惡性心律失常診斷及處理.pptx

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院李剛 惡性心律失常的鑒別診斷及處理策略 惡性心律失常 定義 在短時間內(nèi)引起血流動力學(xué)障礙 導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常 包括兩層含義 心律失常伴有器質(zhì)性心臟病 心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)后果一般指惡性室性心律失常 常見心律失常分類 心臟猝死病因 AdaptedfromBay sdeLunaA AmHeartJ 1989 117 151 159 惡性心律失常總體處理原則 對血流動力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無論何種類型都可能在短時間內(nèi)致命 因此 快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵 同時 對急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理 積極持久的藥物和非藥物干預(yù) 防止再發(fā) 處理措施 盡快使用有效的抗心律失常藥物 血流動力學(xué)不穩(wěn)或藥物治療無效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時起搏術(shù) 盡快查找病因并采取針對性治療 非持續(xù)性室速 NSVT 連續(xù)3個及3個以上的室性心律 頻率大于100次 分 在30s內(nèi)自行終止 NSVT預(yù)后預(yù)測價值 在結(jié)構(gòu)性心臟病患者中 NSVT是持續(xù)性室速或心臟性猝死危險性增加的信號 治療基礎(chǔ)心臟病比治療心律失常更重要 對于無器質(zhì)性心臟病人群靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的NSVT是否對預(yù)后有預(yù)測價值還不明確 運動時或運動恢復(fù)期出現(xiàn)NSVT的無器質(zhì)性心臟病人群 心血管死亡率升高 NSVT評價內(nèi)容 病史家族史 猝死 遺傳性心律失常 心肌病 用藥史 延長OT藥物 鈉通道阻滯劑 查體12導(dǎo)聯(lián)心電圖心臟超聲腎功 電解質(zhì) 標(biāo)準(zhǔn)評估 進(jìn)一步評估 運動實驗冠脈造影CMR ARVC HCM 心臟結(jié)節(jié)病 基因檢測 遺傳性心律失常 電生理檢查 未確診的反復(fù)心悸 2016年室性心律失常中國專家共識 NSVT診治流程圖 NSVT診治的專家建議和推薦 持續(xù)性單形性室速 連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群 頻率100 250bpm 持續(xù)時間大于30s心房激動波 竇性P波 房性P 波 F波或f波 與寬大畸形的室性QRS波群無關(guān) 室房分離 偶爾心房激動波可下傳心室 產(chǎn)生心室奪獲或室性融會波 SMVT的預(yù)后評估與危險分層 SMVT大多見于結(jié)構(gòu)性心臟病 也可見于心臟結(jié)構(gòu)正常者 特發(fā)性室速 特發(fā)性室速通常預(yù)后良好 極快頻率者可為惡性 但較罕見SMVT常見于缺血性心臟病患者 其與心功能不全的死亡風(fēng)險增加有關(guān) 但對心功能正常者的死亡風(fēng)險有何影響仍未明確ICD電擊不論恰當(dāng)與否 都與患者死亡風(fēng)險增加及生活質(zhì)量下降有關(guān) SMVT治療 藥物治療 受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑 副作用小索他洛爾 氟卡尼 美西律 普羅帕酮 胺碘酮 副作用大和致心律失常作用導(dǎo)管消融RVOT VT 成功率高 風(fēng)險小 可首選非RVOT VT手術(shù)復(fù)雜 成功率低 受限術(shù)中VT誘發(fā)分支型VT和非流出道VT VT誘發(fā) VT折返環(huán)路標(biāo)測與消融均較困難 藥物治療 為ICD的輔助治療索他洛爾 可明顯降低ICD電擊率 阻滯劑 效果比索他洛爾差 但有報道效果相當(dāng)胺碘酮 可降低ICD二級預(yù)防的再治療率 但并不降低死亡率多非利特或美西律 