心房顫動(dòng)的藥物治療規(guī)范化建議

心房顫動(dòng)的藥物治療（規(guī)范化建議）,房 顫 概 述,70發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者30無(wú)可察覺(jué)的心臟病和其他病因 孤立性房顫（lone 房顫） 特發(fā)性房顫（idiopathic 房顫）發(fā)病率隨年齡遞增：Framinghan研究20歲以前 罕見(jiàn)5059歲 0.5%8089歲 8.8% 22年累積發(fā)生率男性：2.2% 女性：1.7%,房 顫 的 后 果,1）心功能不全 較正常順序房室收縮時(shí)CO減 少25-30% 2）栓塞 腦栓塞，死亡或致殘 在非風(fēng)濕性房顫年缺血卒中為5%，是非房顫病人的2-7倍 1/6的腦卒中為房顫引起非瓣膜病房顫栓塞危險(xiǎn)性是無(wú)房顫者 5-7倍,房 顫 的 病 因,心臟本身：MV疾患：MI及MS 高心病 冠心?。汗谠熳C實(shí)的冠心病中，約 0.5- 1% 心肌?。?0-15% 肺心?。?-5% 先心病：50歲的ASD約54% 預(yù)激：20-25% 心肌炎、心包炎,心外疾病：甲亢,房 顫 分 類(lèi),一）根據(jù)持續(xù)時(shí)間分類(lèi)：“三P”分類(lèi) 1.陣發(fā)性（paroxysm）：2-7天 多 24h 可自行復(fù)律 2.持續(xù)性（persistent）：48h 多需藥 物及電復(fù)律治療 半年 3.永久性（permanent）： 多半年，長(zhǎng) 期存在，無(wú)復(fù)律適應(yīng)癥，不能轉(zhuǎn)復(fù)二）根據(jù)病因分類(lèi)：瓣膜性及非瓣膜性,房 顫 病 人 的 臨 床 評(píng) 價(jià),房顫的全面評(píng)價(jià)決定了它的治療策略,最 基 本 評(píng) 價(jià),病史和查體 用于確定： 房顫的癥狀 臨床類(lèi)型（陣發(fā)性，持續(xù)性，永久性） 初發(fā)癥狀，房顫的發(fā)病過(guò)程 房顫的發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，促發(fā)因素，終止方式 已經(jīng)治療的藥物反應(yīng) 合并的心臟病史，可逆的病因（甲亢，飲酒等）,心電圖 用于確定： 節(jié)律（確定房顫） 左室肥厚 P波時(shí)限，形態(tài)，或f波 心室預(yù)激 束支傳導(dǎo)阻滯 心肌梗塞 其它房性心律失常 測(cè)量和隨訪(fǎng)藥物治療的RR，QRS，QT間期,胸部X線(xiàn)檢查 用于確定： 肺實(shí)質(zhì)的異常 肺血管異常甲狀腺功能 初發(fā)性房顫心率難以控制 或房顫轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā),超聲心動(dòng)圖 用于確定： 瓣膜性心臟病 左右心房的大小 左心室大小和功能 右室峰值壓力（肺動(dòng)脈高壓） 左室肥厚 左房血栓（經(jīng)胸超聲敏感性低） 心包疾病,其 它 附 加 檢 查,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 心率控制的評(píng)價(jià)（持續(xù)性房顫） 重復(fù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的房顫 使用IC類(lèi)藥物時(shí)排除心肌缺血Holter監(jiān)測(cè)和事件記錄 確定心律失常的類(lèi)型 評(píng)價(jià)心率控制效果,經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 評(píng)價(jià)左房血栓 指導(dǎo)心律轉(zhuǎn)復(fù)心電生理檢查 評(píng)價(jià)寬QRS心動(dòng)過(guò)速 鑒別易合并心律失常（房撲，PSVT） 房顫消融或房室結(jié)的阻斷/改良,治 療 策 略,轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律控制心室率預(yù)防栓塞性事件,轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律,益處： 1.消除癥狀 2.改善血流動(dòng)力學(xué) 3.減少血栓栓塞性事件 4.消除或減輕心房電重構(gòu),復(fù) 律 條 件,（1）明顯的基礎(chǔ)心臟病病因已消除，如 甲亢治愈（2）無(wú)心房明顯擴(kuò)大及房顫持續(xù)時(shí)間不 太長(zhǎng)（3）無(wú)栓塞史：無(wú)房室內(nèi)附壁血栓,不 宜 復(fù) 律,（1）左房50mm（2）病竇或房顫室率60次/分（3）心功能II級(jí)（4）房顫的f波各導(dǎo)聯(lián)都小（5）血栓及甲亢征象（6）房顫半年以上,藥物復(fù)律與電復(fù)律 (1)二者都有效，電復(fù)律比藥物復(fù)律有效 (2)血栓栓塞、腦卒中的危險(xiǎn)性與復(fù)律方式無(wú)關(guān) (3)電復(fù)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物復(fù)律無(wú)需麻醉 (4)通常先選用藥物復(fù)律，它的缺點(diǎn)有促心律 失常作用,藥 物 轉(zhuǎn) 復(fù) 心 律,48h內(nèi) 藥物復(fù)律起重要作用 48h 藥物復(fù)律成功率，電復(fù)律成功率較高 