異位妊娠護(hù)理查房最新.ppt

異位妊娠 婦科十病區(qū)陳藝2018 03 28 參考文獻(xiàn) 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 定義 正常妊娠時(shí) 受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜 受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時(shí) 稱為異位妊娠 習(xí)稱宮外孕 異位妊娠和宮外孕的定義稍有區(qū)別 異位妊娠包括輸卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等 宮外孕僅指子宮以外的妊娠 宮頸妊娠不包括在內(nèi) 在異位妊娠中 輸卵管妊娠最為常見(jiàn) 分類 異位妊娠根據(jù)受精卵種植的部位劃分 輸卵管妊娠 約95 宮頸妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠其他 壺腹部妊娠 約占78 峽部妊娠傘部妊娠間質(zhì)部妊娠 病因 任何妨礙受精卵正常進(jìn)入宮腔的因素均可造成輸卵管妊娠輸卵管炎癥輸卵管發(fā)育不良或功能異常受精卵游走輔助生殖技術(shù)其他 內(nèi)分泌失調(diào) 神經(jīng)精神機(jī)能紊亂 輸卵管手術(shù)以及子宮內(nèi)膜異位癥等都可以增加受精卵著床于輸卵管的可能性 此外 放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗而受孕時(shí) 則發(fā)生異位妊娠的機(jī)會(huì)較大 病理 輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性異位妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠持續(xù)性異位妊娠 輸卵管妊娠流產(chǎn) 多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠發(fā)病多在妊娠8 12周囊胚完全剝離 輸卵管妊娠完全流產(chǎn)囊胚剝離不完全 輸卵管妊娠不全流產(chǎn)持續(xù)反復(fù)出血盆腔積血流入腹腔腹膜刺激征休克 輸卵管妊娠破裂 多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在妊娠6周左右 壺腹部8周 短期內(nèi)大量腹腔內(nèi)出血休克反復(fù)出血盆腔及腹腔血腫 陳舊性異位妊娠 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后未及時(shí)治療 長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血形成的血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連繼發(fā)性腹腔妊娠 胚胎排入腹腔或闊韌帶內(nèi) 大部分死亡 偶有存活繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育持續(xù)性異位妊娠 輸卵管妊娠保守手術(shù) 術(shù)中未完全清除妊娠物 或殘留有存活滋養(yǎng)細(xì)胞而繼續(xù)生長(zhǎng) 致術(shù)后 hCG不下降或反而上升 臨床表現(xiàn) 癥狀 1 停經(jīng) 有6 8周停經(jīng)史 20 30 的患者停經(jīng)史不明顯 常誤將不規(guī)則陰道流血視為末次月經(jīng)2 腹痛 主要癥狀輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)前 一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時(shí) 一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛伴惡心嘔吐血液局限于病變區(qū) 下腹部疼痛血液聚積在子宮直腸陷凹 肛門墜脹感血液流向全腹 全腹疼痛血液刺激膈肌 肩部放射痛及胸痛3 陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則流血 病灶去除后方能停止4 暈厥與休克 休克程度取決于內(nèi)出血速度及出血量 與陰道流血不成正比5 腹部包塊 血液凝固與周圍組織粘連形成 臨床表現(xiàn) 體征 一般情況 腹腔內(nèi)出血多時(shí) 患者呈貧血貌 脈快而細(xì)弱 血壓下降甚至休克 體溫一般不高 出血時(shí)間長(zhǎng) 因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱 但不超過(guò)38 C腹部檢查 下腹壓痛 反跳痛 移動(dòng)性濁音 出血量 500ml 