一例肺曲霉菌患者的病例分析.doc

一例肺曲霉菌感染患者的病例分析前言近年來，深部真菌感染尤其是曲霉菌感染的發(fā)病率日益增加，已成為醫(yī)院感染的常見疾病之一1。有研究顯示，侵襲性真菌感染的病死率可達6070%2。侵襲性真菌病是臨床治療難題，主要包括診斷困難，確診往往需要組織病理學(xué)3，病情變化快，往往迅速導(dǎo)致呼吸衰竭，抗真菌治療時機把握難，藥費昂貴且療程長，毒副作用大。此例患者初始抗菌感染治療效果不佳，結(jié)合患者病史及胸部CT影像學(xué)特點給予經(jīng)驗性抗真菌藥物治療。下面就關(guān)于抗真菌藥物治療及藥物選擇，結(jié)合該病例及指南、文獻分析如下：病史概要患者男性，78歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，活動后氣促3年，再發(fā)加重1月”入院?；颊咭?月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，偶有黃綠色濃痰，量約50ml/日，粘稠，不易咳出，伴胸悶，氣促，稍事活動即氣促明顯，無畏寒、發(fā)熱，在當?shù)蒯t(yī)院先后行頭孢拉定、頭孢哌酮舒巴坦鈉（舒普深）聯(lián)合左氧氟沙星抗感染及對癥治療后，癥狀無緩解。既往史：有前列腺增生病史。個人史、過敏史、家族史：無特殊。入院診斷為：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、纖維條索影待查：陳舊性肺結(jié)核；塵肺待排診療經(jīng)過入院時（4月6日）血象11*109/L、CRP11.01mg/L，先后予以注射亞胺培南西司他丁鈉1g q8h、莫西沙星0.4g qd ivgtt抗感染，患者血象、CRP恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰有所減輕，雙肺哮鳴音減少，4月10號CT示肺部滲出性炎癥較前有所吸收，但雙肺出現(xiàn)新發(fā)的多發(fā)斑片影，右肺空洞樣改變，影像學(xué)癥狀明顯加重。同時患者口腔出現(xiàn)白斑，上顎部可見出血點，4月6日至14日多次查G試驗、GM試驗、結(jié)核TAB試驗陰性。4月14日降階梯，將亞胺培南西司他丁改為哌拉西林他唑巴坦，并加用伏立康唑片抗真菌治療。4月15日將莫西沙星改為0.4g po qd治療，2天后患者咳嗽、咳痰較前明顯加重，兩肺聞及明顯干濕性啰音。于4月16日將哌拉西林他唑巴坦改為亞胺培南西司他丁，治療5天后患者咳嗽、咳痰逐漸好轉(zhuǎn)，4月21日改亞胺培南西司他鈉為頭孢哌酮舒坦納繼續(xù)抗感染，4月22日復(fù)查胸部CT示：空洞樣病灶及滲出性病變較前CT明顯吸收?；颊哂?4日病情好轉(zhuǎn)出院，帶藥伏立康唑片3片繼續(xù)鞏固治療。出院診斷為：診斷為：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、重癥肺炎；3、肺曲霉菌??；4、口腔真菌感染；5、纖維條索影待查：陳舊性肺結(jié)核；塵肺待排；6、前列腺增生；7、高血壓；8、心律失常；9、冠心病待排；10、電解質(zhì)紊亂分析患者入院后經(jīng)多種廣譜抗生素治療后，咳嗽、咳痰有所減輕，但患者雙肺出現(xiàn)新發(fā)的多發(fā)斑片影及右肺空洞樣改變，多次查ATB實驗、G試驗、GM試驗呈陰性，痰培養(yǎng)未找到真菌，但根據(jù)目前治療效果及影像學(xué)證據(jù)，不能排外曲霉感染的可能。肺曲霉病是一種曲霉菌引起的肺部真菌感染性疾病，多發(fā)生在原有肺部疾病的基礎(chǔ)上。隨著人口老齡化、廣譜抗生素的廣泛使用、惡性腫瘤的增加、器官移植及免疫抑制劑、糖皮質(zhì)素的使用及各種導(dǎo)管侵入性操作的開展，該病的發(fā)生率有上升趨勢4。近年來發(fā)現(xiàn)，慢性氣道疾病患者易合并侵襲肺曲霉病，為此國內(nèi)外專家都提出要重視對其的診斷和治療5-6。慢性氣道疾病主要包括慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘和支氣管擴張。有研究表明肺部真菌感染是臨床上常見的機會感染，尤以COPD繼發(fā)真菌感染為最多見7-8。