藥物選擇： Ia、Ic及III類(lèi)藥物用于復(fù)律及維持竇律 類(lèi)藥，胺腆硐使除顫閾值 (defibrillation threshold, DFT) 索他洛爾、洋地黃、類(lèi)藥DFT 影響維持竇律因素：左房體積、病程、原發(fā)心臟 病、年齡、心功能狀態(tài)及用藥劑量,推薦用于超過(guò)7天房顫病人藥物轉(zhuǎn)復(fù),藥物 給藥途徑 推薦級(jí)別 證據(jù)水平有效藥物多非利特 口服 I A胺碘酮 口服或靜脈 a A依布利特 靜脈 a A氟尼卡 口服 b B心律平 口服或靜脈 b B奎尼丁 口服 b B效果較差或尚未充分研究普酰胺 靜脈 b C索他洛爾 口服或靜脈 A地搞辛 口服或靜脈 C,7天的房顫復(fù)律推薦用藥,藥物 給藥途徑 推薦級(jí)別 證據(jù)水平證明為有效藥物 多非利特 口服 I A氟尼卡 口服或靜脈 I A依布利特 靜脈 I A心律平 口服或靜脈 I A胺碘酮 口服或靜脈 IIa A奎尼丁 口服 IIb B 效果較差或尚未研究 普酰胺 靜脈 IIb C地高辛 口服或靜脈 III A索他洛爾 口服或靜脈 III A,推薦用于房顫復(fù)律有效藥物和劑量,藥物 給藥途徑 劑量 不良反應(yīng)胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血壓、心動(dòng)過(guò)緩 直到總量10g后0.2-0.4/d QT延長(zhǎng)，TdP(少) 維持或30mg/kg，單劑 消化道癥狀 門(mén)診病人 0.6-0.8/d，分次 直到總量10g后0.2-0.4/d 靜脈 5-7mg/kg， 30-60min，1.2-1.8/d 連續(xù)靜滴，或分次口服，到 總量10g，0.2-0.4/d維持,胺碘酮的副作用,低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。甲狀腺功能：功能低下或亢進(jìn)占20%。角膜色素沉著：停藥37個(gè)月基本可消失視神 經(jīng)炎停藥視力恢復(fù)。肺毒性：1015% 肺間質(zhì)纖維化或間質(zhì)性肺炎 多見(jiàn)于維持量400mg/d 以上者，每6個(gè) 月照胸片一次，早期發(fā)現(xiàn)可避免，停 藥激素治療。皮膚過(guò)敏反應(yīng)：光過(guò)敏、皮疹。,因毒副作用停藥者830%,藥物 給藥途徑 劑量 不良反應(yīng) 肌酐清除率多非利特 口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延長(zhǎng)，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根據(jù)腎功能，體表面積、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年齡調(diào)整劑量 55歲，房顫發(fā)作持續(xù)3月。,抗房顫藥物原則,在藥物治療前，必須確定是否有可逆的房顫促發(fā)因素（心源性或心外因素）。藥物一般不用于初次房顫，很少發(fā)作且病人可以耐受的陣發(fā)性房顫。B-阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的房顫有效。對(duì)于特發(fā)性房顫可先用：Beta-blocker, 也可用Flecainide, Propafenone和Sotalol。,Amiodarone 和Dofetilide可做為替代治療。Quinidine， Procainamide和Disopyramide一般不益使用，除非Amiodarone無(wú)效或有禁忌證。抗膽堿能Disopyramide對(duì)迷走性房顫有特效。Propafenone由于它的內(nèi)源性擬交感作用不易用于迷走性房顫。,交感性房顫首選B-阻滯劑，次選Amiodarone和Sotalol。在單一藥物治療失敗后，可選用聯(lián)合藥物治療，常用B-阻滯劑，Amiodarone, Sotalol加用IC類(lèi)藥物。當(dāng)病人伴有CAD和HF時(shí)，要注意藥物的致心律失常作用，必須注意這些病人的癥狀：暈厥，心絞痛，呼吸困難等。,警惕非心臟藥物引起的QT間期延長(zhǎng)。須根據(jù)不同的藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)：IC類(lèi)藥物QRS的寬度用藥前的150%，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)QRS的增寬（頻率依賴(lài)性阻滯）；IA或III類(lèi)藥物應(yīng)在竇性心律下QTc應(yīng)2min. )；起效：2-7分；維持量（5-15mg/每小時(shí)）；付作用：低血壓，AVB，HF； (I)Esmolol：負(fù)荷（0.5mg/kg 1min) ，起效：5min；維持：0.05-0.2mg/kg/min；付作用：低血壓，AVB，心率慢，HF，哮喘。（I）Metroprolol：負(fù)荷2.5mg-5mgIV 2min,；起效：5min；付作用：同上。(I),Propranolol：負(fù)荷：0.15mg/kg IV，起效： 5min；付作用：低血壓、AVB、心動(dòng)過(guò)緩、哮喘、HF。( I )Verapamil：負(fù)荷：0.075-0.15mg/kg 2min,；起效：3-5min；付作用：低血壓、AVB、HF。