腹部包塊盆腔檢查 陰道后穹隆飽滿 觸痛 宮頸搖擺痛或舉痛 主要體征之一 子宮稍大變軟 子宮一側(cè)或后方觸及包塊 子宮有漂浮感 輔助檢查 陰道后穹隆穿刺妊娠實(shí)驗(yàn)超聲診斷腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查 陰道后穹隆穿刺 是一種簡(jiǎn)單而可靠的方法適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人 妊娠試驗(yàn) 測(cè)定尿HCG或血 HCG 作為早期診斷異位妊娠的重要方法 HCG陽(yáng)性需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠 但陰性者仍不能完全排除異位妊娠 B超 子宮稍大但宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊 宮外有輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K 見(jiàn)到妊娠囊 胎芽甚至胎心即可確診 子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū) 腹腔鏡檢查 適用于輸卵管妊娠尚未流產(chǎn)或破裂的早期病人和診斷有困難的病人腹腔大量出血或伴休克者 禁做腹腔鏡檢查 子宮內(nèi)膜病理檢查 診斷性刮宮 組織送病檢目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn) 處理原則 手術(shù)治療輸卵管切除術(shù) 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂 有內(nèi)出血并發(fā)休克應(yīng)在抗休克的同時(shí) 切除輸卵管 尤其是發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí) 應(yīng)盡早手術(shù) 避免嚴(yán)重內(nèi)出血 保守性手術(shù) 適用于有生育要求的年輕婦女 在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前 或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多 情況允許的條件下藥物治療化學(xué)藥物治療 常用甲氨蝶呤 MTX 中藥治療 活血化瘀積極糾正休克 控制出血 護(hù)理查房 病史介紹 患者 XXX 女 XX歲 XX人 已婚主訴 停經(jīng)XX天 不規(guī)則陰道流血X天盆腔檢查 外陰已婚式發(fā)育正常 皮膚黏膜色澤正常 陰道伸展良好 有少量暗紅血液 宮頸光滑 無(wú)接觸性出血 有舉痛 宮體大小正常 質(zhì)地軟 無(wú)壓痛 無(wú)腫塊 附件無(wú)腫塊 有右附件區(qū)壓痛輔助檢查 陰超檢查結(jié)果 子宮內(nèi)膜回聲欠均 右側(cè)附件不均團(tuán)塊 輸卵管來(lái)源 左側(cè)輸卵管增粗血HCG 537 55mlU ml 治療過(guò)程一覽表 08 30入院完成相關(guān)檢查并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備 09 40去手術(shù)室 12 30術(shù)畢回室 03 21 03 22 已自主肛門排氣 停血壓SpO2監(jiān)護(hù) 停吸氧 拔除保留導(dǎo)尿 自主排尿 03 23 03 24 03 27 改半流質(zhì)飲食 拔除腹腔引流管 出院 入院評(píng)估 一般資料 XXX 女 XX歲 XX人 已婚 職員 學(xué)歷入院時(shí)間 20XX XX XXXX XX入院診斷 異位妊娠現(xiàn)病史 患者X月X日開(kāi)始偶有下腹隱痛 至我院門診查HCG70 41mlU ml 近一周來(lái)開(kāi)始有不規(guī)則陰道流血 有血塊組織排出 X月X日再次至我院門診復(fù)查血HCG示537 55mlU ml B超示子宮內(nèi)膜回聲欠均 右側(cè)附件不均團(tuán)塊 輸卵管來(lái)源 左側(cè)輸卵管增粗 門診擬 異位妊娠 收住入院 病程中患者無(wú)頭昏發(fā)力 無(wú)胸悶心悸 無(wú)腹脹 無(wú)暈厥 無(wú)肛門墜脹感 患者食納可 睡眠佳 大小便正常 入院評(píng)估 月經(jīng)史 患者初潮15歲 7 30天 量中 無(wú)痛經(jīng) LMPXXXX XX XX婚育史 結(jié)婚25歲 1 0 0 1 丈夫健康狀況良好既往史 平時(shí)健康狀況良好 否認(rèn)結(jié)核肝炎 輸血 糖尿病 高血壓病史 無(wú)過(guò)敏 手術(shù)史 無(wú)吸煙飲酒嗜好家族史 無(wú)類似病例 無(wú)遺傳性疾病體格檢查 T36 5 P64次 分 R17次 分 BP90 63mmHg心理社會(huì)評(píng)估 