該患者經(jīng)過多種抗菌藥物治療癥狀稍有緩解，但影像學(xué)表現(xiàn)加重，根據(jù)美國胸腔感染性疾病學(xué)會2008年關(guān)于曲霉菌感染診治指南9和中國侵襲性肺部真菌感染的診斷和治療原則（草案）7，患者胸部CT示肺部滲出性炎癥有所吸收，但出現(xiàn)新的多發(fā)斑片影及右肺空洞樣改變，符合曲霉菌感染的影像學(xué)特征9，表明在細菌感染的同時可能合并有真菌感染。當懷疑有肺曲霉菌病時需及時給予足夠的抗真菌藥物治療。對于肺曲霉菌病首選治療方案為靜脈注射用伏立康唑或兩性霉素B脂質(zhì)體（35mgkg-1d-1），直到改善，之后改為口服伏立康唑（200mg/12h）或伊曲康唑（400600mg/d）直到臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)正常或穩(wěn)定；補救治療：靜脈注射卡泊芬凈（第一天70mg，之后改為50mg/d）或靜脈注射米卡芬凈（100150mg/d）直到緩解，之后改為口服伏立康唑/伊曲康唑直到疾病消失；或泊沙康唑（起始200mg，qid，在疾病穩(wěn)定后改為400mg，bid 口服）10。但因該患者經(jīng)濟原因，選擇伏立康唑片口服治療，于24日患者肺部斑片狀影及空洞樣改變明顯吸收，癥狀好轉(zhuǎn)出院。總結(jié)雖然該患者多次復(fù)查ATB試驗、G試驗、GM試驗均為陰性，痰培養(yǎng)也未找到真菌，但該患者具有真菌感染的高危因素（如慢性阻塞性肺疾病及長期使用廣譜抗菌藥物治療），在使用抗菌藥物治療后，肺實變陰影不吸收，或者出現(xiàn)新的病灶，以及肺部出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)空洞陰影，根據(jù)影像學(xué)特征，在外排結(jié)核感染和腫瘤后需考慮合并侵襲性肺曲霉病的可能8。該患者給予伏立康唑片治療后影像學(xué)癥狀明顯吸收，說明抗真菌藥物治療有效。在臨床上臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視COPD患者合并曲霉菌的感染的可能，并及時給予抗真菌藥物治療，在使用抗真菌藥物治療的過程中，應(yīng)當監(jiān)測患者肝腎功能情況，監(jiān)測其不良反應(yīng)，一旦發(fā)生立即給予相關(guān)處理措施。參考文獻1 李愛明，劉又寧.肺曲霉病23例臨床分析J.中國藥物與臨床，2007,7（11）：836-838.2 Bougnoux ME，Kac G，Aegerter P，et al.Candidemia and candiduria in critically ill critically ill patients admitted to intensive care units in France：incidence，molecular diversity，management and outcome.Intensive Care Med，2008,34:292-299.3 Barberun J，Mensa J，Liamas JC，et al.Recommendation for the treatment of invasive fungal infection caused by filamentous fungi in the hematological patient.Rev Esp Quimioter，2001,24（4）：263-270.4 丹木，高鵬，韓梅，等.老年性肺部真菌感染22例CT診斷分析J.中國老年學(xué)雜志，2012；32（21）：4741-2.5 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會.肺真菌病診斷和治療專家共識J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30（11）：821-834. 6 慶元，賀航詠，童朝暉，等.重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲性肺曲霉病的臨床特點J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008,31（4）：282-286.7 中華內(nèi)科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）.中華內(nèi)科雜志，2006，45：697-700.8 金欣，陳建魁，于農(nóng)，等.真菌D-葡聚糖檢測對侵襲性肺部真菌感染的臨床意義.河北醫(yī)藥，20121，33：378-379.9 何禮賢，邵長周.侵襲性肺