胺碘酮等藥物聯(lián)合預(yù)防SMVT的經(jīng)驗尚不足SMVT的ICD治療結(jié)構(gòu)性心臟病SMVT ICD可改善合并心衰患者生存率SMVT合并心肌疤痕患者 ICD降低死亡率尚不明確 結(jié)構(gòu)性心臟病VT的導(dǎo)管消融陳舊性心梗 低EF及血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT患者 導(dǎo)管消融可降低VT發(fā)生率 EF 30 者獲益 缺血性心臟病 導(dǎo)管消融可降低VT復(fù)發(fā)率 遠(yuǎn)期死亡率及ICD電擊率非缺血性心臟病 消融靶點在心外膜 遠(yuǎn)期效果 無休止性VT 效果尤其在缺血性心臟病患者優(yōu)于AAD SMVT診治流程 SMVT專家建議和推薦 持續(xù)性多形性室速 室顫 多形性室速是指QRS波形態(tài)可以清楚識別但連續(xù)發(fā)生變化 提示心室激動順序不斷改變 頻率大于100次 分的室性心律失常 持續(xù)性多形性室速 PMVT VF 預(yù)后評估和危險分層 無結(jié)構(gòu)性心臟病患者發(fā)生在無結(jié)構(gòu)性心臟病的PMVT VF可能預(yù)示有遺傳性心律失常綜合征傾向 ECG Holter 運動ECG 藥物試驗 基因檢測結(jié)構(gòu)性心臟病患者ACS和陳舊性Q波MI是PMVT VF的主因 PMVT VF治療 抗心律失常藥物治療 阻滯劑 冠心病急性心肌缺血時應(yīng)用 冠脈血運重建最好 LQTS和CPVT奎尼丁 IVF BrS SQTS和ERS維拉帕米與 阻滯劑聯(lián)合治療CPVT 但療效有限氟卡尼與 阻滯劑聯(lián)合治療可能有助于預(yù)防CPVT和LQT3患者PMVT VF的復(fù)發(fā) 導(dǎo)管消融治療由一種或幾種形態(tài)PVC觸發(fā)PMVT VF 可行治療導(dǎo)管消融由同一形態(tài)PVC觸發(fā)的PMVT VF 消融靶點多在左 右心室浦氏纖維 無結(jié)構(gòu)性心臟病和心肌梗死患者 Brugada綜合癥 右室流出道心外膜即使消融PMVT VF成功 ICD治療仍然需要ICD作為不可逆性PMVT VF患者的主要治療措施 PMVT VF治療 持續(xù)性多形性室速 室顫診治流程 持續(xù)性多形性室速 室顫專家建議和推薦 關(guān)于室速的導(dǎo)管消融能否降低總死亡率的辯論參加專家 F Marchlinski US E Arbelo ES YH Kim KR CdeChillou FR 辯論結(jié)束時專家及聽眾一致認(rèn)為 導(dǎo)管消融室速可以降低總死亡率 室速消融可以降低總死亡率嗎 ZeppenfeldK 2016ESCCongress Rome 26 31 08 2016 VANISH研究 來自22個中心259例因缺血性心肌病安裝ICD 盡管接受抗心律失常藥物治療但仍有室性心動過速發(fā)作的患者被入選該試驗 并被隨機(jī)分配到抗心律失常藥物強(qiáng)化治療組 AAD組127例 及導(dǎo)管消融組 CA組132例 平均隨訪27 9個月 主要復(fù)合終點為隨機(jī)分組后任意時間發(fā)生的死亡 ICD電擊 30天的治療期后 和室性心動過速風(fēng)暴 24小時內(nèi) 3次的室性心動過速發(fā)作 NEnglJMed 2016 375 2 111 21 對于室性心動過速患者 與抗心律失常藥物強(qiáng)化治療相比 導(dǎo)管消融治療能夠顯著減少患者的死亡 室性心動過速風(fēng)暴和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 ICD 電擊復(fù)合終點 Post ApprovalTHERMOCOOLVTTrial JAmCollCardiol 2016 67 6 674 83 一項多中心 前瞻性 非隨機(jī)化 單組研究美國18個醫(yī)學(xué)中心 共納入249例心梗后持續(xù)單形性室速患者評估THERMOCOOL導(dǎo)管射頻消融的長期安全性及有效性 139例心梗后室速患者 射頻消融后隨訪6月 82 患者室速發(fā)作頻率下降 75 射頻消融治療前后對比 消融后住院率 ICD電擊 持續(xù)性室速事件均明顯減少 室速射頻消融技術(shù)不斷進(jìn)步 室速治療策略的演變 ICD AAD Ablation ZeppenfeldK ModerntreatmentofVAS Stateoftheart 2016ESCRome 室速治療策略的演變