社會(huì)關(guān)系穩(wěn)定 經(jīng)濟(jì)尚可 有醫(yī)保 有能力承擔(dān)本次治療費(fèi)用 對(duì)自身病情基本了解 缺乏有關(guān)疾病方面的知識(shí) 家屬支持陪伴患者 治療方式于20XX XX XX在全麻下行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù)術(shù)后用藥迪康 法克 韋迪 VCVB6KCL 田力術(shù)后當(dāng)日臨時(shí)用藥 地佐辛 蘇靈 術(shù)前評(píng)分 壓瘡 23分跌倒 0分疼痛 1分 下腹部輕度隱痛 根據(jù)表情評(píng)分 DVT 1 體重指數(shù)為1分 自理能力 100分營(yíng)養(yǎng) 0分導(dǎo)管 0分 術(shù)前護(hù)理診斷 1 疼痛 與輸卵管妊娠導(dǎo)致輸卵管膨脹 血液刺激腹膜有關(guān)2 焦慮與恐懼 生命受到威脅 與擔(dān)心術(shù)后影響生育有關(guān)3 知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)的知識(shí)有關(guān)4 潛在并發(fā)癥 失血性休克 與異位妊娠破裂出血有關(guān) 疼痛 目標(biāo) 病人疼痛感減輕或消失措施 1 絕對(duì)臥床休息 勿搬動(dòng)病人和按壓下腹部 盡量減少突然改變體位和增加腹壓的動(dòng)作 如 咳嗽 用力大便等 2 取半臥位 減輕腹部張力 增加舒適感 3 盡快安排急診手術(shù)時(shí)間 焦慮與恐懼 目標(biāo) 患者焦慮減輕 能以最佳狀態(tài)面對(duì)手術(shù)治療措施 1 關(guān)心安慰病人 及時(shí)向病人解釋可能出現(xiàn)的癥狀與體征 使病人能正確認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展過(guò)程 2 介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性 做好各項(xiàng)檢查前 術(shù)前和術(shù)后相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo) 使病人消除對(duì)手術(shù)恐懼感 積極配合各項(xiàng)輔助檢查 治療和手術(shù) 3 鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己心中的感受 并耐心傾聽(tīng) 對(duì)病人的恐懼和擔(dān)心表示深切的理解和同情 并及時(shí)給與幫助 評(píng)價(jià) 03 21患者能面對(duì)及接受手術(shù)治療 知識(shí)缺乏 目標(biāo) 患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的配合措施 1 應(yīng)做好解釋工作 讓患者了解手術(shù)意義及重要性 2 與患者交談 根據(jù)患者對(duì)知識(shí)的接受能力 提供手術(shù)前宣教手冊(cè) 講解相關(guān)知識(shí) 3 指導(dǎo)患者做好個(gè)人衛(wèi)生 告知患者術(shù)前準(zhǔn)備 如陰道 皮膚準(zhǔn)備的目的及重要性 4 指導(dǎo)患者術(shù)后翻身 深呼吸 有效咳嗽咳痰的技巧 告知患者留置尿管及腹腔引流管的注意事項(xiàng)5 指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁飲評(píng)價(jià) 03 21患者及家屬了解相關(guān)知識(shí) 潛在并發(fā)癥 失血性休克 目標(biāo) 能正確執(zhí)行預(yù)防大出血措施 病人不發(fā)生出血性休克措施 防治休克1 注意腹痛部位 性質(zhì)及伴隨癥狀 嚴(yán)密觀察陰道出血情況 2 嚴(yán)密觀測(cè)生命體征并記錄 如出現(xiàn)血壓下降 脈搏細(xì)速 面色蒼白 四肢濕冷 尿量減少等休克征象 立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救 3 搶救時(shí)立即去枕平臥 吸氧 建立靜脈通路交叉配血 按醫(yī)囑輸血 輸液補(bǔ)充血容量 4 決定手術(shù)的患者 在最短時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備 評(píng)價(jià) 03 21病人未發(fā)生出血性休克 術(shù)后評(píng)估 生命體征 術(shù)后病人生命體征平穩(wěn) 體溫正常 基礎(chǔ)護(hù)理 床單位病員服整潔 患者 三短六潔 臥位舒適 做好口護(hù)會(huì)護(hù)及生活護(hù)理 體格檢查 腹部傷口無(wú)滲血 外陰清潔度 無(wú)陰道出血和分泌物 皮膚完整清潔 無(wú)壓紅破潰 