化膿性腦膜炎病例討論

病例討論 化膿性腦膜炎 臨床藥學(xué)2015 09 18 病例介紹 姓名 張某某 性別 女 年齡 9月 體重 9 1kg 既往史 患兒基本信息 雙胞胎之二 既往有間斷發(fā)熱病史 否認(rèn)食物 藥物過(guò)敏史 未按時(shí)預(yù)防接種疫苗 主因 發(fā)熱2天 抽搐1次 于2015 7 19入院 病例介紹 現(xiàn)病史 主訴 患兒于入院前2天 7 17 無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱 體溫最高達(dá)39 5 偶有咳嗽 有痰 無(wú)流清涕 無(wú)打噴嚏等 無(wú)吐瀉 無(wú)皮疹等 家屬給予口服退燒藥 小兒退熱栓 具體劑量不詳 物理降溫治療 體溫可將至正常 7 19日再次發(fā)熱 于入院前20分鐘左右出現(xiàn)抽搐 表現(xiàn)為雙眼向上翻 四肢抽動(dòng) 口周略發(fā)紺 約持續(xù)1 2分鐘 按壓人中穴緩解 當(dāng)時(shí)測(cè)體溫38 0 為進(jìn)一步診治今來(lái)診 門診以 發(fā)熱抽搐原因待查 急性上呼吸道感染 熱性驚厥 收住院 發(fā)病以來(lái)精神一般 飲食可 大小便正常 病例介紹 入院查體 體溫 38 2 脈搏 154次 分 呼吸 32次 分 血壓 80 50mmHg 神清 精神一般 前囟平軟 營(yíng)養(yǎng)發(fā)育正常 面色紅潤(rùn) 全身皮膚未見皮疹及出血點(diǎn) 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 雙側(cè)瞳孔等大等圓 對(duì)光反射靈敏 口唇紅潤(rùn) 咽充血 扁桃體無(wú)腫大 未見膿性分泌物 頸強(qiáng)直 呼吸平穩(wěn) 雙肺呼吸音清晰 未聞及干濕性羅音 心音有力 心率154次 分 律齊 未聞及病理性雜音 腹平軟 未見腸型及蠕動(dòng)波 肝脾未觸及腫大 未及包塊 叩鼓 腸鳴音3次 分 移動(dòng)性濁音陰性 雙下肢無(wú)水腫 初步診斷 急性上呼吸道感染 熱性驚厥 中樞系統(tǒng)感染 實(shí)驗(yàn)室檢查 7 19 血常規(guī)WBC 17 51X109 LNEUT 76 9 診療經(jīng)過(guò) 7 19 初步診斷 急性上呼吸道感染 熱性驚厥 中樞系統(tǒng)感染 藥物治療 青霉素140萬(wàn)ubid熱毒寧5mlqd 計(jì)劃于7 20行腰椎穿刺術(shù) 診療經(jīng)過(guò) 7 20 患者今日體溫38 3 頸強(qiáng)直 患兒目前仍間斷發(fā)熱 患兒呈嗜睡狀 精神差 進(jìn)食1次 150ml 二便正常 藥物治療 注射用鹽酸萬(wàn)古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6 今日行腰椎穿刺術(shù) 目前診斷 化膿性腦膜炎 腦脊液培養(yǎng) 陽(yáng)性球菌感染 腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查 無(wú)色 渾濁 潘氏實(shí)驗(yàn) 弱陽(yáng)性 白細(xì)胞總數(shù) 3074 00X106 L 診療經(jīng)過(guò) 7 21 患兒入院第3天 體溫38 經(jīng)萬(wàn)古霉素抗感染 甘露醇脫水降顱壓治療1天后 患兒目前仍間斷發(fā)熱 熱峰無(wú)明顯降低 患兒呈睡眠狀 吃奶好 尿量好 大便1次 查體前囟略飽滿 雙肺呼吸音粗糙 無(wú)羅音 心腹未及異常 繼續(xù)當(dāng)前治療 注射用鹽酸萬(wàn)古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6 診療經(jīng)過(guò) 7 22 患兒目前仍發(fā)熱 熱峰39 3左右 精神 飲食欠佳 二便正常 查體 患兒目前睡眠狀 前囟較前平軟 雙側(cè)瞳孔等大等圓 對(duì)光反射靈敏 頸軟 無(wú)抵抗 呼吸平穩(wěn) 雙肺呼吸音粗糙 未及干濕啰音 心音有力 律齊 未及雜音 腹軟 無(wú)壓痛 四肢活動(dòng)自如 藥物治療 注射用鹽酸萬(wàn)古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6頭孢曲松0 9gqd地塞米松磷酸鈉4mgqd 診療經(jīng)過(guò) 7 23 患兒目前體溫正常 意識(shí)清楚 精神可 飲食較前好轉(zhuǎn) 小便正常 未大便 查體 神清 前囟較前明顯平軟 雙側(cè)瞳孔等大等圓 對(duì)光反射靈敏 頸稍軟 無(wú)抵抗 雙肺呼吸音清 未及干濕啰音 心音有力 律齊 未及雜音 腹軟 無(wú)壓痛 四肢活動(dòng)自如 神經(jīng)系統(tǒng)查體未及明顯異常 繼續(xù)當(dāng)前治療 注射用鹽酸萬(wàn)古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6頭孢曲松0 9gqd地塞米松磷酸鈉4mgqd 腦脊液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào) 肺炎鏈球菌 診療經(jīng)過(guò) 藥敏結(jié)果 診療經(jīng)過(guò) 7 26 患兒目前體溫正常 意識(shí)清楚 精神可 