO3- =實(shí)測HCO3- + AG=25+（20-16）=29mmol/L， 29mmol/L 27mmol/L，提示代堿。結(jié)論：高AG代酸并代堿。,代堿并代酸臨床注意點(diǎn),此型酸堿失衡分為AG升高型及AG正常型。AG升高型：此型臨床上常見于糖尿病酮癥酸中毒引起高AG代酸，而不適當(dāng)補(bǔ)堿性藥物，可引起醫(yī)源性代堿，兩者復(fù)合為高AG代酸并代堿。計(jì)算AG和潛在HCO3-是揭示此型混合性酸堿失衡的唯一線索。切記，此時pH 、PaCO2 和HCO3- 雖然均大致正常，但不能認(rèn)為此時的糖尿病酮癥酸中毒已糾正。因?yàn)閴A性藥物只能糾正pH值而不能治療糖尿病酮癥酸中毒，衡量糖尿病酮癥酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。AG正常型：此型失衡為代堿并高氯性代酸。臨床上較難識別，在很大程度上依賴病史。例如急性胃腸炎病人同時存在腹瀉和嘔吐，腹瀉可引起高氯性代酸；嘔吐可引起低鉀低氯代堿。詳盡的病史及低鉀血癥存在可以幫助我們作出正確的判斷。,舉例十八：pH 7.33、PaCO2 70 mmHg、  HCO3- 36 mmol/L、K+  5.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-  80mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 70 mmHg 40mmHg, HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L, pH 7.33 7.40，示呼酸。按呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3- 在28.92-40.08mmol/L，AG=140-（36+80）=24mmol/L 16mmol/L ，示高AG代酸。潛在 HCO3- =實(shí)測HCO3- + AG=36+（24-16）=44mmol/L， 44mmol/L 40.08mmol/L，提示代堿。結(jié)論：呼酸+代堿+高AG代酸（呼酸型TABD）,舉例十九：pH 7.61、PaCO2 30 mmHg、  HCO3- 29 mmol/L、K+  3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-  90mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 30 mmHg 40mmHg,而HCO3- 29 mmol/L 24mmol/L,符合PaCO2 伴有HCO3-升高，提示呼堿并代堿。AG=140-（29+90）=21mmol/L，示高AG代酸。結(jié)論：呼堿+代堿+高AG代酸（呼堿型TABD）,舉例二十：pH 7.52、PaCO2 28 mmHg、  HCO3- 22 mmol/L、K+  4.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-  96mmol/L,判   斷   方   法,PaCO2 28 mmHg 40mmHg，可能為呼堿，而HCO3- 22 mmol/L 24mmol/L，可能為代酸，但pH 7.52 7.40，提示可能為呼堿。AG=140-（22+96）=22mmol/L 16mmol/L ，示高AG代酸。潛在 HCO3- =實(shí)測HCO3- + AG=22+（22-16）=28mmol/L， 28mmol/L 27mmol/L，提示代堿。結(jié)論：呼堿+高AG代酸+代堿（呼酸型TABD）,TABD臨床注意點(diǎn),TABD的判斷必須聯(lián)合使用預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3- 。其判斷步驟可分為以下三步。1、首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式，計(jì)算HCO3- 代償范圍；2、計(jì)算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸。TABD中代酸一定為高AG代酸；3、應(yīng)用潛在HCO3- 判斷代堿，即將潛在HCO3-與呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得HCO3-代償范圍相比。,混合性酸堿失衡的處理,1、積極地治療原發(fā)疾?。涸谖Ｖ夭∪司戎沃幸欢ㄒe極治療原發(fā)疾病同時兼顧混合性酸堿失衡的處理，特別是要注意維護(hù)肺臟、腎臟等重要的酸堿調(diào)節(jié)臟器的功能。2、同時糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡：混合性酸堿失衡是同時存在兩種或三種原發(fā)性酸堿失衡，因此在處理時應(yīng)同時兼顧，針對不同原發(fā)失衡采取不同的治療措施。例如伴有呼酸的混合性酸堿失衡應(yīng)注意盡快通暢氣道，將潴留的二氧化碳排出，只要PaCO2 下降了，pH值隨之趨向正常。,混合性酸堿失衡的處理,3、維持pH值在相對正常