四肢活動(dòng)好 無(wú)水腫酸脹 管道評(píng)估 腹腔引流管 導(dǎo)尿管 靜脈留置針在位通暢 固定良好 觀察引流液性狀 量等 癥狀評(píng)估 腹部傷口疼痛 能忍受 無(wú)腹腔鏡并發(fā)癥 用藥評(píng)估 所用藥物為抗炎止血營(yíng)養(yǎng)等作用 輸液滴速和巡回單記錄相符 密切觀察用藥效果及不良反應(yīng) 飲食及活動(dòng)評(píng)估 術(shù)后肛門排氣及進(jìn)食情況可 活動(dòng)耐力可 心理社會(huì)評(píng)估 病人心理 睡眠情況可 家屬支持陪伴患者 術(shù)后評(píng)分 壓瘡 19分 感覺(jué) 輕度受限3分 潮濕 很少有潮濕4分 活動(dòng)力 偶爾行走3分 移動(dòng)力 未受限4分 營(yíng)養(yǎng) 可能不足2分 摩剪擦力 無(wú)明顯問(wèn)題3分 跌倒 20分 手術(shù)20分 疼痛 2分 傷口少許疼痛 能忍受 不影響休息 根據(jù)表情評(píng)分 DVT 4分 術(shù)前評(píng)分1分 手術(shù)因素 腹部手術(shù)3分 自理能力 45分 進(jìn)食 可獨(dú)立進(jìn)食10分 穿衣 需他人幫助5分 控制大便 可控制10分 如廁 需部分幫助5分 平地行走 需部分幫助10分 上下樓梯 需部分幫助5分 導(dǎo)管 3分 2類導(dǎo)管腹腔引流管2分 3類導(dǎo)管導(dǎo)尿管1分 營(yíng)養(yǎng) 0分 術(shù)后護(hù)理診斷 1 疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2 活動(dòng)無(wú)耐力 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)3 舒適度的改變 腹脹 與術(shù)后活動(dòng)量減少 腸蠕動(dòng)未恢復(fù)有關(guān)4 潛在并發(fā)癥 引流管失效 與放置導(dǎo)尿 引流管有關(guān)5 潛在并發(fā)癥 深靜脈血栓 與術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng) 活動(dòng)量減少有關(guān)6 潛在并發(fā)癥 感染 與手術(shù)切口 腹腔引流管 留置導(dǎo)尿管有關(guān)7 潛在并發(fā)癥 出血 與手術(shù)有關(guān) 術(shù)后護(hù)理措施 疼痛護(hù)理 1 嚴(yán)密觀察病情 了解并評(píng)估患者疼痛的部位 性質(zhì)和程度 發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間 有無(wú)伴隨癥狀等 2 提供安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境 減少不良刺激 3 協(xié)助患者取舒適的臥位 術(shù)后可取半臥位 減輕腹部切口張力 指導(dǎo)病人有效咳嗽 減輕疼痛 護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行 4 指導(dǎo)病人使用放松技術(shù) 緩解疼痛 轉(zhuǎn)移注意力 如聽(tīng)音樂(lè) 深呼吸等 5 術(shù)后當(dāng)日遵醫(yī)囑給予地佐辛止痛 觀察用藥效果及副作用 做好護(hù)理記錄 呼吸道護(hù)理 1 術(shù)前教會(huì)病人深呼吸及有效咳嗽的方法 教會(huì)家屬正確拍背的方法 2 觀察患者咽喉部黏膜有無(wú)損傷 聽(tīng)取患者有無(wú)咽喉部不適主訴 3 觀察痰液的顏色 量 性質(zhì) 靜脈留置針護(hù)理 1 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 避免交叉感染 2 妥善固定導(dǎo)管 密切觀察穿刺部位有無(wú)紅 腫 熱 痛 如有異常及時(shí)處理 引流管 尿管護(hù)理 1 妥善固定引流管 保持各引流管通暢 引流管不可受壓 扭曲 折疊 觀察并記錄引流液的量 顏色 性質(zhì) 有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生 定期更換引流袋 2 密切觀察傷口及周圍皮膚情況 保持局部清潔干燥 如有潮濕或污染及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料 3 指導(dǎo)患者正確放置引流管 翻身及護(hù)理操作時(shí)避免牽拉引流管 指導(dǎo)病人半臥位利于引流 下床活動(dòng)時(shí)引流管位置不可高于切口和膀胱平面 4 告知患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管的目的 注意事項(xiàng) 做好心理護(hù)理消除緊張情緒 5 留置導(dǎo)尿管期間鼓勵(lì)患者多飲水 