飲食較前好轉(zhuǎn) 小便正常 未大便 查體 神清 前囟較前明顯平軟 雙側(cè)瞳孔等大等圓 對(duì)光反射靈敏 頸軟 無(wú)抵抗 雙肺呼吸音清 未及干濕啰音 心音有力 律齊 未及雜音 腹軟 無(wú)壓痛 四肢活動(dòng)自如 神經(jīng)系統(tǒng)查體未及明顯異常 藥物治療 注射用鹽酸萬(wàn)古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6頭孢曲松0 9gqd 今日停用地塞米松 診療經(jīng)過(guò) 7 27 患兒無(wú)發(fā)熱 無(wú)吐瀉 無(wú)抽搐 意識(shí)清晰 精神 食欲好 二便正常 查體 神志清晰 頸軟 無(wú)抵抗 心肺腹未及明顯異常 神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常 繼續(xù)當(dāng)前治療 注射用鹽酸萬(wàn)古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6頭孢曲松0 9gqd 今日復(fù)查腦脊液 無(wú)色 透明 潘氏實(shí)驗(yàn) 弱陽(yáng)性 診療經(jīng)過(guò) 7 31 患兒體溫正常 精神 食欲好 二便正常 查體 神清 頸軟 無(wú)抵抗 心肺腹未及明顯異常 神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常 藥物治療 注射用鹽酸萬(wàn)古霉素0 125gq8頭孢曲松0 9gqd 今日停用甘露醇 診療經(jīng)過(guò) 8 04 患兒體溫正常 精神 飲食好 二便正常 查體 神清 頸軟 無(wú)抵抗 心肺腹未及明顯異常 神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常 今日停藥萬(wàn)古霉素藥物治療 頭孢曲松0 9gqd 今日復(fù)查腦脊液 無(wú)色 透明 潘氏實(shí)驗(yàn) 陰性 8 06 患兒無(wú)發(fā)熱 精神 飲食好 二便正常 查體 神清 頸軟 無(wú)抵抗 心肺腹未及明顯異常 神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常 于今日出院 診療經(jīng)過(guò) 化膿性腦膜炎 病因?qū)W 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染 病變部位主要在腦膜 蛛網(wǎng)膜和軟腦膜 臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱 反復(fù)驚厥 意識(shí)喪失 顱壓增高 腦膜刺激征 及腦脊液改變 迄今病死率 5 15 和后遺癥發(fā)生率高 幸存者中1 3有后遺癥 主要發(fā)生于嬰幼兒 越年幼預(yù)后越嚴(yán)重 對(duì)本病的幾點(diǎn)基本認(rèn)識(shí) 腦室的構(gòu)成 以上三個(gè)腦室屬正常發(fā)育形成 什么是腦脊液 腦脊液是充滿于腦室系統(tǒng) 脊髓中央管和蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的無(wú)色透明液體 內(nèi)含無(wú)機(jī)離子 葡萄糖和少量蛋白 細(xì)胞很少 主要為單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞 腦脊液位于蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間 腦和脊髓表面有三層被膜和三個(gè)潛在的腔隙 骨膜 腦脊液 第四腦室與脊髓中央管和蛛網(wǎng)膜下腔相通 腦脊液的循環(huán) 病因?qū)W 致病菌 腦膜炎雙球菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 三種菌占小兒腦膜炎2 3以上 病原菌入侵途徑 血源性 絕大多數(shù) 鄰近組織器官感染擴(kuò)散 異常通道直接入侵 臨床表現(xiàn) 診斷 早期診斷 早期治療 任何發(fā)熱 伴驚厥 意識(shí)障礙 顱壓高或腦膜刺激征 而原因不明者 均應(yīng)考慮此病 注意幼嬰 新生兒的不典型表現(xiàn) 腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查 壓力 外觀 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 生化檢查 糖蛋白氯化物尋找病原菌 涂片Gram s染色 培養(yǎng) 藥敏 幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變 治療 抗生素治療治療原則 盡早 足量 足療程 靜脈給藥選藥原則 致病菌敏感 CSF內(nèi)濃度高 副作用小常見病原菌選藥 經(jīng)驗(yàn)治療病原菌明確者應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素 經(jīng)驗(yàn)治療 不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)抗菌治療 確定致病菌后 推薦抗菌治療方法 指南中說(shuō)明b型流感嗜血桿菌引起的腦膜炎