( I )Digaoxin：負(fù)荷：0.25mg IV /2 h 至總量1.5mg；起效：2h ；維持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黃中毒、AVB、心動(dòng)過(guò)緩。( IIb ),控制心室率靜脈給藥方法(急診),藥物 負(fù)荷量 起效 維持量 主要副作用 推薦級(jí)別硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血壓、AVB、HF I 艾司洛爾 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血壓、AVB、SB、HF I美多洛爾 2.5-5mg/kg2min 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I普萘洛爾 0.15mg/Kg 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I異搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb *可給到3劑 NA=not applicable,房顫心室率控制的口服藥物,Digaoxin：負(fù)荷： 0.25mg/2h， 2h一次至1.5mg；起效： 2h；維持量：0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（I）Diltiazem：負(fù)荷NA；起效：2-4h；維持量：120-360mg/d BID-TID ；付作用：同前；（I）Metroprolol：負(fù)荷 NA；起效： 4- 6h；維持量：25-100mg BID；付作用：同前；（I）,Propranolol：負(fù)荷NA；起效： 60-90min；維持量： 80-240mg/d，分次；付作用：同前；（I）Verapamil：負(fù)荷NA；起效： 1-2h；維持量：120-360mg/d，分次；付作用：同前與地高辛交叉；（I）Amiodarone：負(fù)荷：800mg 1wk，600mg 1wk，400mg 4-6wk；起效： 1-3 wk ；維持量：200mg/d；付作用：肺毒性、皮膚著色、甲低、角膜著色、視神經(jīng)損害、華法令交叉反應(yīng)、致心律失常。（IIb),房顫控制心室率口服用藥,藥物 負(fù)荷量 起效 維持量 主要副作用 推薦級(jí)別地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血壓、AVB、SB I美托洛爾 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血壓、AVB、SB I普萘洛爾 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I異搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲狀腺、肺纖維化 IIb 400mg/d7天,控制心室率的藥物,洋地黃類(lèi)，鈣拮抗劑，受體阻滯劑等洋地黃控制靜息時(shí)的室率有效，對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)室率無(wú)效對(duì)伴有心衰者作為一線(xiàn)治療鈣拮抗劑中維拉帕米和地爾硫?yàn)橐痪€(xiàn)藥維拉帕米可防止心房電重構(gòu)受體阻滯劑可作為一線(xiàn)藥，如普萘洛爾，阿替洛爾等心功能正常首選 鈣阻劑（維拉帕米）：5mg+20ml水 iv； 可口服 或地爾硫 ：10mg iv 繼之靜滴；可口服 阻劑（倍他樂(lè)克）：0.1mg/kg 20ml，iv，可口服 心功能不全首選 西地蘭 0.4mg+20ml水 iv，后改口服地高辛,洋地黃對(duì)運(yùn)動(dòng)心率控制不理想，多需聯(lián)合小劑量阻劑或鈣阻劑，以安靜時(shí)心室率控制在60-80次/分，活動(dòng)時(shí)心室率90-115次/分左右為宜。預(yù)激并房顫： 減慢房室傳導(dǎo)的藥物應(yīng)禁用（鈣拮抗劑，洋地黃）室率快者電復(fù)律室率不十分快I類(lèi)或III類(lèi)抗心律失常藥(心律平 70mg 或 胺碘酮 150mg iv),推薦用于房顫控制心室率的藥物,藥物 給藥途徑 推薦級(jí)別 證據(jù)水平地爾硫卓 靜脈 A艾司洛爾 靜脈 A異搏定 靜脈/口服 ABBs 靜脈/口服 B地高辛 靜脈/口服 a B,預(yù) 防 栓 塞 事 件,48h房顫中15%經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查（transesophagealechocardiogram,TEE)證實(shí)存在左房?jī)?nèi)血栓，流行病學(xué)研究表明下列危險(xiǎn)因素存在時(shí)，腦栓塞卒中危險(xiǎn)性明顯增高。,高齡6575歲 心瓣膜病 既往卒中史，TIA 發(fā)作糖尿病 高血壓 心衰 左房45mm UCG示左室短軸縮短率25% TEE示左房血栓或自發(fā)聲學(xué)顯影(“煙霧”),伴危險(xiǎn)因素的反復(fù)發(fā)作房顫及持久房顫者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用華法令治療。,非瓣膜病房顫血栓栓塞一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層,資料來(lái)源 高危指標(biāo) 中危指標(biāo) 低危指標(biāo) 美