每日飲水量大于2000ml 達(dá)到生理性沖洗尿路的作用 6 觀察尿液顏色量性狀 詢問(wèn)有無(wú)腹脹 尿急等情況 防止尿路感染 保持尿道口清潔 每日會(huì)陰擦洗bid 日 做好生活護(hù)理 血象檢查 1 密切觀察病情變化 定期檢查血常規(guī) 監(jiān)測(cè)病人體溫變化 有無(wú)感染的癥狀及體征 遵醫(yī)囑給予法克抗炎抗感染支持治療 2 密切觀察傷口及陰道有無(wú)出血 術(shù)后當(dāng)日遵醫(yī)囑予蘇靈止血 觀察用藥效果及副作用 做好護(hù)理記錄 3 定期抽查血電解質(zhì) 觀察各項(xiàng)指標(biāo)的變化 評(píng)估出入量是否平衡 遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng) 維持水電解質(zhì) 酸堿平衡 注意控制輸液速度 4 定期檢查患者凝血常規(guī) 關(guān)注D 二聚體的變化 生活護(hù)理 1 為患者提供安全的住院環(huán)境 保持病房安靜整潔 保證患者充足的休息和睡眠 加強(qiáng)巡視 嚴(yán)密觀察病情 生命體征 面色的變化 協(xié)助生活護(hù)理 必要時(shí)使用床欄 2 加強(qiáng)健康教育 告知患者及家屬預(yù)防下肢靜脈血栓的重要性及方法 指導(dǎo)患者床上多做肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 如踝泵運(yùn)動(dòng)等 適當(dāng)抬高雙下肢 每日兩次使用氣壓泵治療 嚴(yán)密觀察病情 注意觀察下肢有無(wú)腫脹 疼痛 局部皮溫有無(wú)升高及皮膚色澤 足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況 有無(wú)胸痛 胸悶 咯血等肺栓塞癥狀 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào) 3 指導(dǎo)患者床上翻身和首次下床的正確方式 囑患者適當(dāng)床上翻身 鼓勵(lì)并協(xié)助患者早期下床活動(dòng) 促進(jìn)腸蠕動(dòng) 防止腸粘連 4 常用物品放在患者易取處 下床活動(dòng)應(yīng)有人陪伴 為患者提供方便的活動(dòng)環(huán)境 教會(huì)患者節(jié)力的活動(dòng)方法 必要時(shí)給予協(xié)助 5 在不影響病情的情況下鼓勵(lì)患者在能耐受范圍內(nèi)進(jìn)行活動(dòng) 告知患者活動(dòng)中出現(xiàn)頭暈胸悶心悸等不適時(shí)停止活動(dòng)并報(bào)告醫(yī)務(wù)人員 飲食護(hù)理 1 患者肛門排氣后由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食 少量多餐 2 為患者提供清潔 清新的進(jìn)餐環(huán)境 加強(qiáng)口腔護(hù)理 保持口腔衛(wèi)生 養(yǎng)成進(jìn)餐前后 睡前漱口的習(xí)慣 去除口腔異味增進(jìn)食欲 3 指導(dǎo)患者進(jìn)食容易消化 高蛋白 高維生素 含鐵豐富 低脂肪的食物 如魚肉 蝦肉等 搭配以新鮮蔬菜和水果 以增加機(jī)體抵抗力和修復(fù)能力 促進(jìn)身體早日康復(fù) 心理護(hù)理 1 入院時(shí)熱情接待患者 向患者介紹醫(yī)院環(huán)境 床位護(hù)士及醫(yī)生等 2 關(guān)心安慰病人 提供安靜 舒適的休養(yǎng)環(huán)境 加強(qiáng)與病人的交流和溝通 及時(shí)向病人解釋異位妊娠的相關(guān)知識(shí) 可能出現(xiàn)的癥狀和體征 使病人能正確認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展過(guò)程 3 介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性 做好各項(xiàng)檢查前 術(shù)前和術(shù)后的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo) 使病人消除對(duì)手術(shù)及預(yù)后的恐懼感 讓患者主動(dòng)參與治療 護(hù)理 4 評(píng)估患者焦慮程度 在病人面前不討論病情的嚴(yán)重性 鼓勵(lì)病人說(shuō)出心中的感受 耐心傾聽(tīng) 對(duì)病人的恐懼和擔(dān)心表示深切的理解和同情 并及時(shí)給予心理支持和疏導(dǎo)幫助 5 請(qǐng)病區(qū)其他手術(shù)恢復(fù)期病人講解自己的經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn) 幫助病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